Абдульянов И.В.

Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;
ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр»

Гараева Л.А.

Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Федоров С.А.

ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница им. акад. Б.А. Королева»

Зайнетдинов М.Р.

ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр»;
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Галиуллин А.Н.

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Хайруллин Р.Н.

ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр»

Хирургическая тромбоэмболэктомия в условиях искусственного кровообращения

Авторы:

Абдульянов И.В., Гараева Л.А., Федоров С.А., Зайнетдинов М.Р., Галиуллин А.Н., Хайруллин Р.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2023;17(4): 329‑337

Просмотров: 1286

Загрузок: 9


Как цитировать:

Абдульянов И.В., Гараева Л.А., Федоров С.А., Зайнетдинов М.Р., Галиуллин А.Н., Хайруллин Р.Н. Хирургическая тромбоэмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Флебология. 2023;17(4):329‑337.
Abdulyanov IV, Garaeva LA, Fedorov SA, Zainetdinov MR, Galiullin AN, Khayrullin RN. Surgical Thromboembolectomy Under Cardiopulmonary Bypass. Journal of Venous Disorders. 2023;17(4):329‑337. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/flebo202317041329

Рекомендуем статьи по данной теме:
Вклад шко­лы В.С. Са­велье­ва в раз­ви­тие эн­до­вас­ку­ляр­ной про­фи­лак­ти­ки тром­бо­эм­бо­лии ле­гоч­ной ар­те­рии. Фле­бо­ло­гия. 2024;(1):6-12
Эм­бо­ли­чес­кая ок­клю­зия ле­гоч­но­го ство­ла про­тя­жен­ны­ми фло­ти­ру­ющи­ми тром­ба­ми как на­ибо­лее тя­же­лое ве­ноз­ное тром­бо­эм­бо­ли­чес­кое ос­лож­не­ние. Фле­бо­ло­гия. 2024;(1):14-25
Эм­бо­ло­опас­ные тром­бо­зы: су­щес­тву­ет ли та­кая проб­ле­ма?. Фле­бо­ло­гия. 2024;(1):38-47
Эм­бо­ло­опас­ность тром­бо­за глу­бо­ких вен не свя­за­на с ха­рак­те­ром его прок­си­маль­ной час­ти. Фле­бо­ло­гия. 2024;(2):115-121
Эм­бо­ло­опас­ность тром­бо­за глу­бо­ких вен не свя­за­на с ха­рак­те­ром его прок­си­маль­ной час­ти. Фле­бо­ло­гия. 2024;(2):115-121
Изъя­ны ан­ти­ко­агу­лян­тной те­ра­пии у гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ных боль­ных с прок­си­маль­ным тром­бо­зом глу­бо­ких вен ниж­них ко­неч­нос­тей и их вли­яние на ре­зуль­та­ты ле­че­ния. Фле­бо­ло­гия. 2024;(3):178-184
На­ру­ше­ние фун­кции эн­до­те­лия и пов­реж­де­ние гли­ко­ка­лик­са в хо­де ре­конструк­тив­ных опе­ра­ций на аор­те в ус­ло­ви­ях уме­рен­ной ги­по­тер­мии и цир­ку­ля­тор­но­го арес­та. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(2):170-175
Ре­вас­ку­ля­ри­за­ция ми­окар­да без ис­кусствен­но­го кро­во­об­ра­ще­ния у боль­ных с муль­ти­фо­каль­ным ате­рос­кле­ро­зом и не­опе­ра­бель­ным по­ра­же­ни­ем внут­рен­них сон­ных ар­те­рий. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):253-257
Пе­ри­опе­ра­ци­он­ные фак­то­ры рис­ка но­зо­ко­ми­аль­ной пнев­мо­нии при раз­лич­ных ви­дах хи­рур­ги­чес­кой ре­конструк­ции ду­ги аор­ты. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):364-369
Обес­пе­че­ние бе­зо­пас­нос­ти па­ци­ен­та при опе­ра­ци­ях в ус­ло­ви­ях ис­кусствен­но­го кро­во­об­ра­ще­ния. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):463-469

Введение

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается одной из наиболее распространенных причин смерти во всем мире [1—3]. В настоящее время активно используют новые терапевтические методы и интервенционные техники (эндоваскулярную экстракцию и лизис тромбоэмболов) в лечении пациентов с ТЭЛА, переосмысливая хирургические подходы [4].

Лечение может включать антикоагуляцию, системный тромболизис, новые методики тромболитической терапии (ТЛТ), катетерной тромбоэмболэктомии или классической хирургической тромбоэмболэктомии (ХТЭ) из легочной артерии (ЛА), а при развитии сердечно-сосудистого коллапса подключают механическую поддержку кровообращения в виде экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Все имеющиеся методы лечения направлены на предотвращение развития тяжелой гипоксемии, профилактику или предотвращение кардиогенного шока, гемодинамического коллапса и остановки сердечной деятельности [5].

Результаты ряда исследований показали, что ХТЭ обеспечивает более эффективную перфузию легких, предотвращает возникновение легочной гипертензии и редко приводит к серьезным кровотечениям [6, 7]. В целом отмечается, что частота использования хирургических методов лечения ТЭЛА неуклонно растет [8]. Однако ХТЭ до сих пор не рассматривается в качестве приоритетного шага в лечении ТЭЛА и остается резервной или спасительной процедурой, когда системный тромболизис терпит неудачу. До сих пор продолжаются дискуссии относительно летальности при хирургическом подходе, которая колеблется от 2,3% до 27,2% [2].

Однако при наличии большого числа руководств, алгоритмов, мнений проведено мало перспективных исследований, посвященных этой теме. Нет рандомизированных исследований, сравнивающих ХТЭ с системным тромболизисом. Это свидетельствует о необходимости дальнейших исследований для оценки роли ХТЭ при ТЭЛА.

Цель исследования — провести ретроспективный анализ краткосрочных и среднесрочных результатов ХТЭ с использованием искусственного кровообращения.

Материал и методы

Проведена ретроспективная оценка результатов лечения 142 пациентов в возрасте от 39 до 76 лет (средний возраст 57,2±8,6 года) с ТЭЛА. В лечении пациентов были использованы ХТЭ (1-я группа, 64 пациента), гепаринотерапия (2-я группа, 63 пациента), ТЛТ (3-я группа, 15 пациентов).

Всем пациентам проводили трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), компьютерную томографию ЛА с контрастным усилением, электрокардиографию (ЭКГ), выполняли лабораторное обследование (уровни тропонинов, натрийуретического пептида, показатели системы гемостаза, общий и биохимический анализы крови). На основании клинической картины и данных обследования пациентов индексировали по шкале тяжести легочной эмболии (Pulmonary Embolism Severity Index — PESI) с проведением оценки прогноза ранней госпитальной летальности [8].

Выбор тактики лечения основывали на индексе тяжести PESI, прогнозе летальности и анатомо-морфологических характеристиках ТЭЛА. Показанием для ХТЭ в первую очередь считали наличие тромбоэмбола в полости правого желудочка (ПЖ), в стволе ЛА, в левой или правой ветвях ЛА, седловидную конфигурацию эмбола и обязательно возможность для мануального удаления тромбоэмболов из ЛА.

ХТЭ выполняли в условиях искусственного кровообращения с применением электромеханического ареста путем фармакохолодовой кардиоплегии [9]. При выраженной трикуспидальной недостаточности проводили шовную пластику фиброзного кольца трикуспидального клапана [10]. Антикоагулянтную терапию начинали внутривенным капельным введением нефракционированного гепарина под контролем активированного частичного тромбопластинового времени с целевыми значениями, в 1,5—2,5 раза превышающими первоначальное [1]. С целью тромболизиса внутривенно вводили рекомбинантный человеческий тканевый активатор плазминогена (алтеплазу) с дозированием согласно инструкции по применению [1].

После выписки из стационара пациенты переходили под наблюдение в амбулаторной сети в течение 4,5±0,5 года. У всех пациентов оценивали динамику функциональных изменений сердца при ЭхоКГ в зависимости от использованного метода лечения.

Статистический анализ данных проведен с применением программы StatTech v. 2.8.8 (ООО «Статтех», Россия). Характер распределения количественных показателей оценивали с применением критерия Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова—Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные данные, имеющие нормальное распределение, представлены в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD). Сравнение трех групп и более по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, выполняли с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения проводили с помощью критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий). Для сравнения долей в группах использовали критерий χ2 Пирсона. При сравнении нормально распределенных количественных показателей, рассчитанных для двух связанных выборок, применяли парный t-критерий Стьюдента.

Исследование одобрено комитетом по этике КГМА — филиала ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России (протокол №2/11 от 26.11.20). Протокол исследования зарегистрирован в Регистре венозных тромбоэмболических осложнений (RRT_VTE 1.006).

Результаты

Сравнительная характеристика исходных показателей пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп пациентов при поступлении в стационар

Параметр

1-я группа (ХТЭ) (n=64)

2-я группа (гепаринотерапия) (n=63)

3-я группа (ТЛТ) (n=15)

p

Возраст, годы

50,4±14,6

65,5±17,3

60,5±14,3

p1—2=0,001

Пол

0,350

мужской

33 (52%)

29 (46%)

10 (67%)

женский

31 (48%)

34 (54%)

5 (33%)

Эпизод ТЭЛА

0,478

первый

46 (72%)

48 (76%)

13 (87%)

рецидив

18 (28%)

15 (24%)

2 (13%)

Время от появления симптомов до госпитализации, ч

53±126

78±111

143±203

0,053

Клинические показатели

Одышка

64 (100%)

63 (100%)

13 (87%)

p1—3=0,009

p2—3=0,009

Боли в грудной клетке

26 (41%)

19 (30%)

10 (67%)

p2—3=0,026

Синкопе

17 (27%)

4 (6%)

3 (20%)

p1—2=0,007

Гипотония

11 (17%)

13 (21%)

4 (27%)

0,687

Аритмия

5 (8%)

5 (8%)

0

0,530

Температура тела

36,6±0,3

36,4±0,3

36,4±0,2

p1—2=0,002

p1—3=0,023

ЧДД (в мин)

19±4,5

20±4

20±4

0,684

ЧСС (уд/мин)

81±17

82,5±19,5

94,5±22

p1—3=0,040

Сатурация

90±7

93±6

92±6

0,062

Сопутствующие заболевания

ИБС

10 (16%)

7 (11%)

3 (20%)

0,601

СД

4 (6%)

8 (13%)

5 (33%)

p1—3=0,009

АС

26 (41%)

2 (3%)

0

p1—2<0,001

p1—3=0,005

ГБ

28 (44%)

16 (25%)

5 (33%)

0,093

Факторы риска ТЭЛА

ЗНО

8 (12,5%)

1 (1,6%)

0

p1—2=0,050

Гинекологическое заболевание

3 (5%)

0

0

0,154

Оперативное вмешательство

23 (36%)

2 (3%)

0

p1—2<0,001

p1—3=0,012

Травмы

8 (12,5%)

0

0

p1—2=0,011

Примечание. ЧДД — частота дыхательных движений; ЧСС — частота сердечных сокращений; ИБС — ишемическая болезнь сердца; СД — сахарный диабет; АС — атеросклероз разной локализации; ГБ — гипертоническая болезнь; ЗНО — злокачественные новообразования.

При сравнении групп пациентов по возрасту, полу, статусу диагноза и времени госпитализации от наступления симптомов различия выявлены только по возрасту. Установлены различия в группах по частоте развития одышки, болей в грудной клетке, синкопе, по температуре тела и частоте сердечных сокращений, а также по сопутствующим заболеваниям — сахарному диабету, атеросклеротическому поражению сосудов разной локализации, наличию злокачественных новообразований, перенесенным операциям и травмам.

Сравнение групп по индексу PESI продемонстрировано очевидную, хотя и находящуюся на границе уровня значимости, тенденцию к выполнению ХТЭ у пациентов с III классом по этому показателю. Соответственно, ту или иную стратегию лечения принимали по результатам оценки риска ранней госпитальной летальности (табл. 2).

Таблица 2. Оценка риска ранней госпитальной летальности в группах

Группа

Риск ранней летальности

Класс PESI

Фактор ранней летальности

III

IV

V

СЛР

шок и/или гипотония

Тр (>1 нг/мл)

НУП (>125 пг/мл)

дилатация ПЖ (>2,9 см)

Хирургия (n=64)

Высокий риск

36 (56%)

35

1

33

11

9

22

36

Промежуточно высокий риск

16 (25%)

16

1

16

10

Промежуточно низкий риск

12 (19%)

12

1

ТЛТ (n=15)

Высокий риск

11 (73%)

8

2

1

4

5

5

11

11

Промежуточно высокий риск

4 (27%)

4

3

5

3

Промежуточно низкий риск

0

Гепаринотерапия (n=63)

Высокий риск

17(27%)

9

5

3

7

13

4

9

17

Промежуточно высокий риск

30(48%)

29

1

3

29

29

Промежуточно низкий риск

16(25%)

16

Примечание. PESI — шкала индекса тяжести легочной эмболии. СЛР — сердечно-легочная реанимация; Тр — тропонин; НУП — натрий-уретический пептид.

В 1-й группе (ХТЭ) летальность составила 12,5% (8 случаев), во 2-й группе (гепаринотерапия) — 6% (4 случая), в 3-й группе (ТЛТ) — 20% (3 случая) (p=0,240).

Причиной смерти 5 пациентов после ХТЭ признана развившаяся перед операцией острая сердечная недостаточность. Это же состояние посчитали причиной всех случаев смерти в двух других группах.

Других осложнений, ассоциированных с выбранном методом лечения (геморрагических, инфекционных и пр.), не выявили.

Проведено сравнение наиболее важных с точки зрения эффективности лечения и дальнейшего прогноза в отношении судьбы пациентов инструментальных показателей. В первую очередь выполнили оценку среднего давления в легочной артерии (СДЛА) в раннем и отдаленном периодах (табл. 3).

Таблица 3. Динамика среднего давления в легочной артерии до лечения, после лечения и в отдаленном периоде (мм рт.ст.)

Группа

До лечения (n=142)

После лечения (n=130)

В отдаленном периоде (n=130)

p

1-я группа (ХТЭ)

66±27

37±9

33,8±9,8

p1—2=0,001

p1—3<0,001

2-я группа (гепаринотерапия)

54±18

55±29

44,3±15,5

p1—3≥0,05

p1—3=0,002

3-я группа (ТЛТ)

57±16

48±19

39,0±9,2

p1—2=0,007

p1—3=0,009

Существенное снижение СДЛА в раннем периоде наблюдали у пациентов, перенесших ХТЭ и ТЛТ, в то время как при изолированной антикоагулянтной терапии в первые дни лечения динамика отсутствовала. В отдаленном периоде снижение СДЛА зарегистрировали во всех группах.

Размер ПЖ значительно сократился в ближайшем периоде у пациентов, перенесших ХТЭ, а также у больных, которым была назначена только антикоагулянтная терапия (табл. 4).

Таблица 4. Анализ динамики размеров правого желудочка в зависимости от методов лечения (в см)

Группа

До лечения (n=142)

После лечения (n=130)

p

1-я группа (ХТЭ)

3,16±0,45

2,61±0,40

<0,001

2-я группа (гепаринотерапия)

3,05±0,77

2,38±0,88

0,004

3-я группа (ТЛТ)

2,76±1,27

2,84±0,47

0,840

Степень трикуспидальной недостаточности в отдаленном периоде значимо снизилась только у пациентов, перенесших ХТЭ (табл. 5).

Таблица 5. Анализ динамики степени трикуспидальной недостаточности в зависимости от метода лечения

Группа

До лечения (n=142)

В отдаленном периоде (n=130)

p

1-я группа (ХТЭ)

2,22±0,75

1,19±0,52

<0,001

2-я группа (гепаринтерапия)

2,21±0,56

2,03±0,68

0,305

3-я группа (ТЛТ)

1,86±0,90

2,00±0,58

0,689

Значимое увеличение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) было выявлено только у пациентов, получавших изолированную антикоагулянтную терапию (табл. 6).

Таблица 6. Анализ динамики фракции выброса левого желудочка в зависимости от метода лечения (%)

Группа

До лечения (n=142)

В отдаленном периоде (n=130)

p

1-я группа (ХТЭ)

57,0±5,1

58,6±6,1

0,165

2-я группа (гепаринотерапия)

54,0±9,2

56,9±8,7

0,005

3-я группа (ТЛТ)

61,0±3,7

58,0±4,3

0,059

Сердечный выброс / минутный объем крови (СВ/МОК) значимо вырос в отдаленном периоде только у пациентов после ХТЭ (табл. 7).

Таблица 7. Анализ динамики СВ/МОК в зависимости от метода лечения (л/мин)

Группа

До лечения (n=142)

В отдаленном периоде (n=130)

p

1-я группа (ХТЭ)

2,88±0,73

3,87±1,06

<0,001*

2-я группа (гепаринотерапия)

3,37±0,98

3,76±0,91

0,068

3-я группа (ТЛТ)

2,97±0,82

3,11±0,74

0,642

Примечание. СВ — сердечный выброс; МОК — минутный объем крови.

Обсуждение

По данным разных регистров, выживаемость пациентов с ТЭЛА значительно увеличилась с началом применения тромболитического и антикоагулянтного медикаментозного лечения [1]. Одним из наиболее значимых аргументов при выборе метода лечения является риск ранней летальности и оценка по шкале PESI, которая считается наиболее универсальным и валидированным методом индексации тяжести острой ТЭЛА [11]. В соответствии с рекомендациями экстренное стационарное лечение должно быть проведено пациентам высокого и промежуточного риска III—V класса по шкале PESI [1]. В настоящем исследовании все пациенты, получившие экстренное хирургическое лечение, гепаринотерапию и ТЛТ, имели высокий и промежуточный риск.

В соответствии с международными рекомендациями для лечения пациентов с ТЭЛА в первую очередь должна рассматриваться ТЛТ [1]. Эти клинические рекомендации были приняты с учетом высокой летальности при хирургической эмболэктомии [12]. В свою очередь, показанием к ХТЭ на сегодняшний день выступает только невозможность выполнения ТЛТ [1]. В последних рекомендациях Американской кардиологической ассоциации и Европейского общества кардиологов изложены показания для ХТЭ, включающие гемодинамическую нестабильность, неэффективность тромболизиса, противопоказания к тромболизису, открытое овальное окно, тромб в правых полостях сердца [5].

В настоящее время техника ХТЭ и технологическое обеспечение операции значительно усовершенствованы, что обеспечивает существенное снижение летальности при хирургическом подходе к лечению ТЭЛА [12]. T. Lee и соавт. [13] по результатам ретроспективного исследования сделали вывод об абсолютной сопоставимости ХТЭ и тромболизиса с точки зрения краткосрочной и долгосрочной выживаемости при лечении ТЭЛА. D. Kay и соавт. [14] в 2018 г. представили отчет о клиническом случае применения ХТЭ после неуспешного использования катетерной тромбоэмболэктомии и тромболизиса у пациента с массивной ТЭЛА. Авторы ставили целью представить сценарий, при котором массивная ТЭЛА не поддавалась лечению с применением малоинвазивных методов. В связи с этим авторы предложили более раннее применение ХТЭ. Это коррелирует с результатами других исследований, в которых подробно описаны сравнительно более высокая эффективность и сравнительно более низкая частота осложнений у пациентов после ХТЭ по сравнению с тромболизисом [6, 15—17].

Результаты большого метаанализа, проведенного J. Choi и соавт. [18], продемонстрировали преимущества ХТЭ, обусловленные совершенствованием техник оперативного вмешательства, что проявляется в снижении послеоперационной внутригоспитальной летальности. В свою очередь, авторы поставили вопрос о преимуществах ХТЭ перед тромболизисом, в частности за счет более быстрой и значительной нормализации давления в ЛА и восстановления функции ПЖ при хирургическом методе лечения. А в небольшом ретроспективном исследовании, проведенном Y. Cho и соавт. [7], риск смерти после ХТЭ у пациентов оказался ниже по сравнению с тромболизисом, что может указывать на целесообразность предпочтения эмболэктомии как метода первого выбора при массивной ТЭЛА у пациентов без сопутствующих заболеваний.

В настоящем исследовании не выявлено существенных различий в летальности в зависимости от проведения лечения гепарином, тромболитическими препаратами или после хирургического вмешательства, что коррелирует с современными представлениями о сопоставимости этих методов с точки зрения выживаемости [19].

Выбор между методами лечениями обосновывался риском смерти и расположением тромбоэмболов. При высоком риске летальности и дистальном расположении тромбоэмболов выбор стоял между гепарином и ТЛТ. Также во внимание принимали давление в ЛА, которое у пациентов группы ХТЭ было в среднем выше. Между тем ни в одних оценочных шкалах этот показатель не задействован, хотя он имеет существенное значение.

На выбор ХТЭ при проксимальном расположении тромбов в системе ЛА указывает долгосрочная выживаемость. Трехлетняя выживаемость после ТЭЛА, по разным литературным источникам, составляет от 80% до 90% [20]. При этом выживаемость пациентов после ХТЭ превышает эти цифры и достигает 95% [9, 21—23]. В целом, по данным ряда авторов, ХТЭ в долгосрочной перспективе даже превосходит тромболизис у гемодинамически сопоставимых пациентов [16, 18, 24, 25].

Одним из наиболее значимых факторов, влияющих на краткосрочную и долгосрочную выживаемость при ТЭЛА, служит немедленное снижение давления в ЛА после проведенного лечения [26]. Несмотря на значительные успехи медикаментозного и немедикаментозного лечения, у части пациентов тем не менее не удается достичь полноценного снижения СДЛА [27]. При этом J. Goldberg и соавт. [28] в своем анализе показали, что давление в ЛА снижается во всех случаях до практически нормального уровня в ближайшее время после проведения ХТЭ у пациентов высокого и промежуточно высокого риска. В настоящем исследовании снижение СДЛА отмечалось во всех группах, однако наиболее значительное снижение, достигнутое в 10-дневный срок, произошло после операции. Это было продемонстрировано при сравнении группы хирургического лечения и групп медикаментозной терапии — наблюдались статистически значимые различия, что может указывать на преимущества ХТЭ.

Долгосрочная выживаемость — это не единственный критерий эффективности лечения в остром периоде. Более чем у половины больных развивается посттромбоэмболический синдром, обусловленный разными патогенетическими механизмами и характеризующийся снижением переносимости физической нагрузки, одышкой и ухудшением качества жизни [29, 30]. Одним из наиболее тяжелых и значительных состояний, вносящих вклад в состояние, служит хроническая легочная гипертензия [31]. Повышение давление в ЛА может наблюдаться в течение длительного времени [27]. Так, J. Kline и соавт. [32] сообщили о том, что у 10% пациентов после гепаринотерапии и ТЛТ сохраняются признаки легочной гипертензии в отдаленном периоде, при этом у некоторых пациентов в группе гепаринотерапии этот показатель в долгосрочном периоде превышал значения, зарегистрированные по окончании острого периода. G. Eid-Lidt и соавт. [22] отметили снижение СДЛА до нормального уровня у большинства своих пациентов в отдаленном периоде после механической тромбэмболэктомии, что значительно превосходило результаты у пациентов после гепаринотерапии или тромболизиса. В настоящем исследовании у пациентов значимое снижение давления в ЛА происходило во всех группах с тенденцией к более заметному снижению после ХТЭ. Рекомендации по ведению пациентов после ТЭЛА указывают на то, что лечение хронической легочной гипертензии предполагает хирургическое удаление тромба [33], обусловливающее значительное снижение давления в ЛА сразу же после тромбоэмболэктомии [34].

К сегодняшнему дню выполнено не много исследований, отражающих динамику показателей функции сердца в зависимости от метода лечения пациентов с ТЭЛА. В настоящем исследовании оценивали размеры ПЖ в ближайшем периоде. Существенную динамику в снижении дилатации ПЖ продемонстрировали пациенты из групп ХТЭ и гепаринотерапии, в то время как в группе ТЛТ не наблюдали значимых изменений. В то же время C. Marti и соавт. [35], проводившие прицельное сравнение размеров ПЖ у пациентов, получавших гепаринотерапию и ТЛТ, выявили превосходство ТЛТ в отношении этого параметра. С другой стороны, результаты исследования W. Keeling и соавт. [36] показали, что у 8% пациентов, перенесших системный тромболизис, не удается достичь восстановления функции ПЖ. A. Ribeiro и соавт. [37] опубликовали сходные данные по итогам 5-летнего наблюдения за пациентами после ТЛТ. При этом ряд других исследователей отмечали снижение размеров ПЖ до практически нормальных размеров в 90% случаев после ХТЭ [38—40]. По данным ретроспективного исследования R. Cires-Drouet и соавт. [19], уменьшение размеров ПЖ и улучшение его функции произошло у всех пациентов после хирургического лечения в отличие от пациентов, получивших гепаринотерапию или тромболизис.

Схожие результаты отмечаются в отношении градации трикуспидальной недостаточности, косвенно отражающей уровень легочной гипертензии и размер ПЖ [41]. Так, W. Keeling и соавт. [42] продемонстрировали полное исчезновение трикуспидальной недостаточности в среднесрочном наблюдении после ХТЭ. А в исследовании K. Ishida и соавт. [43] у всех пациентов наблюдалось уменьшение степени трикуспидальной недостаточности до нормального или умеренного уровня. Результаты настоящего исследования выявили, что существенная динамика этого показателя в сторону резкого уменьшения в долгосрочном периоде произошла только после ХТЭ. Вероятно, это связано с эффективной хирургической коррекцией трикуспидальной недостаточности, чего нельзя достичь при неинвазивных методах лечения, а нескорректированная трикуспидальная недостаточность в долгосрочном периоде может обусловливать сердечную недостаточность и снижение качества жизни.

Недостаточно изучены нарушения функции ЛЖ после ТЭЛА. Очевидно, что они находятся в прямой связи с восстановлением размеров ПЖ [44]. Расширенный ПЖ из-за высокого внутрижелудочкового давления смещает межжелудочковую перегородку в сторону ЛЖ, сдавливая его и уменьшая его объем, что приводит к недостаточному наполнению ЛЖ и недостаточно эффективному сердечному выбросу [41, 45]. Предполагается, что до 10% пациентов могут иметь снижение функции ЛЖ при острой ТЭЛА и у более половины из них сохраняются изменения в течение длительного времени [46]. При этом некоторое статистически значимое увеличение ФВ ЛЖ наблюдали только после изолированной антикоагулянтной терапии. T. Takamura и соавт. по результатам сравнения эхокардиографических параметров также отметили существенное увеличение конечного диастолического и систолического объема ЛЖ у всех выживших пациентов после острой ТЭЛА и незначительные изменения ФВ ЛЖ [47]. При этом показатели сердечного выброса значительно увеличились только в группе хирургического лечения, что согласуется с результатами других исследований, показывающих значительное увеличение сердечного индекса после ХТЭ [48].

Ограничение исследования. Результаты исследования получены на основании ретроспективных данных и требуют проверки в рандомизированном проспективном исследовании.

Заключение

ХТЛ в условиях искусственного кровообращения у пациентов с ТЭЛА потенциально может служить методом выбора, обеспечивающим сопоставимый или превосходящий гемодинамический эффект в краткосрочном и долгосрочном периодах.

Исследование зарегистрировано в Регистре венозных тромбоэмболических осложнений (RRT_VTE 1.006).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.В. Абдульянов

Сбор и обработка материала — М.Р. Зайнетдинов

Статистическая обработка данных — А.Н. Галиуллин

Написание текста — И.В. Абдульянов, С.А. Федоров

Редактирование — И.В. Абдульянов, Л.А. Гараева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.