Введение
Хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей выявляют более чем у 50% лиц трудоспособного возраста, а основными методами в лечении этой патологии признают оперативное вмешательство и флебосклерозирующее лечение [1—3]. Вместе с тем, помимо хирургических назначений, все пациенты с ХЗВ на приеме у специалиста получают рекомендации использовать компрессионную и/или медикаментозную терапию. Основой для успешного ведения пациентов с ХЗВ признана компрессионная терапия. Использование медицинского трикотажа позволяет существенно улучшить венозную гемодинамику и уменьшить выраженность субъективных и объективных симптомов ХЗВ [1—4]. В связи с этим компрессионному лечению отдают приоритет и предписывают его большинству пациентов с ХЗВ, вне зависимости от наличия или отсутствия субъективной симптоматики ХЗВ или венозного отека. В то же время назначение медикаментозных пероральных средств, имеющих выраженный венопротективный эффект [5], ограничивают очерченными показаниями, к которым относят, прежде всего, субъективные симптомы, отек и трофические расстройства [1, 2].
Одной из значительных проблем, влияющих на эффективность назначений, служит низкая приверженность пациентов консервативному лечению ХЗВ, и компрессионной терапии в особенности [6—8]. Всем врачам, занимающимся ведением больных с ХЗВ, хорошо известно, что регламент использования компрессионных изделий регулярно нарушается многими пациентами. Более того, в теплое время года больные зачастую перестают использовать компрессию, даже несмотря на то, что врач рекомендует не прекращать ношение трикотажа. Отказ пациента от компрессионной терапии в этот период года связан со значительным усилением дискомфорта от ношения изделий [8]. Практический опыт подсказывает, что настаивать на использовании компрессии летом обычно нецелесообразно, особенно у пациентов без хронической венозной недостаточности, а альтернативное назначение изолированной системной фармакотерапии обычно воспринимается пациентами позитивно. Вместе с тем исследований, которые могли бы аргументировать этот практический подход, определив возможности изолированной фармакотерапии в жаркий период, при поиске литературы обнаружить не удалось. Это послужило основанием для планирования и проведения собственного исследования.
Цель исследования — оценить эффективность изолированной системной фармакотерапии у пациентов с субъективными симптомами ХЗВ нижних конечностей в теплое время года и сравнить ее с результатами рутинно назначенной компрессионной терапии.
Материал и методы
Было проведено сравнительное нерандомизированное многоцентровое исследование, в которое включили 60 пациентов с ХЗВ.
Критериями включения в исследование являлись: возраст 18 лет и старше; клинически и инструментально подтвержденное ХЗВ классов C1S, C2S, C3S по базовой версии CEAP; отсутствие любого другого регулярного лечения по поводу ХЗВ за 2 мес до начала исследования; способность пациента выполнять процедуры и регламент исследования; подписанное информированное согласие пациента.
В критерии исключения вошли: классы ХЗВ C0, C1A, C2A, C3A, C4A/S, C5A/S, C6A/S по CEAP; любое другое регулярное лечение по поводу ХЗВ за 2 мес до начала исследования; инвазивное вмешательство (хирургическое, склеротерапия) на венозной системе нижних конечностей, запланированное во время исследования; прием любых системных флеботропных средств, кроме используемого в исследовании препарата; использование компрессионного трикотажа для пациентов основной группы; противопоказания к приему исследуемого препарата, согласно инструкции по применению; беременность; кормление грудью; невозможность пациентом выполнять регламент исследования.
Группы исследования
В основную группу вошел 41 пациент, которому назначали фармакотерапию препаратом, содержащим микронизированные субстанции диосмина 900 мг и гесперидина 100 мг (Ангиорус, производство ПАО «Синтез»), по 1 таблетке в сутки, предпочтительно утром, во время приема пищи, в течение 90 сут. Пациенты основной группы по условиям исследования получили препарат на руки. Контрольную группу составили 19 больных, которым рекомендовали использовать медицинский компрессионный трикотаж (чулки или гольфы 1-го или 2-го класса компрессии в зависимости от класса ХЗВ) в течение 90 сут (5 дней в неделю по 8 ч в сутки). Врач-исследователь, придерживаясь стандартного для своей личной клинической практики подхода, объяснял пациенту необходимость трикотажа и задачи, которые стоят перед компрессионной терапией, инструктировал по алгоритму использования изделий.
Распределение пациентов в группы проходило по усмотрению врача-исследователя при соблюдении соотношения 2:1. Набор пациентов провели с мая по июнь 2022 г. Таким образом, период наблюдения у всех пациентов пришелся на жаркое время года.
После подписания информированного согласия производили общий осмотр пациента, сбор демографических, антропометрических, анамнестических и физикальных данных, выполняли ультразвуковое исследование венозной системы нижних конечностей. Результатом обследования было подтверждение диагноза ХЗВ и определение его класса по CEAP. Оценивали наличие и выраженность общего дискомфорта, связанного с субъективными симптомами ХЗВ, по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а также наличие/отсутствие пяти основных веноспецифических симптомов (ощущение усталости, утомляемости ног, ощущение тяжести в ногах, ощущение тяжести в ногах, ощущение отечности ног, ночные судороги). Проводили оценку качества жизни с помощью опросника CIVIQ-20.
Критериями оценки были динамика уровня общего дискомфорта в ногах, вызываемого комплексом веноспецифичных субъективных симптомов (венозная боль, тяжесть, утомляемость, ощущение отечности в области стопы и/или голени, судороги в ногах); динамика качества жизни пациентов; динамика наличия веноспецифических симптомов, таких как ощущение усталости, утомляемости, тяжести, отечности, болевой синдром и ночные судороги. Также оценивали приверженности терапии и безопасность лечения.
При двустороннем поражении и выявлении субъективных симптомов на обеих нижних конечностях оценку динамики проводили на конечности с более выраженным дискомфортом.
Методы оценки. Уровень общего дискомфорта в ногах оценивали по ВАШ, качество жизни — с помощью опросника CIVIQ-20.
Наблюдение включало 3 визита: визит 1 — отбор пациента и начало терапии; визит 2 — телефонный звонок в промежутке от 31 до 60 сут (±1—2 сут) после начала лечения для осуществления контроля выполнения назначений в группах исследования и сбора информации о нежелательных явлениях; визит 3 — визит завершения исследования, через 90 сут (±1—2 сут) от начала лечения.
Приверженность терапии
В основной группе приверженность оценивали при опросе во время визита 2, а также по результатам заполнения дневника приема препарата при визите 3. В контрольной группе приверженность оценивали при опросе на визитах 2 и 3: задавали вопрос о том, использует ли пациент компрессионный трикотаж, и, если да, то регулярно ли.
По завершении исследования также фиксировали уровень рекреационной активности пациентов, под чем понимали факт нахождения в отпуске в течение периода наблюдения, его продолжительность в днях и его характер (активный, спокойный). Эти данные собирали с целью выявления возможных различий между группами и исходя из практических наблюдений, свидетельствующих об уменьшении выраженности субъективной симптоматики у пациентов с ХЗВ в отпускном периоде даже в отсутствие регулярной терапии.
Протокол исследования был одобрен Этическими комитетами ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (№217, 18.04.22), ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (№14, 11.04.22), ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (№4, 20.04.22) и зарегистрирован в Российском регистре лечения ХЗВ, №RRT_CVD 7.013.
Статистический анализ. Данные представлены в виде абсолютных (абс.) и относительных значений (%), стандартного отклонения. Сравнение количественных параметров между группами проводили с использованием критерия Манна—Уитни, качественных — с помощью точного теста Фишера при межгрупповом анализе, теста Мак-Немара при внутригрупповом. Использовали общедоступные статистические онлайн-калькуляторы. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
В основную 41 был включен пациент, в контрольную группу — 19 (табл. 1). В каждой из групп в нарушение критериев включения/исключения оказались включенными по одному пациенту с классом C4. С учетом небольшого числа этих больных и распределения их в обе группы принято решение включить данные по пациентам в общий анализ. Группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам.
Таблица 1. Характеристики групп пациентов
|
Параметр |
Основная группа (n=41) |
Контрольная группа (n=19) |
p |
|
Возраст |
51,6±11,8 |
49,0±12,5 |
0,441 |
|
Пол |
0,384 |
||
|
муж. |
12 (29%) |
8 (42%) |
|
|
жен. |
29 (71%) |
11 (58%) |
|
|
ИМТ |
25,3±4,0 |
26±4,1 |
0,395 |
|
Работает |
28 (68%) |
16 (84%) |
0,229 |
|
Не работает |
13 (32%) |
3 (16%) |
|
|
Анамнез ХЗВ, годы |
18,7±11,4 |
17±10,6 |
0,682 |
|
Семейная история ХЗВ |
30 (73%) |
14 (73%) |
1,0 |
|
Заболевание на обеих н/к |
14 (34%) |
3 (15,8%) |
0,219 |
|
Класс СЕАР |
0,196 |
||
|
С1 |
6 (14,6%) |
2 (10,5%) |
|
|
С2 |
15 (36,6%) |
12 (63,2%) |
|
|
С3 |
19 (46,4%) |
4 (21%) |
|
|
С4 |
1 (2,4%) |
1 (5,3%) |
|
|
Дискомфорт в н/к, связанный с субъективными симптомами ХЗВ, ВАШ, мм, исходно |
52±22 |
49±21 |
0,497 |
На визит 3, заключительный, явились все пациенты обеих групп. При анализе рекреационной активности было установлено, что в отпуске за время наблюдения были 29 (71%) пациентов основной и 16 (84%) пациентов контрольной групп (p=0,346). Вместе с тем пациенты основной группы значимо реже предпочитали активный отдых, чем больные контрольной группы: 3 и 7 пациентов соответственно (p=0,008).
Динамика основных показателей в группах в результате лечения представлена в табл. 2 и 3 и на рисунке.
Таблица 2. Динамика выраженности дискомфорта в нижних конечностях
|
Показатель |
Основная группа (n=41) |
Контрольная группа (n=19) |
p |
|
Дискомфорт в н/к, связанный с субъективными симптомами ХЗВ, ВАШ, мм |
|||
|
до лечения |
52±22 |
49±21 |
0,497 |
|
после лечения |
32±19 |
42±17 |
0,08186 |
|
p |
<0,0001 |
0,02 |
|
|
Изменение показателя внутри группы, до—после, среднее |
–20 (↓38%) |
–7 (↓14%) |
<0,001 |
Таблица 3. Динамика качества жизни
|
Показатель |
Основная группа (n=41) |
Контрольная группа (n=19) |
p |
|
Индекс качества жизни |
|||
|
до лечения |
64±16 |
72±14 |
0,04 |
|
после лечения |
78±12 |
77±8 |
0,363 |
|
p |
<0,0001 |
0,02 |
|
|
Изменение показателя внутри группы, до—после, среднее |
+14 (↑ 22%) |
+5 (↑ 5%) |
<0,001 |
Частота выявления субъективных симптомов ХЗВ (сравнение внутри групп до начала исследования и после его завершения).
В основной группе 32 (78%) пациента не нарушали регламент фармакотерапии, что было подтверждено при анализе дневников. Остальные больные сообщили о пропуске нескольких доз препарата (от 1 до 11), что объяснялось «забывчивостью», а не желанием отказаться от лечения или следствием побочных реакций.
В контрольной группе только 5 (26,4%) пациентов сообщили о соблюдении согласованного с врачом регламента компрессионного лечения. Остальные либо регулярно нарушали режим терапии и/или совсем не использовали компрессию в период отпуска и при сильном повышении температуры воздуха (июнь—август).
Побочных явлений и каких-либо нежелательных реакций, которые могли бы иметь прямую связь с применением изучаемого флеботропного препарата или компрессионного трикотажа, не зарегистрировали ни в одном случае.
Обсуждение
Проведено многоцентровое проспективное исследование, имевшее целью сравнить эффективность изолированной системной фармакотерапии и компрессионной терапии у пациентов с субъективными симптомами ХЗВ нижних конечностей в теплое время года. При планировании исследования мы исходили из наблюдений реальной клинической практики, согласно которым в летнее время года пациенты сдержанно относятся к назначенной компрессионной терапии и плохо соблюдают рекомендации по ее использованию. Мы предположили, что изолированная системная фармакотерапия в этом периоде года может оказаться сопоставимой по эффективности с нерегулярно используемой компрессией.
При анализе результатов это предположение в целом подтвердилось. У пациентов, которые в летнее время использовали только препарат Ангиорус, содержащий микронизированные субстанции диосмина 900 мг и гесперидина 100 мг, выраженность жалоб и частота выявления различных субъективных симптомов ХЗВ статистически значимо снизились, при этом также значимо улучшилось качество жизни, связанное с заболеванием вен. Несмотря на то что у пациентов, которым была назначена компрессия, также произошли снижение выраженности дискомфорта в ногах и улучшение качества жизни, сила эффекта оказалась значимо выше у тех, кто использовал флеботропный препарат. При сравнении различий в выраженности дискомфорта в ногах, связанного с субъективными симптомами ХЗВ, в группах до включения в исследование и по окончании периода наблюдения выявили, что если в основной группе снижение составило 38%, то в контрольной — почти в 3 раза меньше — 14% (p<0,001). Также зарегистрировали более выраженное улучшение качества жизни: повышение на 22% в группе фармакотерапии в сравнении с повышением только на 5% в группе компрессии (p<0,001). Помимо этого, в основной группе пациентов статистически значимо снизилась частота выявления всех субъективных симптомов заболевания, в то время как у пациентов, которым назначали компрессию, частота выявления симптоматики оказалась на прежнем уровне.
Полученные в настоящем исследовании данные находятся в согласии с результатами других исследователей, которые показали, что системная фармакотерапия существенно уменьшает частоту и выраженность веноспецифичных симптомов и улучшает качество жизни пациентов [11—13].
Анализируя данные, полученные при наблюдении за пациентами контрольной группы, следует подчеркнуть, что компрессионную терапию считают основным, базовым способом лечения ХЗВ, который следует рекомендовать абсолютному большинству пациентов [1, 14]. При анализе публикаций по проблеме, можно отметить, что большинство исследователей подтверждают эффективность и необходимость назначения компрессии [15]. V. Orhurhu и соавт. [16] сообщили о снижении болевого синдрома при регулярном ношении компрессионных изделий. C. Blazek и соавт. [17] отметили снижение болевого синдрома и чувства тяжести на 12%. Вместе с тем на эффективность компрессионной терапии значительное влияние может оказывать приверженность пациентов назначениям, которая для компрессионной терапии бывает невысока. В российском исследовании ПРИМЕР доля пациентов, последовавших назначениям врача и приобретших рекомендованный трикотаж, составила 69% [6]. В систематическом обзоре H. Kankam и соавт. [18] проанализировали данные 34 исследований компрессионной терапии и установили, что хорошую приверженность демонстрируют 74 и 63,5% пациентов, которые принимали участие в рандомизированных и нерандомизированных исследованиях соответственно. В настоящем исследовании только 26,4% больных, которым назначили компрессию, соблюдали рекомендации. Такое различие может быть связано не только с теми причинами, которые обычно приводят в публикациях (стоимость, неудобство надевания и ношения и пр.), но и с теплым временем года, в которое было проведено исследование. В доступной литературе данные о соблюдении режима ношения трикотажа в зависимости от времени года практически отсутствуют. Лишь в одной работе, проведенной в Бразилии, стране с жарким климатом, было показано, что высокая температура воздуха служит причиной отказа от компрессии в 29% случаев [19]. Следует отметить, что даже при плохой приверженности компрессии у пациентов, включенных в настоящее исследование, произошло статистически значимое улучшение состояния конечности и повышение качества жизни. На это могло повлиять снижение рабочей нагрузки и повышение физической активности в летнее время тем более, что пациенты контрольной группы значимо чаще проводили отпуск активно.
Результаты настоящего исследование показали, что альтернативой компрессии в жаркий период года может быть прием флеботропного препарата Ангиорус (комбинация микронизированных субстанций диосмина и гесперидина). Фармакотерапия ассоциирована с более выраженным снижением частоты выявления субъективной симптоматики, связанного с этим дискомфорта в ногах и с существенным улучшением качества жизни.
Ограничения исследования. К числу ограничений исследования следует отнести рандомизации, разный размер групп, что может быть причиной неоднородности данных. Пациенты контрольной группы перед началом исследования имели более высокое качество жизни, также у них реже выявляли венозный отек, что могло сказаться на выраженности полученного эффекта.
Заключение
В теплое время года приверженность пациентов с классами C1S—C3S компрессионной терапии очень низка, большинство из них не используют рекомендованный трикотаж, либо носят его нерегулярно. Изолированная системная фармакотерапия в летний период сопровождается значительным снижением выраженности субъективной симптоматики ХЗВ и улучшением качества жизни.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.А. Золотухин, Ю.М. Стойко, И.А. Сучков
Сбор и обработка материала — О.В. Голованова, О.И. Ефремова, А.Н. Кузнецов, А.В. Цыплящук, А.А. Камаев
Статистическая обработка данных — О.В. Голованова, О.И. Ефремова, А.В. Цыплящук, А.А. Камаев
Написание текста — О.В. Голованова, О.И. Ефремова
Редактирование — И.А. Золотухин, Ю.М. Стойко, И.А. Сучков
Конфликт интересов. Исследование проведено при поддержке ООО «Биннофарм Групп». ООО «Биннофарм Групп» не оказывала влияния на сбор и анализ данных, подготовку материала для публикации.