Введение
Больным с терминальной стадией почечной недостаточности требуется проведение заместительной почечной терапии. В США насчитываются более 740 тыс. больных с терминальной стадией почечной недостаточности, из них более 460 тыс. получают такую терапию в виде гемодиализа [1]. Всем этим пациентам необходим постоянный сосудистый доступ для гемодиализа [2]. Более того, среди пациентов, много лет находящихся на гемодиализе, немало больных, которым неоднократно были выполнены операции по формированию сосудистого доступа и/или установке катетера при последующем их тромбозе. Отсутствие постоянного сосудистого доступа для гемодиализа требует альтернативных методов, таких, например, как чрескожная транслюмбальная катетеризация нижней полой вены (НПВ). Катетеризация НПВ часто оказывается предпочтительней экстраанатомического обходного анастомоза благодаря малой травматичности, а также возможности проведения гемодиализа на следующий день после вмешательства.
Клинический случай
Пациентка 39 лет была госпитализирована в связи с тромбозом постоянного гемодиализного катетера левой внутренней яремной вены в феврале 2019 г. У больной на протяжении 21 года имелось хроническое заболевание почек с развитием в дальнейшем терминального нефросклероза, в связи с чем она получала гемодиализ 3 раза в неделю в течение 19 лет.
За последние 10 лет у пациентки было проведено множество вмешательств в попытке обеспечить постоянный сосудистый доступ для гемодиализа: артериовенозные фистулы в нижней трети правого и левого предплечья, которые функционировали в течение 7 мес и 5 мес соответственно; артериовенозная фистула на уровне локтевого сгиба справа (длительность работы — 4 мес); артериовенозный трансплантат между правой плечевой артерией и веной (функционировал в течение 6 мес); артериовенозный протез правого бедра с последующим тромбозом, тромбэктомией, нагноением и окончательным удалением в течение 3 мес. Также ранее были последовательно катетеризованы внутренние правая и левая яремные вены, правая и левая подключичные вены и левая общая бедренная вена для гемодиализа.
Пациентка получала стандартные профилактические дозы антикоагулянтов: эноксапарин 0,4 мл (4000 МЕ) 1 раз в день. Кроме того, она в стандартном режиме получала гепарин при процедурах гемодиализа из расчета 25 МЕ на 1 кг массы тела по результатам предварительного взвешивания и 1000 МЕ/ч во время процедуры гемодиализа с отменой подачи гепарина за 1 ч до окончания процедуры.
При поступлении пациентке была выполнена компьютерная томографическая (КТ) ангиография бассейна нижней и верхней полой вены, которая выявила окклюзию правой брахиоцефальной вены, внутренней яремной и подключичной вен. У пациентки также имелась окклюзия левой брахиоцефальной вены, в связи с чем катетер в левой внутренней яремной вене не мог обеспечить адекватный объемный кровоток для гемодиализа. Вокруг сердца и вдоль диафрагмы у пациентки визуализированы множественные варикозно расширенные вены (рис. 1). Кроме того, были отмечены окклюзии НПВ на 5 см ниже почечной вены, левых общей, наружной подвздошной и общей бедренной вен. Во время госпитализации больной были выполнены две неудачные попытки баллонной ангиопластики подключичной и брахиоцефальной вен; провести катетер-проводник через зону обструкции не смогли.
Рис. 1. КТ-ангиограмма верхней полой вены и ее притоков.
Таким образом, учитывая отсутствие полноценного доступа для гемодиализа, было решено установить чрескожный транслюмбальный постоянный диализный катетер в НПВ под КТ-контролем.
Описание вмешательства. Во время всей процедуры чрескожной транслюмбальной катетеризации НПВ пациентка находилась в компьютерном томографе, в положении лежа на животе. Процедуру выполняли под местной анестезией 2% раствором лидокаина. В начале процедуры использовали КТ с контрастным усилением для определения анатомических вариантов почечных вен, артерий и правого мочеточника. Контраст вводили через катетер левой яремной вены. Несмотря на дисфункцию этого катетера, контраст распределился типичным образом за счет развитых коллатералей. Затем пунктировали НПВ иглой 21G×15 см с троакаром (Merit Medical, США). Иглу вводили на 10 см справа от средней линии на высоте гребня подвздошной кости и перемещали к передней части правого края L3 под КТ-контролем для определения положения катетера и предотвращения возможных осложнений (рис. 2).
Рис. 2. Пункция нижней полой вены иглой 21G.
После того как с помощью КТ была проведена успешная пункция НПВ, стилет троакара удалили и получили кровоток из канюли. Затем ввели двусторонний J-образный проводник толщиной 3 мм (0,038 дюйма (0,97 мм) × 150 см) (Merit Medical, США) и провели его в НПВ. Поверх проводника вводили дилататоры 8F×20 см и 12F×15 см и клапанный интродьюсер AirGuard, оболочку Peel-Apart Sheath 15F×13 см с расширителем сосудов (Bard Access Systems, США). Затем ввели перманентный диализный катетер для гемодиализа EQUISTREAM 14,5Fr×42 см (Bard Access Systems, США) и сняли оболочку. Под КТ-контролем с контрастным усилением кончик катетера установили между правым предсердием и НПВ. Затем установили катетер в подкожном туннеле и поместили порты в правой нижней части спины для удобства пациентки (рис. 3). Из места пункции сколь-либо значимого кровотечения не наблюдали.
Рис. 3. Окончательное положение чрескожного транслюмбального постоянного диализного катетера в нижней полой вене.
Результаты. Признаков кровотечения в раннем послеоперационном периоде не выявлено. Несмотря на риск, связанный с гепаринизацией во время гемодиализа, на следующий день было принято решение провести процедуру диализа — в связи с тем, что у пациентки зарегистрировали повышенную утомляемость, одышку, брадикардию, гипотензию и выраженные электролитные нарушения: гиперкалиемию — 5,9 ммоль/л, гиперкреатининемию — 1344 ммоль/л, мочевину крови 34,2 ммоль/л. Гемодиализ через установленный катетер прошел успешно, без осложнений. В дальнейшем пациентке трижды в неделю проводили плановый гемодиализ. Результаты контрольной КТ, проведенной на 7-е сутки, показали правильное положение катетера в НПВ с верхушкой на уровне правого предсердия и отсутствие экстравазации контраста. В течение 30 мес наблюдения не отметили инфекционных или неинфекционных осложнений и сложностей при проведении гемодиализа.
Обсуждение
Регулярная потеря сосудистого доступа у пациентов на длительным гемодиализе — частая и драматическая ситуация [3]. J. Al Shakarchi и соавт. [4] предложили простую классификацию терминальной недостаточности сосудистого доступа:
1. Отсутствие возможности доступа к сосудам верхних конечностей.
2. Отсутствие возможности доступа к сосудам нижних конечностей.
3. Отсутствие возможности доступа где-либо.
Описанный клинический случай, несомненно, относится к третьей категории. У пациентов из этой группы формирование постоянного сосудистого доступа для гемодиализа вызывает наибольшие сложности. Одним из минимально травматичных вмешательств для таких пациентов является чрескожное транслюмбальное введение катетера для гемодиализа. Современная компьютерная навигация позволяет избежать многих осложнений во время этой процедуры [5].
Был проведен поиск в базах данных PubMed, eLibrary и Google Scholar по ключевым словам «hemodialysis catheter» и «translumbar». Было найдено 69 публикаций, из которых всего 13 описывают 320 случаев транслюмбальной установки катетера для гемодиализа (см. таблицу).
Таблица. Структура осложнений после транслюмбальной катетеризации нижней полой вены
| Авторы, год публикации | Число процедур | Осложнения, абсолютное значение и доля от числа процедур | ||||
| всего | гематома* | инфекция** | тромбоз | транспозиция | ||
| F. Moura и соавт., 2018 [6] | 12 | 5 (41,6%) | 0 | 5 (41,6%) | 0 | 0 |
| G. Nadolski и соавт., 2013 [7] | 92 | 64 (82%) | 0 | 39 (50%) | 10 (12,8%) | 15 (19,2%) |
| A. Power и соавт., 2009 [8] | 39 | 61 (156,4%) | 2 (8,2%) | 45,1 (15,4%) | 10 (25,6%) | 4 (10,4%) |
| R. Biswal и соавт., 2000 [9] | 23 | 6 (20%) | 1 (4,3%) | 0 | 1 (4,3%) | 3 (13%) |
| J. Rodriguez Mori и соавт., 2018 [10] | 26 | 5 (19,2%) | 0 | 2 (7,7%) | 1 (3,8%) | 2 (7,7%) |
| F. Liu и соавт., 2015 [11] | 84 | 67 (79,7%) | 0 | 28 (35,9%) | 24 (30,8%) | 15 (19,2%) |
| G. Kade и соавт., 2013 [12] | 16 | 16 (100%) | 0 | 9 (56,2%) | 5 (31,2%) | 2 (12,5%) |
| G. Herscu и соавт., 2013 [13] | 3 | 1 (33%) | 0 | 1 (33%) | 0 | 0 |
| F. Wacker и соавт., 2005 [14] | 3 | 1 (33%) | 0 | 0 | 1 (33%) | 0 |
| D. Markowitz и соавт., 1998 [15] | 5 | 2 (40%) | 1 (20%) | 1 (20%) | 0 | 0 |
| G. Lund и соавт., 1995 [16] | 17 | 13 (76,5%) | 0 | 6 (35,3%) | 7 (41,2%) | 0 |
Примечание. * — ретроперитонеальная гематома, не связанная с кровотечением из нижней полой вены; ** — имеется в виду инфекция в месте установки катетера, и/или бактериемия, и/или сепсис.
F. Moura и соавт. [6] в 2018 г. опубликовали результаты ретроспективного анализа использования транслюмбального катетера для гемодиализа у 22 пациентов. Во время процедуры у одного пациента произошло сильное кровотечение, в другом случае зарегистрировали неэффективность экстубации. Средняя продолжительность работы катетера составила 315,5 катетер-дня (от 65 до 631 дня). Только в 2 случаях катетеры перестали функционировать. Катетер-ассоциированную инфекцию наблюдали у 41,6% пациентов.
G. Nadolski и соавт. [7] в 2013 г. описали применение 92 транслюмбальных катетеров для гемодиализа у 33 пациентов (33 случая первичной катетеризации, 59 — повторной) с 2002 по 2011 г. Технически процедура была успешной в 100% случаев как при первоначальной установке, так и при замене катетера. Наиболее частыми причинами замены или удаления катетера (78 случаев) были: катетер-ассоциированная инфекция — 39 (50,0%) случаев, неправильное расположение — 15 (19,2%) случаев, неправильная работа катетера, вызванная окклюзией — 10 (12,8%) случаев, зрелый постоянный сосудистый доступ — 7 (9,0%) случаев.
A. Power и соавт. [8] наблюдали 26 пациентов с 39 эпизодами установки транслюмбального катетера в НПВ в течение 9 лет. Авторы сообщили о сохранении функции катетера в течение первого года в 73% случаев. Большинство осложнений были инфекционными — 32 эпизода местной инфекции и 13 эпизодов катетер-ассоциированной бактериемии. Неинфекционные осложнения (16 (41%) случаев) включали 4 случая транспозиции дистального конца катетера, 10 случаев тромбоза катетера с последующей заменой, а также 2 наблюдения забрюшинной гематомы. В таблице представлена структура осложнений при транслюмбальной катетеризации НПВ по данным разных авторов.
До внедрения в клиническую практику КТ-навигации транслюмбальную установку диализного катетера в НПВ проводили под контролем рентгенфлебографии. По данным R. Biswal и соавт. [9], технический успех выполненных авторами 10 процедур также достиг 100%. Единственным осложнением было забрюшинное кровотечение из НПВ после размещения катетера, потребовавшее гемотрансфузии. Авторы также описали один эпизод тромбоза катетера в день имплантации. Тромб был лизирован путем введения 100 тыс. МЕ урокиназы в каждый порт. Катетер впоследствии функционировал в течение 580 сут.
Заключение
Транслюмбальная чрескожная катетеризация НПВ у пациентов, находящихся на гемодиализе, остается своего рода операцией отчаяния, когда все другие возможности исчерпаны. Тем не менее эта процедура относительно безопасна, проста в исполнении и менее травматична, чем экстраанатомическое шунтирование. Кроме того, транслюмбальная чрескожная катетеризация НПВ не требует общей анестезии, а гемодиализ можно провести на следующий день. Вместе с тем при применении метода возможны осложнения, в частности инфекционные.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — К.В. Мазайшвили
Сбор и обработка материала — Е.Н. Николаев, А.А. Кабанов, Д.С. Лобанов, К.В. Мазайшвили
Статистическая обработка данных — Е.Н. Николаев
Написание текста — Е.Н. Николаев, К.В. Мазайшвили
Редактирование — К.В. Мазайшвили
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.