Введение
Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой необратимый и медленно прогрессирующий симптомокомплекс, развивающийся вторично по отношению к основному состоянию и проявляющийся клинически снижением функции и/или структуры почки. Критерием установления диагноза является величина скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 и (или) протеинурия на протяжении 3 мес и более [1].
К наиболее частым причинам развития ХБП относят артериальную гипертензию, сахарный диабет, гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз.
У пациентов с ХБП отмечается повышенный риск развития патологических переломов на фоне остеопороза. Актуальным становится определение риска переломов по шкале FRAX, позволяющей оценить данные анамнеза (переломы, прием глюкокортикоидов, вредные привычки — курение и алкоголь) и осмотра (рост, масса тела) [2, 3]. ХБП также связана с развитием когнитивных нарушений и сосудистой деменции. Ремоделирование сосудов и эндотелиальная дисфункция играют патогенетическую роль в развитии данных нарушений [4]. Выраженность когнитивных расстройств у пациентов возрастает по мере снижения СКФ, независимо от возраста, пола, наличия сопутствующей патологии. На амбулаторном этапе необходимо использовать опросники по оценке качества жизни пациентов, а также проводить определение психического статуса.
Цель исследования — оценить риск переломов, развития саркопении и качество жизни пациентов с ХБП на амбулаторном этапе.
Материалы и методы
На амбулаторном этапе обследованы 140 пациентов с подтвержденным диагнозом ХБП, средний возраст которых составил 56,5±11,2 года. Распределение пациентов в зависимости от стадии заболевания представлено на рисунке.
Распределение пациентов в зависимости от стадии заболевания.
Всем пациентам проведено определение показателей общего, биохимического анализов крови, а также выполнена оценка качества жизни с использованием опросников: SARC-f (для определения признаков саркопении), MMSE (шкала оценки психического статуса), риск падений и переломов (FRAX), а также EQ-5D (определение качества жизни). Все пациенты обследованы в рамках диспансерного наблюдения на амбулаторном этапе в БУЗ Воронежской области «Воронежская городская клиническая поликлиника №4».
Статистический анализ данных выполнен с помощью Statistics. Количественные значения исследуемых показателей представлены в виде медианы Me и межквартильного размаха [Q1; Q3]. Статистически значимыми считали показатели при p<0,05.
Результаты
У пациентов исследуемой группы преобладающей причиной развития ХБП была гипертоническая болезнь (гипертонический нефроангиосклероз) — у 75%, у остальных 25% — хронические заболевания почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит). У 62% (n=87) пациентов отмечено наличие анемического синдрома различной степени тяжести.
Результаты лабораторного обследования пациентов исследуемой группы представлены в табл. 1.
Таблица 1. Результаты оцениваемых лабораторных показателей у обследованных пациентов
| Показатель | Пациенты (n=140) | Референсное значение |
| Гемоглобин, г/л | 96* [86; 109] | 110—160 |
| Эритроциты, ·1012/л | 3,17* [2,78; 3,47] | 3,9—5,1 |
| Лейкоциты, ·109/л | 6,3 [5; 7,1] | 4—9 |
| Тромбоциты, ·109/л | 195 [161; 282] | 150—400 |
| СОЭ, мм/ч | 38* [25; 53] | — |
| для женщин | — | 2—15 |
| для мужчин | — | 1—10 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,4 [4,8; 6,1] | 4,2—6,0 |
| Общий белок, г/л | 63* [57; 75] | 66—87 |
| Креатинин, мкмоль/л | 698* [503; 851] | 44—115 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 9 [7; 12] | 2—21 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха Me [Q1; Q3]. * — показатели, значения которых выходят за пределы референсных величин (p<0,05).
Выявлено статистически значимое снижение показателей гемоглобина, эритроцитов, уровня общего белка, а также увеличение значений СОЭ, креатинина.
При оценке качества жизни отмечалось, что медиана признака FRAX превышала референсные значения, что свидетельствует о среднем/высоком риске падений и переломов (табл. 2). Снижено значение медианы признака MMSE, что ассоциировано с изменением психического статуса с развитием нарушений легкой/средней степени выраженности. В результате оценки симптомов с использованием EQ-5d отмечены снижение физической активности, а также наличие тревожно-депрессивных расстройств.
Таблица 2. Оценка качества жизни пациентов по шкалам и опросникам
| Шкала | Оценка качества жизни, баллы | Референсное значение, баллы |
| SARC-f | 3 [1,8; 6] | <3 |
| MMSE | 23* [21; 25] | 28—30 |
| FRAX | 45* [35; 60] | 0—24 |
| EQ-5d | 60* [55; 80] | 70—100 |
При проведении корреляционного анализа получена статистически значимая связь между уровнем общего белка и выраженностью симптомов саркопении по шкале SARC-f (p=0,036), а также между уровнями креатинина и гемоглобина (p=0,007).
Обсуждение
В настоящее время отмечается существенное увеличение числа пациентов с ХБП. Несмотря на доступность лекарственных средств, обязательными условиями достижения целевых показателей являются минимизация побочных эффектов, титрование доз назначаемого препарата, постоянное динамическое наблюдение [5—8].
В клинической практике с помощью опросников можно провести оценку качества жизни на ранних стадиях развития патологии, что позволит успешно осуществить лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение состояния пациента. В проведенной нами работе показано влияние терминальной стадии ХБП на влияние качества жизни пациентов, а также выявлена положительная связь качества жизни с параметрами лабораторного исследования.
Актуальным остается улучшение качества жизни пациентов с ХБП, находящихся на гемодиализном лечении. К отражающим состояние пациента критериям можно отнести следующие: когнитивные нарушения, депрессию, эмоциональный статус, физическую активность, способность к самообслуживанию [5]. Когнитивные расстройства различной степени выраженности сопровождают пациентов на протяжении всей болезни. По данным литературы, депрессивное расстройство различной степени тяжести у пациентов с ХБП встречается более чем в 50% случаев [9]. Выраженность расстройств прогрессирует со снижением фильтрационной функции почек, что значительно снижает качество жизни и выживаемость пациентов [10].
Пациенты, получающие заместительную терапию по поводу ХБП, входят в группу риска развития патологических переломов. Частыми причинами являются активация катаболических процессов, снижение минерализации костной ткани, уменьшение содержания холекальциферола в крови. Проведение денситометрии на основании риска переломов FRAX показано лицам, у которых значение FRAX попадает в зону неопределенного риска («желтую зону»), с целью уточнения категории риска [11]. Пациентам с высоким риском переломов («красная зона») проведение денситометрии необходимо с целью дальнейшего мониторинга эффективности терапии. В проведенной нами работе показано, что проведение рентгеновской денситометрии (Dual-Energy X-ray absorptiometry, DEXA) необходимо большинству пациентов, и это обусловливает важность выполнения клинических тестов на амбулаторном этапе [6, 12].
Заключение
Установлено статистически значимое снижение показателей качества жизни пациентов с хронической болезнью почек (физического и психологического компонентов), а также выявлен высокий риск развития других патологических состояний (минерально-костных нарушений), что важно для своевременной коррекции терапии. Скрининг подобных состояний на амбулаторном этапе имеет большое значение для обеспечения необходимой помощи (создание комфортной среды, организация безопасного быта для пациентов с высоким риском переломов и падений, тренировка памяти), а также для изменения объема лечебных мероприятий и в целом для улучшения качества жизни каждого пациента.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Лагутина С.Н., Скуратова О.С., Пашкова А.А.; сбор и обработка материала — Матасова Ю.А.; написание текста — Лагутина С.Н., Скуратова О.С.; редактирование — Есина Е.Ю., Добрынина И.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.