Введение

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — одно из наиболее драматически протекающих острых сосудистых заболеваний, которое ввиду своего фульминантного начала и прогредиентного характера течения сопровождается крайне высокими показателями летальности [1]. Согласно данным литературы, частота развития ТЭЛА составляет 2—3 случая на 100 тыс. взрослого населения в год, увеличиваясь до 15—20 человек на 100 тыс. населения пожилого и старческого возраста [2]. В нашей стране ТЭЛА занимает третье место в структуре причин внезапной сердечной смерти [3]. Вместе с тем это значение имеет тенденцию к троекратному росту, если исходить из расчета количества неверифицируемых форм ТЭЛА, выступающих в качестве патоморфологических находок [1, 3]. Подобная тенденция отмечается в странах Западной Европы, где ежегодно в каждой из стран Евросоюза диагностируется от 65 до 100 тыс. случаев ТЭЛА [4]. Не лучше обстоит ситуация и в США [5].

Помимо крайне высокой заболеваемости проблема ТЭЛА определяется катастрофическими значениями летальности, которые во многом обусловлены отсутствием единого общепринятого протокола ведения пациентов. Так, в исследовании L. Beenen и соавт. наглядно показано, что в отсутствие своевременного лечения летальность при ТЭЛА составляет 40—70%, снижаясь до 10% в группе больных с активным подходом [6]. В свою очередь, результаты работы N. Kucher и соавт. продемонстрировали, что показатель 90-дневной летальности при массивной ТЭЛА составляет более 50%, что, безусловно, понижает оптимизм от непосредственных результатов лечения [7].

В настоящее время существует много методов лечения ТЭЛА. Оптимистичные результаты тромболитической терапии (ТЛТ) в свете широкой доступности первичных сосудистых центров позволили отнести последнюю к «золотому стандарту» реперфузии малого круга кровообращения в группе пациентов высокого и промежуточно-высокого риска внезапной сердечной смерти [1]. Это особенно заметно на фоне крайне неудовлетворительных результатов хирургического лечения, летальность при котором составляет 30—70% [8]. Тем не менее по мере накопления опыта ситуация несколько изменилась. Так, исследование MAPPET (Management Strategiesand Prognosis in Patients with Pulmonary Embolism), в котором обобщены результаты наблюдения больных после тромболизиса, продемонстрировало, что 40% исследуемых имели хотя бы одно относительное противопоказание к ТЛТ, что нашло отражение в результатах лечения [9]. Исследование ICOPER наглядно показало, что частота больших кровотечений после ТЛТ по поводу ТЭЛА составила 21,7%. Из них более 3% относились к внутричерепным [10]. Кроме этого, нерешенным остался вопрос в отношении больных с прогредиентно протекающей правожелудочковой декомпенсацией, которые ввиду соматического статуса не имеют «терапевтического окна», необходимого для начала адекватного действия тромболитика, а также пациентов, имеющих абсолютные противопоказания к тромболизису. Ограничения ТЛТ возрождают интерес исследователей к хирургическому лечению ТЭЛА. В настоящее время летальность после открытых эмболэктомий не превышает 15% и в большинстве случаев не является результатом хирургической агрессии, а зависит от ряда предоперационных обстоятельств [11]. Среди последних главную позицию занимают время от манифестации ТЭЛА до операции, состояние пациента, а также предоперационная остановка сердечной деятельности. Именно последнее обстоятельство является наиболее неблагоприятным фактором, определяющим низкую выживаемость больных, несмотря на значительные успехи открытых методов лечения. В исследовании SPEAR выявлено, что летальность среди пациентов с ТЭЛА без сердечно-легочной реанимации (СЛР) составила 8,6% по сравнению с 32,1% в группе больных с СЛР [12]. H. Takahashi и соавт. сообщили, что летальность в группе пациентов с предоперационной СЛР более 30 мин составляет 100% [13]. W. Fukuda и соавт. в 2016 г. опубликовали результаты исследования, посвященного вопросам хирургического лечения ТЭЛА у гемодинамически нестабильных пациентов. По их данным, летальность среди больных с СЛР составила 25% [14]. Однако подобный показатель летальности явился следствием успешного применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), сеанс которой превентивно начинали по окончании искусственного кровообращения.

Таким образом, вопросы хирургического лечения ТЭЛА в группе пациентов, оперируемых на фоне СЛР, являются предметом дискуссий и требуют дальнейшего систематического анализа.

Цель исследования — провести анализ результатов хирургического лечения ТЭЛА высокого риска у больных, оперированных на фоне сердечно-легочной реанимации.

Материал и методы

Мы наблюдали 8 пациентов, оперированных по поводу массивной ТЭЛА на фоне сердечно-легочной реанимации (СЛР) в 2012—2021 гг. Все пациенты относились к группе высокого риска ранней сердечной смерти по классификации Европейского общества кардиологов. С целью верификации объема обструкции легочного артериального русла мы использовали результаты компьютерной ангиографии с электрокардиографической синхронизацией и болюсным контрастным усилением, с последующей реконструкцией расширенных полей отображения. Во всех случаях нами диагностирована центральная форма ТЭЛА с локализацией тромбоэмболов в стволе и бифуркации долевых ветвей легочной артерии (рис. 1).

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография с ангиопульмонографией и внутривенным болюсным контрастированием.

На томограмме — бифуркационный дефект наполнения легочной артерии (>80%), переходящий на долевые ветви с обеих сторон.

Fig. 1. Contrast-enhanced pulmonary CT angiography.

Bifurcation defect of pulmonary artery filling (>80%) involving bilateral lobar branches.

Всем пациентам выполнили дуплексное сканирование вен нижних конечностей. По результатам последнего у одного больного диагностирован эмболоопасный тромбоз поверхностной бедренной вены с длиной флотирующей проксимальной части около 4 см, что потребовало выполнения тромбэктомии с последующей пликацией поверхностной бедренной вены. Во всех остальных случаях верифицирован окклюзивный или пристеночный тромбоз бедренно-подколенного сегмента.

Во всех случаях остановка сердечной деятельности развивалась на этапе предоперационной подготовки. Так, в 4 случаях СЛР проводили во время пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в 2 случаях — на этапе транспортировки больных в клинику, в остальных — при переводе пациентов в операционный зал. Во время СЛР всех пациентов подвергали медикаментозной седации с помощью анестетиков гипнотического ряда и релаксации, после чего проводили интубацию трахеи оротрахеально. Правильность положения интубационной трубки контролировали аускультативно и с помощью Et CO₂ на выдохе. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили в режиме BIPAP с превентивно установленными параметрами вентиляции: FiO₂ — 100%, PEEP 5—7 см вод. столба, Pinsp 21 мБар, f 14. Аускультативная картина в легких у всех пациентов была типичной для ТЭЛА, показатель Sat O₂ достигал 86±5%. У всех представленных больных имело место нарушение параметров центральной гемодинамики в виде системной артериальной гипотензии с прогредиентным снижением уровня систолического артериального давления (92±11 мм рт.ст.), что определило необходимость инотропной стимуляции миокарда. В качестве кардиотонического препарата мы использовали норэпинефрин благодаря его способности улучшать коронарный кровоток, не влияя на сосудистое сопротивление в системе легочной артерии. В дополнение к норэпинефрину (0,21±0,06 мкг на 1 кг массы тела в минуту) применяли эпинефрин (0,12±0,12 мкг на 1 кг массы тела в минуту).

Оперативные вмешательства у пациентов рассматриваемой группы выполняли в неотложном порядке после восстановления сердечной деятельности. В качестве хирургического доступа использовали срединную стернотомию, после чего подключали аппарат искусственного кровообращения путем канюляции восходящего отдела аорты и селективной катетеризации устьев обеих полых вен. Проводили пережатие полых вен сутажами, а также использовали систему из двух наружных коронарных дренажей. По выходу на расчетную производительность аппарата искусственного кровообращения производили вскрытие ствола легочной артерии начиная от клапана легочной артерии с переходом на его левую главную ветвь (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационная фотография. Артериотомия легочной артерии.

Fig. 2. Intraoperative image. Pulmonary arteriotomy.

В последующем приступали к эмболэктомии, производимой под контролем зрения с использованием окончатых зажимов (рис. 3). Параллельно с этим производили многократное раздувание легких, способствующее механической мобилизации периферически расположенных мелких тромбоэмболов, с целью увеличения радикальности вмешательства, а также для профилактики резидуальной легочной гипертензии. Адекватность проводимой манипуляции оценивали по степени выраженности ретроградного кровотока.

Рис. 3. Фотография фрагментов удаленных тромбоэмболов.

Fig. 3. Image of removed thromboemboli.

Следует отметить, что в плане профилактики интраоперационной травматизации интимы легочной артерии у больных рассматриваемой группы мы не использовали катетер Фогарти во время основного этапа операции. Герметизацию ран сердца осуществляли наложением двухрядного шва нитью пролен 5.0.

Проводимое исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice), принципами Хельсинской декларации 1975 г. и ее пересмотренным вариантом от 2000 г. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом.

Статистический анализ провели с применением пакета лицензионных программ Statistica 10.0. Количественные признаки представлены в работе в виде M±σ, где M — среднее арифметическое, σ — стандартное квадратичное отклонение. При оценке тяжести состояния и степени риска развития ТЭЛА мы использовали общепризнанные классификации в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

Результаты

Среди пациентов было шестеро женщин (табл. 1). Средний возраст в группе составил 54±4,1 года. По результатам лабораторных методов у всех больных отмечены признаки полиорганной недостаточности: высокие уровни креатинина — у 5 пациентов (в среднем 156±14,2 ммоль/л), печеночных трансаминаз — у 4 (в среднем 74±10,4 ЕД/л), глюкозы крови — у 3 больных (6,9±1,12 ммоль/л), а также анемия умеренной степени тяжести (92±2,12 г/л). Учитывая особенности клинической манифестации ТЭЛА, всем пациентам проводили исследование уровня тропонина I. Тест во всех случаях был положительным, содержание тропонина составило в среднем 2,02±1,3 нг/мл.

Таблица 1. Некоторые характеристики исследуемых пациентов

Table 1. Some characteristics of patients

Тяжесть ТЭЛА рассчитывали по шкале PESI. Пациенты относились к IV и V классам риска летальности, сумма баллов в среднем составила 112±18,1. По данным трансторакальной эхокардиографии систолическое давление в легочной артерии составило в среднем 65,12±12,1 мм рт.ст. Кроме этого, нами отмечено наличие обструктивного типа кровотока в легочной артерии, наличие функциональной трикуспидальной регургитации, а также гипокинезии правых камер сердца. С целью выявления угрозы парадоксальной эмболии, а также возможного внутрисердечно локализованного фрагмента тромбоэмбола проводили тщательную оценку полостей сердца в сопоставлении с результатами мультиспиральной компьютерной томографии.

Временной интервал, прошедший от эпизода ТЭЛА до начала оперативного вмешательства, составил 12,1±9,7 ч.

Пациенты имели отягощенный соматический статус (табл. 2).

Таблица 2. Сопутствующие заболевания у исследуемых пациентов

Table 2. Concomitant diseases in study patients

После окончания оперативного вмешательства пациентов переводили в ОРИТ, где они получали антибиотики, антикоагулянтную, инфузионную, кардиопротективную терапию, а также терапию, направленную на восстановление кислотно-основного равновесия организма. С целью купирования остаточных явлений острой правожелудочковой недостаточности пациентам проводили инфузионную двухкомпонентную инотропную стимуляцию миокарда (норэпинефрин 0,11±0,04 мкг на 1 кг массы тела в минуту длительностью 47,1±19,5 ч; эпинефрин 0,09±0,04 мкг на 1 кг массы тела в минуту длительностью 34,1±22,1 ч). Среднее время ИВЛ составило 21,7±15,6 ч. Один пациент реинтубирован через 18 ч после окончания ИВЛ в связи с прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Длительность повторной ИВЛ составила 72 ч, после чего больной переведен на самостоятельное спонтанное дыхание. В последующем пациенты переведены в кардиологический стационар. Показатель госпитальной выживаемости составил 100%, что во многом определено слаженным механизмом работы специалистов клиники в рамках программы «Cardio Team». Помимо явлений сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, одним из наиболее грозных послеоперационных осложнений явился синдром полиорганной недостаточности с превалированием печеночно-почечной недостаточности, в связи с чем одному больному потребовалось два сеанса заместительной почечной терапии. Результаты инструментально-лабораторных методов исследования, проведенных на момент выписки, позволили выявить нормализацию параметров системы гомеостаза, а также гемодинамическую эффективность проведенного вмешательства (табл. 3).

Таблица 3. Гемодинамические показатели у исследуемых пациентов

Table 3. Hemodynamic parameters in study patients

Обсуждение

Еще в 1906 г. Ф. Тренделенбургом впервые выполнена перевязка нижней полой вены для профилактики ТЭЛА у пациентки с послеродовым сепсисом [15]. В последующем в 1908 г. Ф. Тренделенбург выполнил первую эмболэктомию из легочной артерии у пациента с переломом головки бедренной кости. В качестве хирургического доступа он использовал левостороннюю торакотомию, после выполнения которой осуществил прямую тромбэктомию из легочной артерии без использования искусственного кровообращения. Отсутствие опыта таких вмешательств, а также инструментально-технического оснащения определило неблагоприятный клинический исход [16]. Все последующие попытки выполнения данной операции заканчивались летальными исходами вплоть до 1924 г., когда М. Киршнер провел первую успешную эмболэктомию из легочной артерии. Технически это вмешательство аналогично выполненному Ф. Тренделенбургом. Крайне высокая летальность ограничивала применение эмболэктомии у безнадежных больных [15, 16]. Вехой в развитии хирургического лечения ТЭЛА стало открытие и применение Д. Гиббоном (J.H. Gibbon Jr.) в 1931 г. искусственного кровообращения [17]. Тем не менее полноценное использование искусственного кровообращения стало возможным лишь в 1961 г., когда Д.А. Кули (D. Cooley) выполнил первую эмболэктомию из легочной артерии на фоне экстракорпорального кровообращения, использовав системную гипокоагуляцию гепарином. Полученный результат лечения превзошел все ожидания исследователей, что определило развитие и экспериментальное применение портативного аппарата искусственного кровообращения, используемого как жизнеспасающий мост на пути к хирургическому этапу лечения [18]. Вместе с тем последующее развитие лечения ТЭЛА связано с совершенствованием неинвазивных способов, таких как ТЛТ. Это обусловлено невоспроизводимостью эмболэктомии, которая даже в умелых руках сопровождалась высокой летальностью. Свою роль играло и отсутствие протоколов реанимационного лечения этих тяжелых больных, которые умирали, не дождавшись операции.

В настоящее время ТЛТ служит приоритетным способом лечения ТЭЛА у пациентов высокого и промежуточно-высокого риска [1]. При этом следует отметить, что основной проблемой, затрудняющей более широкое применение ТЛТ, служит высокий риск кровотечений, особенно у пациентов онкологического профиля и находящихся в послеоперационном периоде [9, 10]. Помимо наличия противопоказаний к ТЛТ важным аспектом является гемодинамическая эффективность проводимой манипуляции. Так, A. Azari и соавт., сравнив параметры обратного ремоделирования правых отделов сердца у больных, оперированных по поводу ТЭЛА, с больными, получившими ТЛТ, выявили более существенное ремоделирование правых камер сердца, а также нивелирование легочной гипертензии у больных первой группы, начиная с третьих суток от момента эмболэктомии [8]. Кроме этого, авторы наглядно продемонстрировали лучшие показатели выживаемости в группе оперированных больных. В исследовании I. Fukuda и соавт., базируемом на опыте хирургического лечения ТЭЛА высокого риска, госпитальная летальность составила 5,3%, тогда как десятилетняя выживаемость — 83,5±8,7% [11].

Безусловно, активная хирургическая тактика в отношении пациентов с ТЭЛА, которым требуется СЛР, вызывает много дискуссий. Острая окклюзия более 50% объема легочного артериального русла определяет развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая в большинстве случаев приводит к фатальному исходу [1, 3, 6]. Данное обстоятельство определяется как фульминантно протекающей правожелудочковой недостаточностью, так и рядом манифестирующих ургентных нарушений ритма (фибрилляция желудочков, электромеханическая диссоциация), как правило, рефрактерных к проведению электроимпульсной терапии, в отсутствие дополнительных инвазивных устройств. Именно данное обстоятельство определяет катастрофические показатели летальности в рассматриваемой группе больных. Тем не менее нам удалось добиться 100% выживаемости. Мы считаем основой такого успеха налаженную логистику и систему маршрутизации больных, госпитализированных в клинику для выполнения оперативного вмешательства по жизненным показаниям, что в конечном счете ускоряет поступление пациентов в операционную. Накопив опыт хирургического лечения более 200 больных с ТЭЛА высокого риска, мы отработали алгоритмы ранней верификации диагноза, анестезиолого-перфузиологического пособия и хирургическую технику. Необходимость СЛР, по нашему мнению, не является препятствием к открытому хирургическому вмешательству, а наоборот, служит прямым показанием. Вероятно, сам по себе непрямой массаж сердца может быть эффективным, способствуя фрагментации эмбола и его продвижению в более дистальные отделы легочного артериального русла, освобождению просвета крупного сосуда и, таким образом, снижению постнагрузки на правый желудочек.

Во время анализа данных современной литературы наше внимание привлек ряд работ, посвященных оценке эффективности и безопасности применения ЭКМО у больных с массивной ТЭЛА на фоне остановки системного кровообращения [19]. Принимая во внимание результаты исследователей, а также наш собственный опыт применения ЭКМО, следует отметить, что последняя может быть рассмотрена в качестве моста к последующему хирургическому вмешательству, а также быть использована в момент отключения аппарата искусственного кровообращения по завершении оперативного вмешательства. Такой подход связан с тем, что процедура ЭКМО способствует разгрузке правых отделов сердца, шунтируя кровь из венозного русла в системный артериальный кровоток, минуя компрометированный малый круг. Кроме того, ЭКМО обеспечивает системную артериальную оксигенацию, что также чрезвычайно важно у пациентов с ТЭЛА, для которых типичен несостоятельный газообмен [19]. Единого мнения относительно клинической эффективности использования ЭКМО у больных с ТЭЛА высокого риска нет. B. George и соавт., проанализировав опыт лечения 32 пациентов с ТЭЛА высокого риска, не выявили влияния ЭКМО на исход заболевания [20]. В свою очередь, D. Ain и соавт. сообщили о выживаемости 58,6% на фоне ЭКМО [21]. A. Elbadawi и соавт., проанализировав более 77 тысяч госпитализаций по поводу ТЭЛА, взятых их базы данных National Inpatient Sample (США), пришли к выводам об отсутствии снижения летальности в группе больных, получающих ЭКМО на фоне ТЭЛА [22]. Авторы отметили, что высокие показатели госпитальной летальности определены во многом увеличением использования ТЛТ в рассматриваемой группе больных, а также с отсутствием использования шкалы SAVE-Score в целях прогнозирования эффективности процедуры [22]. Ключевым недостатком представленных работ служит то, что авторы не дифференцировали результаты использования ЭКМО в зависимости от первичной тактики ведения. Наличие рефрактерного кардиогенного шока, вторичного по отношению к ТЭЛА, определяет неблагоприятный исход у больных после ТЛТ [20—22]. В свою очередь активный хирургический подход, направленный на раннюю дезобструкцию легочного артериального русла, на наш взгляд, создает благоприятный фон для использования этой перфузиологической методики. Таким образом, имеющиеся данные не позволяют однозначно определить роль и место ЭКМО в стратегии лечения ТЭЛА высокого риска, что означает необходимость дальнейшего системного изучения.

Заключение

Остановка сердечной деятельности в результате рефрактерного кардиогенного шока у больных с тромбоэмболией легочной артерии служит показанием к экстренному хирургическому вмешательству, направленному на максимально раннюю декомпрессию правых отделов сердца.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Федоров С.А., Медведев А.П., Пичугин В.В., Целоусова Л.М., Кудыкин М.Н.

Сбор и обработка материала — Аветисян С.М., Гамзаев А.Б., Таранов Е.В., Гамаюнов С.В., Дерябин Р.А.

Написание текста — Медведев А.П., Пичугин В.В., Целоусова Л.М., Кудыкин М.Н.

Редактирование — Медведев А.П., Гамаюнов С.В., Дерябин Р.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.