Введение

Хроническая венозная обструкция обусловлена окклюзией или стенозом глубоких вен [1]. Наиболее частой ее причиной служат посттромботическая болезнь (ПТБ) с поражением подвздошных вен либо компрессионные стенозы подвздошных и почечных вен (синдром Мея— Тернера (СМТ), аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены). В индустриально развитых странах затраты на лечение тяжелых форм хронических заболеваний вен (ХЗВ) составляют 1% бюджета здравоохранения, колеблясь от 1 до 2,5 млрд долл. в год [2]. Эндоваскулярное стентирование (ЭС) служит эффективным способом восстановления проходимости подвздошных вен при их тромботических и нетромботических обструкциях, купирования либо уменьшения клинических проявлений заболеваний вен таза и нижних конечностей [3—5]. ЭС стали активно использовать в лечении ПТБ и СМТ в середине 90-х годов прошлого столетия [6, 7]. Для выполнения процедуры разработаны различные стентирующие устройства, эффективность и безопасность применения которых разнятся, что зависит от характера поражения подвздошных вен и конструктивных особенностей стента [8, 9].

Цель работы — оценка возможностей ЭС в лечении хронических обструкций подвздошных вен и его преимуществ в сравнении со стандартным консервативным лечением, основанная на анализе данных литературы и собственных клинических наблюдений.

Материал и методы

Был проведен анализ литературных источников за 1993—2021 гг. из баз данных MEDLINE и Google Scholar, посвященных вопросам диагностики и лечения хронических тромботических (ПТБ, посттромботический синдром) и нетромботических (СМТ, компрессионный стеноз левой общей подвздошной вены (ОПВ)) обструкций подвздошных вен. Поиск осуществляли с использованием следующих ключевых слов (на английском языке): посттромботический синдром, тромботическая обструкция, хроническая венозная обструкция, синдром Мея—Тернера, компрессионый стеноз левой ОПВ, синдром тазового венозного полнокровия (СТВП), тазовые венозные заболевания, стентирование подвздошных вен, размещение стента в подвздошных венах, экономическая рентабельность, стоимость лечения венозных обструкций.

Результаты

Каким должен быть венозный стент?

Венозное стентирование «перекочевало» во флебологическую практику из эндоваскулярной хирургии артерий, в связи с чем первоначально для восстановления проходимости вен использовали те же стенты, что и в лечении атеросклеротических стенозов и окклюзий артерий [10]. Чаще всего это были плетеные нитиноловые стенты с открытой ячейкой Wallstent (Boston Scientific, США). Следует отметить, что, несмотря на некоторые недостатки стентов Wallstent, до настоящего времени 70% венозных стентирований проводят с помощью этого устройства [8, 10]. Тем не менее особенности строения и функции вен, патофизиологические механизмы развития венозных заболеваний обусловили разработку специальных венозных стентов [11]. «Идеальный» венозный стент должен сочетать высокую радиальную силу с гибкостью. Гибкость позволяет стенту принимать форму вены и перемещаться при изменении геометрии таза без перекручивания или значительного уменьшения площади поперечного сечения. Крайне важна прочность стента в точках напряжения (анатомические изгибы, пересечение с артериями). Она характеризуется радиальной силой, устойчивостью к сдавливанию (насколько стент может противостоять нагрузке) и кольцевой прочностью, т.е. насколько стент может противостоять нагрузке по его радиусу [12—15]. Диаметр стента должен быть больше реканализуемого сосуда на 1—2 мм, для подвздошных вен рекомендуют стенты диаметром не менее 16 мм и длиной 90 мм [5]. Правильный подбор размера стента служит своего рода залогом успешного венозного стентирования. Данные ряда систематических обзоров указывают, что в подавляющем большинстве наблюдений происходит миграция коротких стентов (<60 мм) диаметром менее 14 мм [8, 16, 17]. Другим требованием к венозному стенту служит возможность его точной установки (развертывания), в частности, при ЭС подвздошных вен — расположение устройства у конфлюенса. Увеличение гибкости и радиальной силы, к сожалению, не способствуют этому. Известен феномен дислокации в кранимальном либо каудальном направлениях стентов Wallstent Uni [11]. Важным параметром является рентгенопозитивность стента, поскольку это необходимо для визуального контроля его установки. Кроме того, материал стента должен быть устойчив к коррозии, иметь минимальные артефакты на магнитно-резонансных и компьютерных томограммах, что обеспечивает объективный контроль состояния стента [18].

Итогом технологических изысканий стало создание специальных венозных стентов Zilver Vena (Cook, Дания), Sinus Venous, Sinus Obliquus и Sinus XL Flex (Optimed, Германия), Vici (Veniti, США) и Venovo (Bard, США). Данные, аккумулированные в ряде крупных исследований, свидетельствуют о некоторых преимуществах специальных стентов в отношение их первичной и вторичной проходимости в течение 1—3 лет наблюдений [9, 19, 20]. Кроме того, возможность точного развертывания этих стентов в области конфлюенса подвздошных вен предопределяют отсутствие таких осложнений, как jaling-эффект (перекрытие стентом контралатеральной подвздошной вены) и tapering-эффект (конусовидное сужение стента на проксимальном и дистальном отрезках), и это служит очевидным преимуществом специальных венозных стентов по сравнению с традиционными устройствами.

Показания к венозному стентированию

Не следует рассматривать ЭС как панацею в лечении любого окклюзионно-стенотического поражения вен. В случае благоприятного течения ПТБ с хронической обструкцией подвздошных вен, отсутствия отека, болевого синдрома, трофических изменений либо бессимптомного течения СМТ, обнаружение незначимой компрессии левой ОПВ у пациента с СТВП, венозное стентирование нецелесообразно. Более того, при развитии осложнений, ЭС может усугубить клиническую ситуацию, привести к быстрому прогрессированию болезни либо необходимости открытого хирургического вмешательства при повреждении вены, миграции и тромбозе стента. Помимо этого, следует всесторонне оценить целесообразность выполнения ЭС у пациентов с протяженными окклюзиями глубоких вен, когда отсутствует адекватный приток крови из дистальных отделов нижней конечности. Слабый или отсутствующий кровоток дистальнее зоны стентирования, окклюзия глубокой вены бедра — очевидные причины тромбоза стента. Венозное стентирование абсолютно не показано пациентам с травматическими и ятрогенными повреждениями (перевязка, клипирование), аплазией и гипоплазией подвздошных вен, исключающие проведение сквозь окклюзированный участок вены проводника [21]. Необходимость выполнения ЭС магистральных вен возникает в случае формирования у пациента с хронической обструкцией подвздошных вен тяжелых форм хронической венозной недостаточности (ХВН) либо СТВП в сочетании с гемодинамически значимым компрессионным стенозом левой ОПВ [11, 13, 14, 22, 23]. В отношении СМТ хотелось бы отметить, что критичность компрессии левой ОПВ определяется не столько фактом сужения просвета вены больше или меньше 50%. Для суждения о значимости стеноза сосуда в ходе мультипланарной тазовой флебографии необходимо дополнительно выявить престенотическое расширение ОПВ, признаки коллатерализации кровотока по внутритазовым венозным сплетениям с перетоком контрастного препарата на противоположную сторону, контрастирование расширенной левой илиолюмбальной вены либо левой гонадной вены [23, 24]. Сужение левой ОПВ более чем на 50% не следует рассматривать как предиктор гемодинамической значимости обструкции и основное показание к стентированию у пациентов с СМТ [24, 25]. Лишь сочетание нескольких флебографических признаков, указанных выше, в сочетании с очевидной клинической симптоматикой являются показанием к стентированию при СМТ. Признаки нарушения венозного оттока по левой ОПВ можно обнаружить и при меньшем сужении сосуда, в равной мере они могут отсутствовать в случае стеноза ОПВ более 60—70%.

Посттромботическая болезнь

Одним из исходов острого тромбоза глубоких вен служит формирование хронических окклюзий подвздошных вен разной протяженности [12]. Среди пациентов, перенесших илиофеморальный флеботромбоз (ИФФТ), только у 20—30% происходит реканализация подвздошных вен, из них у 44% через 5 лет возникают отек и венозная хромота, у 15% — трофическая язва [26, 27]. Именно эти симптомы тяжелой ХВН служат показаниями к выполнению ЭС подвздошных вен при условии адекватного венозного притока, проходимости глубокой вены бедра [3, 21].

Результаты применения ЭС у пациентов с ПТБ следует признать вполне удовлетворительными. Первичная и вторичная проходимость стентов колеблется от 79 до 100% [3, 4, 28—32]. Применение ЭС у пациентов с ПТБ и хронической обструкцией подвздошных вен сопровождается уменьшением выраженности клинических проявлений заболевания (боль, отек, венозная язва) и повышением качества жизни у 70—92% больных [33—35]. Заживление венозной язвы в течение 3 мес после ЭС фиксируют у 58—100% пациентов. Вместе с тем частота рецидива трофической язвы после ЭС достигает 29% в зависимости от сроков наблюдения [8]. Повторное возникновение венозной язвы у пациентов, леченных консервативно, колеблется от 13 до 49% [2]. В исследовании F. Rossi и соавт. [34] убедительно продемонстрирована эффективность ЭС в восстановлении проходимости подвздошных вен и повышении качества жизни пациентов. Авторы сравнили результаты венозного стентирования и стандартного консервативного лечения, согласно которым после ЭС болевой синдром уменьшился с 8,0 до 2,5 балла, после терапии — с 8 до 7 баллов по визуальной аналоговой шкале, тяжесть клинического течения ПТБ по клинической шкале оценки тяжести венозных заболеваний VCSS (Venous Clinical Severity Score) уменьшилась с 18,5 до 11,0 и с 15,0 до 14,0 балла, показатели качества жизни по опроснику качества жизни SF-36 возросли с 53,9 до 85 и с 48,3 до 59,8 балла после стентирования и терапии, соответственно.

Университетская хирургическая клиника им. В.С. Савельева РНИМУ им. Н.И. Пирогова имеет успешный опыт применения ЭС у 16 пациентов с хроническими посттромботическими обструкциями подвздошных вен, положительные стороны ЭС в лечении данной патологии демонстрирует одно из клинических наблюдений.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 27 лет, находилась на лечении в клинике в феврале 2022 г. с диагнозом: ПТБ левой нижней конечности, ХЗВ C3 по CEAP, хроническая окклюзия левых подвздошных вен, реканализация левой общей бедренной вены. Диагноз верифицирован с помощью дуплексного ультразвукового сканирования (ДУС), мультспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и полипозиционной тазовой флебографии (ПТФГ) (рис. 1). Следует отметить, что 7 лет назад пациентка перенесла левосторонний ИФФТ. Пациентке неоднократно выполняли ДУС и МСКТ, проводили курсы венотонической терапии, физиотерапии, она постоянно использовала компрессионный трикотаж 2-го класса. Последние 3 года пациентка ежегодно 2—3 раза теряла трудоспособность в связи с заболеванием вен.

Рис. 1. Компьютерная томограмма пациентки М., 27 лет. Трехмерная реконструкция.

1 — нижняя полая вена; 2 — правая подвздошная артерия; 3 — изображение левых подвздошных вен отсутствует (указано стрелками).

Пациентке была выполнена баллонная ангиопластика, установка в левые НарПВ и ОПВ двух стентов Wallstent Uni размерами 16×90 и 16×60 мм (рис. 2). Первый стент (16×90 мм) выступал в нижнюю полую вену (НПВ) на 2 см, т.е. наблюдали перекрытие стентом контралатеральной ОПВ (jailing-эффект). Неоднократная баллонная постдилатация стентов позволила избежать формирования tapering-эффекта (конусообразного сужения проксимального и дистального концов стентов). В послеоперационном периоде пациентке проводили антикоагулянтную и дезагрегантную терапию. Пациентка выписана из стационара на 2-е сутки после ЭС в удовлетворительном состоянии, боли в левой нижней конечности и ее отек значительно уменьшились. В течение года после стентирования у пациентки не было эпизодов временной нетрудоспособности, связанной с заболеванием вен. По результатам ДУС подвздошных вен через 1, 6 и 12 мес стенты были полностью проходимы.

Рис. 2. Тазовые флебограммы пациентки М., 27 лет.

а — обструкция левых подвздошных вен, кровоток осуществляется по коллатералям (указано стрелками); б — проходимость левых подвздошных вен восстановлена: 1 — стенты в общей и наружной подвздошных венах; 2 — jailing-эффект (указано стрелками).

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует несколько важных качеств ЭС, помимо восстановления проходимости подвздошных вен. Во-первых, боль и отек у пациентки уменьшились в кратчайшие сроки, что подчеркивает высокую эффективность стентирования в отношении симптомов заболевания. Во-вторых, срок госпитализации составил 2 дня, что означает принципиальную возможность выполнения ЭС в стационарах одного дня. Это финансово-экономически выгодно для общественного здравоохранения. В-третьих, в течение года пациентка не теряла трудоспособность, что является весомым социально-экономическим аргументом в пользу ЭС.

Синдром Мея-Тернера

Стентирование служит безальтернативным методом коррекции компрессионного стеноза левой ОПВ [5, 8, 20, 22]. Следует отметить, что СМТ может проявлять себя двояко, признаками ХВН нижних конечностей либо СТВП, значительно реже — сочетаниями этих двух патологий [36]. В подавляющем количестве исследований, посвященных оценке ЭС в лечении СМТ, отмечены 100% технический (восстановление нормальной проходимости сосуда) и клинический (уменьшение выраженности симптомов заболевания) успех [8, 37—40]. Авторы сообщают о 96—100% проходимости обычных и специальных венозных стентов в течение 1—3 лет наблюдений. Клинический эффект применения ЭС сопровождался купированием болевого и отечного синдромов у 98—100% пациентов.

Комбинация СМТ и СТВП сопровождается сочетанием сужения левой ОПВ, расширением и клапанной недостаточностью левой гонадной, параметральных, маточных вен. Реальная клиническая практика и данные литературы свидетельствуют о необходимости первичного применения стентирования ОПВ без вмешательства на левой гонадной вене (ЛГВ). Соблюдение такой стратегии лечения сопровождается купированием проявлений СТВП у 20—85% пациентов [22, 41—43]. Эмболизация либо резекция ЛГВ необходима лишь при сохранении симптомов СТВП, ее следует выполнять не ранее чем через 3—6 мес после ЭС [22, 42]. За это время происходят значительные положительные изменения флебогемодинамики, сопровождающиеся улучшением венозного оттока из тазовых органов, сокращением диаметров тазовых вен, что, в свою очередь, приводит к уменьшению либо полному купированию явлений тазового венозного полнокровия. По мнению P. Neglen и соавт. [13] и S. Raju [5, 14], стентирование нетромботических обструкций подвздошных вен — эффективная и безопасная процедура с частотой осложнений не более 2%.

Вероятно, именно минимальные риски обусловливают в ряде случаев необоснованную имплантацию стента в подвздошные вены пациентам с компрессионным стенозом левой ОПВ. Зачастую результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии либо внутрисосудистого ультразвукового исследования свидетельствуют о наличии анатомического сужения левой ОПВ более чем на 50—70%. Этот параметр расценивают как основополагающее показание к стентированию при СМТ. Вместе с тем опыт работы нашей клиники [22, 23] и данные других исследователей [24, 25] свидетельствуют о том, что степень сужения левой ОПВ не всегда коррелирует с клиническими проявлениями и не может служить критерием для стентирования этого сосуда. В этой связи интервенционным хирургам следует обращать внимание на наличие комплекса ультразвуковых, томографических и флебографических признаков, указывающих на влияние компрессии левой ОПВ на венозный отток из тазовых органов, и (обязательно!) сопоставлять эти данные с клиническими проявлениями [35, 40]. Механистический подход, основанный лишь на факте обнаружения стеноза левой ОПВ, недопустим и вредит не только здоровью пациента, но и реноме врача, дискредитирует методику венозного стентирования. Несмотря на безопасность ЭС, следует помнить о наличии осложнений, таких как поломка и тромбоз стента, которые теоретически возможны и через 1 год, и через 5 лет.

Мы имеем опыт успешного применения ЭС у 42 пациенток с нетромботической обструкцией левой ОПВ. В качестве демонстрации обоснованного применения ЭС у пациентки с комбинацией СМТ и СТВП приводим следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка Э., 32 лет, находилась на лечении в Университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева с диагнозом: СМТ, тазовое венозное полнокровие, варикозное расширение вен вульвы, варикозная болезнь левой нижней конечности, ХЗВ C3 по CEAP. Диагноз верифицирован с помощью ДУС, МСКТ и ПТФ, при которых были выявлены расширение левой гонадной, параметральных и маточных вен до 8—10 мм с рефлюксом, сужение левой ОПВ до 88%, престенотическое расширение левой ОПВ, расширение и рефлюкс в левой внутренней подвздошной вене (ВПВ), контрастирование расширенной левой илиолюмбальной вены. Следует отметить, что хронические тазовые и посткоитальные боли появились у пациентки около 6 лет назад, неуклонно прогрессировали; пациентка принимала веноактивные препараты, использовала компрессионный трикотаж 2-го класса с переменным успехом. В связи с болевым синдромом, усиливающимся после физических и статических нагрузок, в течение 3 последних лет пациентка не работала.

Пациентке было выполнено стентирование левой ОПВ двумя стентами Wallstent Uni 18×90 и 18×60 мм. Восстановлена нормальная проходимость левой ОПВ (рис. 3). Несмотря на повторные баллонные постдилатации стентов (давление — 8 атм.), сохранилось конусовидное сужение проксимального отрезка стента (tapering-эффект). Уменьшение тазовых болей было отмечено в 1-е сутки после вмешательства. В послеоперационном периоде проводили антикоагулянтную терапию, пациентка была выписана из стационара через сутки после вмешательства. Через 3 мес пациентке была проведена венэктомия на левой нижней конечности и в промежности. При повторных осмотрах через 1 и 3 года после стентирования симптомы СТВП и варикозной болезни левой нижней конечности отсутствовали, по данным ДУС и МСКТ стенты были полностью проходимы, рефлюкса в тазовых венах не было. Пациентка возобновила трудовую деятельность по специальности, в течение 3 лет не теряла трудоспособность в связи с заболеванием вен таза и нижних конечностей.

Рис. 3. Тазовые флебограммы пациентки Э., 32 лет.

а — компрессионный стеноз левой ОПВ; б — коллатерализация кровотока; в — стент в левой ОПВ; г — левая ОПВ контрастируется четко и гомогенно. 1 — стеноз левой ОПВ; 2 — расширение левой ВПВ и рефлюкс в нее контрастного препарата; 3 — контрастирование расширенных внутритазовых вен-коллатералей; 4 — tapering-эффект; 5 — стент в левой ОПВ; 6 — сужение левой ОПВ устранено (указано стрелками).

В данном случае выполнение только ЭС левой ОПВ позволило купировать клинические проявления СТВП и ХВН уже через 1 месяц после вмешательства. Следует напомнить, что пациентка до проведения стентирования получала консервативное лечение в течение 6 лет и оно было малоэффективным. Кроме того, благодаря выполнению ЭС удалось избежать эмболизации ЛГВ, несмотря на наличие ее расширения и клапанной недостаточности. Устранение стеноза левой ОПВ способствовало исчезновению рефлюкса в тазовых венах. В этом наблюдении не удалось избежать формирования tapering-эффекта, который служит одном из негативных качеств стентов Wallstent. Вместе с тем длительное наблюдение за пациентом, результаты повторных ДУС указывают на отсутствие влияния этого феномена на венозный отток из таза и нижних конечностей. Помимо положительного клинического эффекта очевидна социально-экономическая значимость проведенного ЭС — нахождение в стационаре составило 1 день, полностью восстановлена трудоспособность пациентки.

Экономическая рентабельность венозного стентирования

На первый взгляд, использование венозного стентирования — дорогостоящая лечебная процедура, требующая специального ангиографического оборудования и инструментария. И в самом деле, с этим сложно спорить, стоимость венозного стента колеблется от 1000 до 2000 долл., в сосудистом стационаре должны быть аппаратура, специальные инструменты для его имплантации и специалисты, владеющие техникой выполнения вмешательства. Вместе с тем, если рассматривать долгосрочную перспективу и лечебный эффект ЭС, становятся очевидны экономические преимущества этого метода.

В исследовании E. Tangney и соавт. [44] установлено, что ЭС подвздошных вен у пациентов с ХЗВ 5-го класса по CEAP сопровождается уменьшением затрат на лечение каждого пациента на 1913 долл. в сравнении с компрессионной терапией и более значимо повышает качество жизни больного. C. Rognoni и соавт. [2] утверждают, что венозное стентирование по сравнению со стандартным консервативным лечением сопровождается снижением затрат на 631 евро на одного пациента в условиях стационара одного дня. В случае увеличения частоты применения ЭС у пациентов с ПТБ с 0,5 до 5% экономия бюджета системы здравоохранения составляет 5,1 млн евро в течение 5 лет, а рост использования ЭС с 0,5 до 10% позволит экономить 39 млн евро за тот же период. Кроме того, авторы утверждают, что с учетом более частого заживления венозной язвы после стентирования, чем на фоне терапии, низкой частоты рецидивов язв, расходы на лечение такого пациента составляют 3450 евро, а лечение пациента с незаживающей на фоне консервативного лечения язвой превышают 15 тыс. евро в год.

В представленных в настоящей работе наблюдениях пациенты длительное время получали консервативное лечение по поводу венозных обструкций, которое было неэффективно. Помимо финансовых затрат, понесенных пациентами, расходы принял на себя и бюджет общественной системы здравоохранения (оплата консультаций специалистов, ультразвуковых и томографических исследований). Одна из пациенток сообщила о регулярных периодах временной нетрудоспособности, оплачиваемых бюджетом, а вторая была вынуждена отказаться от трудовой деятельности из-за тазовых болей. После ЭС обе пациентки работали без потерь трудоспособности в связи с заболеванием вен, что свидетельствует о потенциальном социально-экономическом эффекте венозного стентирования.

Таким образом, данные литературы и реальная клиническая практика демонстрируют финансово-экономические перспективы от более широкого использования венозного стентирования в лечении пациентов с хроническими венозными обструкциями.

Заключение

Представленные в работе данные литературы и клинические наблюдения свидетельствуют о клинической и экономической целесообразности применения венозного стентирования у пациентов с хроническими обструкциями подвздошных вен. Наряду с высокой эффективностью и безопасностью метода, длительным (более 3—5 лет) сохранением проходимости венозных стентов, имеются данные, указывающие на социально-экономическую значимость этой лечебной методики. Быстрое восстановление социальной и трудовой активности пациентов после венозного стентирования, сокращение частоты и длительности периодов временной нетрудоспособности служат дополнительными аргументами для более широкого применения венозного стентирования в клинической практике. Выполнение стентирования строго по обоснованным показаниям, использование специальных и правильно подобранных венозных стентов служат залогом успешного выполнения вмешательства, позволяют минимизировать количество осложнений и обеспечить отличные отдаленные результаты лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г. Гаврилов

Сбор, анализ и интерпретация данных — С.Г. Гаврилов, И.С. Лебедев, А.В. Васильев, Н.Ю. Мишакина

Написание текста — С.Г. Гаврилов, И.С. Лебедев, А.В. Васильев, Н.Ю. Мишакина

Редактирование — С.Г. Гаврилов, И.С. Лебедев, А.В. Васильев, Н.Ю. Мишакина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.