Введение

Венозный тромбоз считают важной социальной и экономической проблемой. Распространенность венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) находится в пределах от 1,07 до 1,83 случая на 1000 человек в общей популяции [1]. Основным методом лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей служит антикоагулянтная терапия. При ее адекватном применении симптоматика посттромботической болезни (ПТБ) возникает у 20—50% пациентов в течение 2 лет после эпизода тромбоза, а в 5—10% случаев развиваются тяжелые формы заболевания [2]. Симптомы ПТБ (боль, тяжесть, отек и судороги в нижних конечностях, усиливающиеся в вертикальном положении или ходьбе) существенно снижают качество жизни пациентов. При тяжелом течении ПТБ развиваются устойчивые к терапии трофические венозные язвы, имеющие рецидивирующий характер. Все вышеперечисленное приводит к снижению и утрате трудоспособности, что в совокупности со стоимостью лечения таких больных приводит к значительным экономическим затратам системы здравоохранения [3].

В настоящей статье представлена история различных подходов к лечению больных с ТГВ нижних конечностей, рассмотрены показания и обоснование применения разных эндоваскулярных методов лечения ТГВ.

История изучения венозного тромбоза

История изучения ТГВ берет свое начало со времен Средневековья. В манускрипте Гийома де Сен-Патю «Житие и чудеса Святого Людовика» сообщается о том, как в 1271 г. некий нормандский сапожник по имени Рауль страдал от отека и боли в правой голени, которые впоследствии распространились на бедро. Сапожник безуспешно пытался вылечить недуг, и болезнь прогрессировала вплоть до образования на ноге язв. После нескольких дней молитвы на могиле короля Людовика Рауль приложил пыль из-под могильного камня к образовавшейся на ноге язве, и произошло чудесное исцеление. Возможно, это был первый задокументированный случай излечения последствий ТГВ [4].

Первое подробное описание клинической картины ТГВ было сделано в Англии в 1676 г. Ричардом Уайсманом, личным хирургом короля Карла II [5]. Он писал о жене фармацевта, у которой после тяжелых родов развились отек и боль в правой ноге, распространяющиеся от колена до бедра без явлений воспаления и изменения цвета кожи. Уайсман сообщил, что ему удалось излечить пациентку, применяя мази и компрессы. Тогда попытки объяснить этиологию ТГВ основывались на «гуморальной» теории тромбоза. Считали, что ТГВ возникал только на фоне беременности из-за скопления «плохих жидкостей» (от англ. «evil humors»). Это было основным, если не единственным, объяснением вплоть до XVIII века [6]. Живший в XVI веке французский хирург Амбруаз Паре писал, что «отек ног во время беременности происходит из-за задержки и скопления менструальной крови». Также полагали, что послеродовый ТГВ провоцируется задержкой неиспользованного грудного молока в ногах. Отсюда возникло распространенное ранее обозначение ТГВ — «молочная нога» (от англ. «milk leg»). В этой связи в конце 1700-х годов грудное вскармливание рекомендовалось как средство профилактики ТГВ. Однако самым популярным методом лечения ТГВ было кровопускание, которое активно использовали вплоть до XIX века [7]. Начиная с XVII века «гуморальная» теория постепенно отходила на второй план, и в 1793 г. Джон Хантер выдвинул гипотезу, согласно которой венозный тромбоз возникает из-за закупорки вены сгустками крови [6]. В 1784 г. он впервые выполнил перевязку вены над тромбом для предотвращения его распространения в проксимальном направлении [8]. После 1856 г. Рудольф Вирхов описал взаимосвязь между ТГВ и тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [9]. Ввиду отсутствия другого эффективного способа предотвращения ТЭЛА перевязка вен стала широко распространенной методикой в конце XIX века [6]. Нельзя не отметить, что Элтон Окснер и Майкл Дебейки выступали за перевязку нижней полой вены (НПВ) для предотвращения ТЭЛА еще в 1932 г. [10]. Подобное вмешательство защищало от повторных эпизодов ТЭЛА, но вело к высокой летальности за счет резкого снижения сердечного выброса, а в отдаленном периоде развивалась тяжелая ПТБ. Для того чтобы избежать подобных осложнений, Адамс, Де Вис и Майлз разработали специализированные клипы для пликации НПВ [11]. Но окончательную концепцию хирургической профилактики ТЭЛА утвердил Хоманс. В 1934 г. он выполнил проксимальную перевязку бедренной вены [12]. В то время считали, что перевязка поверхностной и общей бедренной, подвздошной и нижней полой вены вносит огромный вклад в снижение частоты возникновения инфарктов легкого [13].

Антикоагулянтная терапия

Открытие первых антикоагулянтов постепенно изменило концепцию лечения и профилактики ВТЭО. Начало изучения антикоагулянтных свойств веществ, полученных из ткани печени животных, связано с именем французского ученого Дойона и его коллег Мореля и Поликара [14]. Нефракционированный гепарин (НФГ) был открыт в 1916 г. Джеем МакЛином. Однако применить его в клинической практике удалось только в 1935 г., после того как Чарльз и Скотт смогли выделить НФГ в чистой кристаллической форме [15]. Отсутствие в те времена эффективных методов лечения и профилактики ТГВ способствовали широкому и быстрому распространению гепарина. Изначально его применение было направлено на хирургических пациентов [6]. Эффективность гепарина не вызывала сомнений: смертность от ТЭЛА среди стационарных пациентов с симптоматическим ТГВ снизилась с 18 до 0,4% [16]. Изначально лечение гепарином продолжалось не более 7—10 сут. Появление антагониста витамина К (АВК) в 1941 г. позволило антикоагулянтную терапию сделать более продолжительной [17]. Результаты лечения ТГВ (1945—1948 гг., Швеция) показали преимущество последовательной схемы применения антикоагулянтов [13]. Назначение гепарина с последующим переходом на АВК было общепризнанной тактикой вплоть до начала 1980-х, когда в практику стали входить низкомолекулярные гепарины (НМГ). Широкое распространение в 1970-х годах венографии позволило формулировать диагноз не только по клинической картине, но и на основании объективных данных, расширив пул пациентов, которым назначалось лечение антикоагулянтами. Это позволило лечить часть больных амбулаторно [18].

В 80—90-е гг. прошлого века НМГ быстро распространились благодаря своему главному преимуществу — отсутствию необходимости лабораторного контроля. В 1996 г. Левайн сравнил результаты лечения НМГ, который использовали амбулаторно, и НФГ, который назначали в стационаре для лечения проксимального ТГВ. Разницы в эффективности выявлено не было [19]. В этот же период стали активно отказываться от постельного режима для больных с ТГВ в пользу ранней активизации. Также чаще стали применять компрессионный трикотаж как средство, снижающее болевой синдром и отек без повышения риска ТЭЛА [20].

Эндоваскулярные методы лечения венозного тромбоза

История развития эндоваскулярных методов лечения венозного тромбоза

Эндоваскулярные методы лечения ТГВ и профилактики ТЭЛА стали активно развиваться с 80-х годов ХХ века, когда Гринфилдом был разработан внутривенозный фильтр, установка которого не требовала выполнения венотомии [21]. Благодаря этому показания к хирургической профилактике ТЭЛА в виде установки венозного фильтра стали расширяться. В СССР расцвет эндоваскулярной хирургии вен связан с академиком РАН В.С. Савельевым. В ноябре 1976 г. на базе клиники академика В.С. Савельева было выполнено первое эндоваскулярное вмешательство для предупреждения ТЭЛА. В НПВ установили кава-фильтр Mobbin-Udin доступом через внутреннюю яремную вену [22].

Хирургические методы профилактики отдаленных последствий ТГВ, направленные на раннее удаление тромботических масс, стали предметом исследования еще в начале ХХ века. Первая тромбэктомия без перевязки тромбированного венозного сегмента была проведена Левеном в 1938 г. [23]. В 1954 г. Говард Махорнер описал 6 случаев выполнения тромбэктомии с последующим ушиванием вены и местной гепаринизацией. Г. Махорнер утверждал, что подобный метод лечения ТГВ позволяет сохранить функцию вен путем сохранения венозных клапанов и восстановления просвета вены [24]. Оптимистичные результаты Махорнера позже получили поддержку в работе Халлера и Абрамса в 1963 г. Авторы представили результаты лечения 34 пациентов с подвздошно-бедренным венозным тромбозом, перенесших тромбоэкстракцию. Из 13 пациентов, которым впоследствии выполняли венографию, у 11 была выявлена хорошая проходимость глубокой венозной системы [25]. Позднее авторы представили уже не столь положительные результаты 5-летнего наблюдения за 17 пациентами, 16 из которых предъявляли жалобы на отек пораженной конечности, по поводу чего им приходилось носить компрессионный трикотаж, а у одного пациента развилась венозная язва [26, 27].

Исследование методов дезобструкции глубоких вен в России получили развитие в клинике академика В.С. Савельева. В 1991 г. Е.Е. Пономарь, ученик В.С. Савельева, сконструировал и апробировал в эксперименте тромбоэкстрактор для удаления флотирующих тромбов из НПВ. В 1994 г. впервые в медицинской практике Е.Г. Яблоков выполнил эндоваскулярную тромбоэкстракцию из НПВ, применив это устройство. Результаты дальнейших исследований показали, что тромбоэкстракция одновременно решала несколько задач: устраняла угрозу ТЭЛА, восстанавливала проходимость нижней полой и подвздошных вен и исключала необходимость имплантации постоянного венозного фильтра [22].

Катетерный тромболизис

Катетерный тромболизис — метод, подразумевающий медленное введение тромболитика непосредственно в тромботические массы с помощью инфузионного перфорированного катетера, установленного в тромбированную вену. Одной из первых работ, в которой для лечения ТГВ применяли тромболизис, было исследование V. Kakkar и соавт. (1969) [28]. В этом исследовании сравнивали результаты лечения стрептокиназой и НФГ. Применение стрептокиназы способствовало полному лизису тромба. В отдаленном периоде (через 12 мес) функция венозных клапанов была сохранена только у пациентов, которым лизис провели в первые 36 ч заболевания и у которых удавалось достичь полного лизиса тромботических масс [29]. Другие исследователи также выявляли зависимость эффективности тромболизиса от давности тромбоза. Так, в работе V. Marder и соавт. (1977) [30] была отмечена высокая эффективность тромболизиса у пациентов со сроками тромбоза до 7 сут. Авторы утверждали, что при илиофеморальном тромбозе полного лизиса тромботических масс возможно достичь в 61% случаев [31]. Отдаленные результаты лечения были многообещающими, проходимость вен была намного лучше после тромболитической терапии. Для оценки результатов в основном использовали флебографию [32]. Тяжесть ПТБ оценивали по отдельным симптомам (например, окружность голени), при этом разницы в результатах лечения после тромболизиса или только антикоагулянтной терапии НФГ при оценке таких симптомов не выявили [33]. В работе J. Schweizer и соавт. (2000) [34] системный тромболизис показал значительно лучшие результаты в отношении реканализации тромбированного венозного сегмента, чем регионарный тромболизис. Также было показано, что системный тромболизис снижает тяжесть ПТБ, но повышает вероятность развития осложнений. После внедрения катетерного тромболизиса системная тромболитическая терапия при ТГВ была признана нецелесообразной. Катетерный тромболизис оказался более эффективным, чем системный, в отношении сохранения функции клапанов, согласно исследованию M. Laiho и соавт. (2004) [35]. Адекватная работа венозных клапанов была сохранена у большего числа пациентов в группе катетерного тромболизиса по сравнению с системным — 44 и 13% соответственно.

Помимо классических устройств, для тромболизиса разработаны устройства с возможностью ультразвукового излучения. Они создают акустическое поле, способствуя лучшей доставке тромболитического препарата в тромботические массы, разрушению фибрина и обнажению участков для взаимодействия с плазмином. Примером такого устройства является EKOS Endovascular System, который использовали в рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) CAVA [36].

Катетерный тромболизис при ТГВ нижних конечностей выполняют следующим образом. Установку катетера обычно осуществляют через подколенную вену пораженной конечности под ультразвуковым контролем. Вену пунктируют иглой калибром 21G, по ней вводят проводник, по нему — интродьюсер. Затем устанавливают перфорированный катетер в толщу тромботических масс. Иногда перед установкой инфузионного катетера болюсно вводят тромболитический препарат через 5F-катетер для облегчения фрагментации тромба и улучшения тромболитического эффекта. В большинстве случаев при проксимальном тромбозе протяженности отверстий катетера не хватает для полного перекрытия длины тромбированного сегмента. Поэтому допустимо создание отверстий с интервалом 1—2 см в интродьюсере с помощью иглы 25G с последующим введением тромболитика непосредственно в интродьюсер. Самым распространенным тромболитическим препаратом является альтеплаза. Этот препарат применяют в режиме 0,5—1,0 мг/ч. Через 12—24 ч после начала введения проводят венографию и решают вопрос о продолжении или прекращении тромболизиса. В случае неполного лизиса возможна коррекция положения катетера [37].

Эндоваскулярная тромбоэкстракция при венозном тромбозе

Эндоваскулярная тромбоэкстракция подразумевает использование различных принципов работы инструментов для удаления тромботических масс из венозного русла. При этом возможно сочетание катетерного тромболизиса и механической эндоваскулярной тромбоэкстракции для повышения эффективности дезобструкции.

Современный этап развития эндоваскулярных методов лечения ТГВ тесно связан с гипотезой «свободной вены». Гипотеза «свободной вены» предполагает удаление тромботических масс из венозного русла с помощью методов прямого воздействия. На сегодняшний день эта гипотеза была проверена в двух крупных РКИ: CaVenT и ATTRACT [38].

Исследование CaVenT, которое проходило с 2006 г., дало обнадеживающие результаты. При наблюдении за пациентами в течение 5 лет было выявлено, что риск развития симптомов ПТБ снижался на 14% у пациентов, перенесших катетерный тромболизис при ТГВ. Для этого исследования отбирали пациентов только с уровнем ТГВ выше проксимальной части бедренной вены или наружной подвздошной вены [39]. Последние данные, полученные в исследованиях CAVA 2020 и ATTRACT, развеяли энтузиазм, который возник после публикации результатов CaVenT. Оказалось, что дезобструкция венозного русла при ТГВ не влияет на частоту развития симптоматики ПТБ при наблюдении за пациентами в течение 12 мес [40]. В исследовании ATTRACT клиническая картина ПТБ развивалась с одинаковой частотой в группе эндоваскулярной тромбоэкстракции и группе контроля (>5 баллов по шкале Villalta score в 46,7 и 48,2% случаев соответственно). Однако тяжелые формы ПТБ (>10 баллов по шкале Villalta score) в отдаленном периоде развивались реже в группе пациентов, перенесших эндоваскулярную тромбоэкстракцию, чем у пациентов в группе контроля (18 и 28% соответственно). При этом было отмечено, что эффективность эндоваскулярной тромбоэкстракции относительно тяжести ПТБ была заметно выше у пациентов с тромбозом илиофеморального сегмента. Разницы в тяжести ПТБ в группе пациентов с бедренно-подколенным ТГВ при применении эндоваскулярной тромбоэкстракции выявлено не было [41]. При анализе различных групп больных, участвовавших в ATTRACT, было выявлено, что максимальные результаты от эндоваскулярного лечения достигались у следующих категорий: пациенты моложе 65 лет и пациенты с выраженной клинической картиной ТГВ (>15 баллов по шкале Villalta score). При этом в группе пациентов старше 65 лет наблюдали более частое развитие тяжелых форм ПТБ вне зависимости от способа лечения. Это объясняется тем, что пожилой возраст сам по себе является фактором риска развития тяжелых форм ПТБ [42]. Позже метаанализ Cochrane (2021) [43], в который вошли многие из упомянутых исследований, также подтвердил, что при применении тромболизиса и других методов дезобструкции частота возникновения симптомов ПТБ была незначительно меньше, чем при лечении только антикоагулянтами (50 и 53% соответственно). Разница в результатах исследований CaVenT и ATTRACT возможна из-за разнородности в дизайне исследований и выборке больных. Важно заметить, в что исследованиях CaVenT и ATTRACT были получены схожие результаты относительно качества жизни больных. Несмотря на то что тяжесть симптоматики значительно снижается после дезобструкции венозного русла, это не оказывает влияния на качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

Эндоваскулярную механическую тромбоэкстракцию при ТГВ нижних конечностей проводят с помощью инструментов с разным механизмом действия, которыми захватывают, аспирируют или механически удаляют тромботические массы. Применение эндоваскулярной дезобструкции требует определенных условий, которые являются общими для всех видов устройств: до проведения процедуры проводят «гепаринизацию» пациентов с применением НМГ за 24 ч до вмешательства. Во время дезобструкции вводят 5000 ЕД гепарина, после процедуры НФГ вводят внутривенно в течение первых 24 ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени с последующим переводом на подкожные инъекции НМГ в лечебной дозировке [44].

Инструменты для эндоваскулярной тромбоэкстракции из венозного русла

Тромбоэкстрактор «ТРЭКС» представляет собой конусообразную синтетическую ловушку-мешок, размещенную на нитиноловой петле, закрепленной на опорном катетере. С его помощью возможно удаление флотирующей верхушки тромба путем захватывания его в ловушку-мешок. Также возможно его использование в качестве защиты от ТЭЛА во время тромбоэкстрации из венозного русла посредством раскрытия ловушки на весь просвет НПВ [45].

The Indigo System Penumbra относится к приборам с «умной» аспирацией, в которой используется автоматический клапан для оптимизации удаления тромба и минимизации кровопотери. Принцип основан на том, что система регулирует силу аспирации, захватывая только тромботические массы, а неизмененная кровь в аспиратор не попадает. Исследования этого прибора при илиофеморальном тромбозе показали, что с его помощью возможно безопасно и с незначительной кровопотерей удалить более 70% тромботических масс за одну сессию [46]. Инструмент представлен в разных размерах от 3F до 8F (CAT3, CAT5, CAT6, CAT8), длина катетера может достигать 150 см. Катетеры CAT6 и CAT8 подходят по размеру при ТГВ подвздошных, бедренных и подколенных сегментов [47].

AngioVac Cannula and Circuit device используют при тромбозе нижней и верхней полых вен, правого предсердия с высоким риском жизнеугрожающей ТЭЛА. Аспирирующая канюля имеет достаточно большой диаметр — 22F, а расход аспиратора достигает 5 л/мин. Из-за высокой мощности аспиратора у аппарата имеется контур для реинфузии крови, поэтому требуется два сосудистых доступа: один для аспиратора, другой для реинфузии (18F). Аспирирующая канюля оснащена раздуваемым баллоном для аспирации тромботических масс в сосудах большого калибра [47].

CLEANER Rotational Thrombectomy System изначально разрабатывали как устройство для тромбоэкстракции из тромбированных артериовенозных фистул, однако прибор нашел применение и в лечении ТГВ. Принцип действия инструмента основан на фрагментировании тромботических масс за счет вращения спиралевидного гибкого проводника внутри сосуда. Сами части фрагментированного тромба аспирируются катетером. Перед фрагментацией тромба возможно введение тромболитического препарата для улучшения эффекта тромбоэкстрации [48].

Inari FlowTriever Device — устройство, которое изначально позиционировали как средство для тромбоэкстракции из легочных артерий и их ветвей при ТЭЛА. Аппарат состоит из аспирационного катетера 20F с проводником диаметром 0,89 мм и системой саморасширяющихся нитиноловых дисков, с помощью которых происходит механическое удаление тромботических масс из просвета сосуда во время аспирации. Размер нитиноловых дисков варьирует в зависимости от диаметра сосуда [49].

JETi Hydrodynamic Thrombectomy System — инструмент, представленный аспиратором 6F и 8F со встроенной внутри наконечника системой подачи физиологического раствора для фрагментации тромба. По данным исследований, успешной дезобструкции за одну сессию получается добиться у 89% пациентов с илиокавальным или илиофеморальным тромбозом [50].

Механизм работы системы Aspirex Mechanical Aspiration Thrombectomy System основан на вращении спирали внутри катетера, что создает отрицательное давление внутри головки катетера и одновременно фрагментирует тромб. К настоящему моменту его эффективность при лечении ТГВ подтверждена результатами ретроспективного исследования: проходимое венозного русла наблюдали у 95% пациентов через 1 мес, у 94% через 6 мес и у 87% через 12 мес [51].

Устройство AngioJet Peripheral Thrombectomy System объединяет в себе катетер для тромбоэкстракции и одновременно является инструментом для доставки тромболитического препарата. Этот прибор наиболее изучен при ТГВ, благодаря тому что являлся основным инструментом в РКИ ATTRACT. Принцип работы системы основан на эффекте Бернулли: в области с наибольшей скоростью и наименьшим давлением создается вакуум. Струя физиологического раствора, распространяющаяся внутри специального катетера со скоростью, вдвое меньшей скорости звука, в направлении, противоположном кончику катетера, создает зону низкого давления. Через специальные отверстия на кончике катетера тромботические массы из области высокого давления (просвет сосуда) затягиваются в зону низкого давления (внутрь катетера), фрагментируются струями физиологического раствора внутри катетера и направляются в собирающий пакет. Этот метод дезобструкции также называется реолитической тромбоэкстракцией [52].

Показания и отбор пациентов для выполнения эндоваскулярной дезобструкции венозного русла при тромбозе глубоких вен нижних конечностей

Большинство пациентов, страдающих ТГВ нижних конечностей, не нуждаются в катетерном тромболизисе или эндоваскулярном удалении тромботических масс. Вместе с тем в ряде случаев эндоваскулярная дезобструкция имеет значительный положительный эффект [53]. При отборе пациентов для проведения дезобструкции следует в первую очередь ориентироваться на соотношения риск/польза. Оценивают клиническую картину, прежде всего отек и боль. Немаловажно вовремя выявить признаки синей флегмазии (phlegmasia cerulea dolens). Несмотря на то что синяя флегмазия и является редким осложнением массивного ТГВ, она часто приводит к потере конечности и считается жизнеугрожающим состоянием. Синяя флегмазия с признаками ишемии является прямым показанием к проведению катетерного тромболизиса [54].

Как было сказано выше, исследование ATTRACT позволило точнее определить когорту пациентов, которым дезобструкция может принести максимальную пользу. В первую очередь это больные с тромбозом илиофеморального сегмента. Эндоваскулярная тромбоэкстракция у пациентов с уровнем тромбоза в бедренно-подколенном сегменте не показала преимуществ в отдаленном периоде. Известно, что возраст служит фактором риска развития тяжелой ПТБ [55]. Анализ данных различных групп больных в РКИ ATTRACT показал, что у пациентов в возрасте 65—75 лет тяжелые формы ПТБ развивались с одинаковой частотой, вне зависимости от того, были ли проведены эндоваскулярная тромбоэкстракция или тромболизис. Максимального терапевтического эффекта от дезобструкции достигали у пациентов с провоцированным ТГВ и у больных с выраженной клинической картиной ТГВ (>15 баллов по шкале Villalta score) [53, 56].

Различают абсолютные и относительные противопоказания к проведению тромболитической терапии при ТГВ.

Абсолютными противопоказаниями служат: внутреннее кровотечение или ДВС-синдром; анамнез цереброваскулярных нарушений, включая транзиторные ишемические атаки, нейрохирургические вмешательства (интракраниальные, спинальные) или травму головы в течение последних 3 мес; внутричерепные опухоли, аневризмы и/или сосудистые мальформации; противопоказания к антикоагулянтной терапии.

К относительным противопоказаниям относят: сердечно-легочную реанимацию; большие операции, родоразрешение, тяжелую травму, биопсию органа, офтальмологические операции в течение последних 10 дней; неконтролируемую артериальную гипертензию (систолическое давление выше 180 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление выше 110 мм рт.ст.); большое желудочно-кишечное кровотечение в течение последних 3 мес; аллергию на контрастный агент, антикоагулянт или тромболитический препарат; тяжелую тромбоцитопению; право-левый сердечный шунт или тромб левых отделов сердца; подозрение на инфицированный венозный тромб средней тяжести или тяжелую почечную недостаточность; беременность или лактацию; тяжелые нарушения функции печени; бактериальный эндокардит; диабетическую ретинопатию; геморрагический диатез [57—60].

Выбор оптимальных сроков вмешательства

В большинстве РКИ (в т.ч. CAVA и ATTRACT) критериями включения, помимо прочих, служили сроки ТГВ менее 21 сут [43]. В связи с этим большинство клинических рекомендаций предлагают проводить вмешательства в сроки менее 3 нед от момента развития ТГВ. Если рассматривать этот вопрос с точки зрения патофизиологии ТГВ, то можно заметить, что многие авторы исследований указывают на значимые структурные изменения в структуре венозного тромба по прошествии 7 сут после его возникновения [61]. Через 1 нед тромб содержит около 20% коллагена, а через 3 нед его может содержаться до 80% [62]. Спустя 7 сут меняется и клеточный состав тромба: преобладающие в первые 3 сут нейтрофилы практически полностью замещаются макрофагами [63]. В работе S.A. Hendley и соавт. [64], в которой образцы тромбов, извлеченные с помощью тромбоэкстракции изучали ex vivo, было выявлено, что тромбы возрастом более 1 нед состояли из значительно большего количества коллагена, чем тромбы, образовавшиеся менее 7 сут назад. Предполагают, что одним из механизмов резистентности тромба к тромболитическим препаратам является изменения внеклеточной структуры в пользу увеличения процента коллагена. Поэтому организованные тромбы сложнее поддаются механической тромбоэкстракции и тромболизису. В результате выполнения тромбоэкстракции в просвете организованного тромба «высверливают туннель», а тромботические массы, адгезированные к стенкам вены, не удаляют [65]. Все вышеперечисленное может служить патофизиологическим обоснованием более раннего эндоваскулярного вмешательства при ТГВ.

Заключая вышесказанное, следует выделить критерии, по которым рекомендуют осуществлять отбор пациентов для эндоваскулярной дезобструкции при ТГВ нижних конечностей:

— уровень тромбоза — илиофеморальный сегмент;

— возраст пациента моложе 65 лет;

— выраженная клиническая картина (>15 баллов по шкале Villalta score);

— отсутствие противопоказаний к тромболитической терапии (если таковая планируется);

— сроки тромбоза не более 21 сут.

Заключение

Обоснованием для дезобструкции венозного русла при ТГВ служит предотвращение отдаленных осложнений, связанных с нарушением нормальной работы глубоких вен (ПТБ и образование венозных язв). Целесообразно проводить дезобструкцию венозного русла у пациентов, отобранных по определенным критериям. Остаются нерешенными многие вопросы, в том числе оптимальные сроки проведения вмешательств; возможность использования этой методики у онкологических больных; целесообразность оснащения оборудованием для эндоваскулярной тромбоэкстракции из венозного русла клинических центров.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.С. Куперин

Сбор и обработка материала — А.С. Куперин, А.С. Хачатрян, Ан Е.С.

Написание текста — А.С. Куперин, А.С. Хачатрян

Редактирование — Е.И. Селиверстов, И.С. Лебедев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.