Одним из факторов, влияющих на течение хронической сердечной недостаточности (ХСН), является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). В опубликованном в 2015 г. метаанализе [1] пациентов с ХСН показано достоверное увеличение сердечно-сосудистой и общей смертности у пациентов с ХСН и СОАС в сравнении с больными без нарушений дыхания во сне. Возникающие при СОАС эпизоды апноэ (прекращение легочной вентиляции длительностью 10 c и более) и гипопноэ (снижение воздушного потока более 50% от исходных значений), сопровождающиеся снижением сатурации на 3% и более приводят к выраженному отрицательному внутригрудному давлению, увеличению преднагрузки и венозного возврата крови к сердцу. Параллельно увеличивается внутрипредсердное давление, сопровождающееся дилатацией и ремоделированием предсердий, приводящее к возникновению нарушений ритма сердца [2]. При остановке дыхания активируется симпатоадреналовая система, развиваются гипоксемия и гиперкапния, что отрицательно сказывается на течении ХСН [3]. Напротив, активность парасимпатической нервной системы снижается, изменяется вариабельность сердечного ритма и повышается риск возникновения желудочковых аритмий и фибрилляции предсердий (ФП) [4]. Вместе с тем наличие ХСН, сопровождающееся застоем жидкости с возможностью перераспределения в положении лежа, в том числе в область шеи, и колебания легочной вентиляции из-за застойных явлений способствуют развитию СОАС [5, 6].
Однако в большинстве работ исследовались пациенты, у которых ХСН обусловлена артериальной гипертензией и коронарным атеросклерозом [7, 8]. В связи с этим интересно проследить особенности СОАС у пациентов с ХСН на фоне приобретенного порока сердца, например, хронической ревматической болезни сердца (ХРБС). ХРБС характеризуется поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной острой ревматической лихорадки. Наличие клапанного порока, особенно стеноза, приводящего к перегрузке давлением, является показанием к оперативной коррекции порока. И хотя распространенность ХРБС, как и кардиомиопатий [9], невелика в сравнении с другими причинами ХСН, изучение медленно прогрессирующей ХСН, часто сопровождающейся ФП [10], является интересной моделью для оценки СОАС у пациентов.
Цель исследования — оценить распространенность синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с ХРБС и его влияние на заболевание.
Материал и методы
В исследование включались пациенты с диагнозом ХРБС, основанием для постановки диагноза являлось наличие митрального стеноза, а также острая ревматическая лихорадка в анамнезе (последняя отмечалась только у 40% пациентов). Наличие СОАС или его отсутствие выявлялось в процессе кардиореспираторного мониторинга на аппарате «Кардиотехника-04−3Р (М)» компании «Инкарт» и не влияло на включение пациентов в исследование. С помощью монитора проводилась оценка храпа, спирограммы, реопневмограммы и оксиметрии, что позволило выделять центральный и обструктивный вариант апноэ.
Критерием исключения из исследования являлось отсутствие признаков митрального стеноза у исследуемых. Речь идет о больных c диагнозом ХРБС с наличием митральной недостаточности или аортальным стенозом, но без признаков митрального стеноза.
Обследованы 165 пациентов с ХРБС, подписавших информированное согласие и проходивших стационарное лечение в терапевтическом отделении областного кардиологического диспансера. Средний возраст пациентов составил примерно 60 лет (59,3±0,71 года); 39 (25,5%) мужчин и 114 (74,5%) женщин.
Проводилась оценка наиболее распространенных факторов риска СОАС, наличия храпа (путем опроса), оценка шкалы сонливости Эпфорта. СОАС определялся по стандартным критериям. Критерием степени тяжести СОАС являлась частота апноэ и гипопноэ в час — индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ).
Всем пациентам проводилась эхокардиография на аппарате Philips Affinity 50 с оценкой линейных размеров сердца, градиентов давления на клапанах и патологических потоков в полостях сердца. Проводилась спирография на аппарате Spirolab II («MIR Medical», Италия). Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36 с обработкой баллов по 8 шкалам и двух суммарных измерений — физического и психического компонентов здоровья. Дополнительно использовались шкалы оценки тревоги и депрессии как возможные факторы развития СОАС: госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), шкала депрессии центра эпидемиологических исследований (CES-D), шкала тревоги Спилбергера (STAI).
Для объективизации оценки функционального класса ХСН использовался тест 6-минутной ходьбы. Дополнительно оценивалась одышка по визуальной аналоговой шкале в 100 мм.
Для статистической обработки полученных данных использована программа Statistica 6.0. Различия считались статистически достоверными при p<0,05.
Результаты
По данным осмотра пациентов и оценки медицинской документации проведена оценка факторов риска развития СОАС: заболеваний ЛОР-органов (увеличение миндалин и небного язычка, носовой обструкции, ретро и микрогнатии), которые могли бы приводить к развитию СОАС, у пациентов не зафиксировано. Пациенты относились к европеоидной расе. Данных о гипотиреозе не получено. Транквилизаторы и снотворные средства в терапии пациентов не применялись. Курильщики составили 9,8% (15 человек); злоупотребляющих алкоголем не было. Средний рост больных — 163,46±0,6 см, масса тела — 78,64±1,13 кг, средний индекс массы тела составил 29,43 кг/м2 (избыточная). Таким образом, большинство факторов риска развития СОАС у пациентов, включенных в исследование, не определялось.
У исследуемых отсутствовали бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких. Для исключения бронхиальной обструкции выполнялась спирография, показавшая снижение жизненной емкости легких 70,5±1,38 (что обусловлено наличием ХСН с сердечным пороком) и отсутствие обструкции по индексу Тиффно — 120,42±0,59.
По данным теста 6-минутной ходьбы пациенты относились ко II функциональному классу (ФК) ХСН — 307,9±9,54 м, получали стандартную терапию: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторы, спиронолактон.
По результатам оценки ФК ХСН, в том числе с помощью теста 6-минутной ходьбы и данным кардиореспираторного мониторинга, исследуемых разделили на несколько групп в зависимости от ФК ХСН (табл. 1),
Храп отметили 60,1% пациентов. Использование шкалы сонливости Эпфорта показало 6,59±0,35 балла, что соответствует повышенной нормальной дневной сонливости.
По результатам кардиореспираторного мониторинга исследуемых разделили на 4 группы: с нормальным значением ИАГ — 14,5% (24 пациента); легкая степень СОАС (ИАГ 5—14) — 58,1% (96 пациентов); умеренная степень СОАС (ИАГ 15—29) — 16,3% (27 пациентов); тяжелая степень СОАС (ИАГ 30 и более) — 10,9% (18 пациентов). Частота эпизодов центрального апноэ увеличивалась с возрастанием ФК ХСН, но статистически значимых различий между группами исследуемых не получено: I ФК ХСН (12,33±2,82), II ФК ХСН (13,24±2,72), III ФК ХСН (14,86±3,21).
При сравнении пациентов выявлено, что пациенты без СОАС относились к более старшей возрастной группе 65,5±3,03 года, хотя с возрастом частота выявления СОАС должна увеличиваться. Показатели теста 6-минутной ходьбы составили 226,21±22,23 и 299,39±11,48 м в группе пациентов с нормой ИАГ и ИАГ легкой степени. При этом чем выше ИАГ, тем большей была дистанция в метрах по результатам теста 6-минутной ходьбы. Одышка по визуальной аналоговой шкале у пациентов в группе без СОАС была выше — 53,0±5,3 мм, однако данные статистически незначимы. Статистически значимые показатели шкалы сонливости Эпфорта являются проявлением СОАС (табл. 2).
Показатели эхокардиографии также различались в 4 группах: пациенты без СОАС имели достоверно большие линейные размеры левого предсердия и меньшие линейные размеры левого желудочка (конечный систолический размер), чем пациенты с СОАС. Площадь митрального отверстия (S Mo) у пациентов с СОАС была достоверно больше, чем S Mo исследуемых без СОАС (1,17±0,07 см). При этом показатель S Mo менее 1,5 см является основанием для направления пациента на хирургическую коррекцию порока (табл. 3).
Поскольку в литературе обсуждается влияние СОАС на уровень тревоги и депрессии, проанализирован ряд шкал. По опроснику CES-D депрессии не наблюдалось в группе без СОАС (15,33±0,99) и группе с умеренной степенью СОАС (16,0±2,08), легкая степень депрессии была у пациентов с легкой степенью СОАС (19,57±0,68) и тяжелой (23,5±0,45). Шкала тревоги Спилбергера показала низкий уровень тревожности у всех исследуемых. При этом реактивная тревожность в группе без СОАС (12,5±2,48) была достоверно выше, чем в группе со средней (6,75±1,43) и тяжелой (6,0±0,44) степенью СОАС, а показатели личностной тревожности были достоверно ниже в группе с легкой (8,75±0,35) и средней (3,5±0,47) степенью СОАС в сравнении с пациентами с ИАГ менее 5 (12,5±1,49). Это, вероятно, связано с более выраженной ХСН в группе без СОАС. Применение HADS продемонстрировало нормальные показатели тревоги и депрессии у лиц без СОАС, а повышение показателей до субклинической депрессии в группе с легкой и тяжелой СОАС было недостоверным. Таким образом, достоверных различий по тревоге и депрессии между группами не зафиксировано. По результатам опросника качества жизни SF-36 ни по физическому, ни по психическому компоненту здоровья достоверных различий в группах не получено, а показатели были значительно ниже популяционных [11], что обусловлено имеющейся ХСН и ФП (табл. 4).
По данным суточного мониторирования электрокардиограммы у всех пациентов без СОАС имела место ФП (100% пациентов); при легкой степени СОАС — у 57,3% (55 пациентов); при умеренной степени СОАС — у 44,4% (12 пациентов); при тяжелой степени СОАС — у 66,7% (12 пациентов).
При этом количество 2-секундных пауз при ФП у пациентов с ХРБС без СОАС (33,0±16,55) достоверно отличается от пациентов с легкой (150,14±31,86), умеренной (536,0±115,15) и тяжелой степенью СОАС (109,0±30,7), что может указывать на влияние СОАС на течение ФП и атриовентрикулярное проведение.
Также выявлено достоверно большее количество желудочковых экстрасистол у исследуемых с ХРБС при легкой (311,1±47,05) и тяжелой степени СОАС (507,75±198,45) в сравнении с пациентами без СОАС (63,33±25,25). При этом пробежек желудочковой тахикардии у пациентов не было. Анализ максимального удлинения корригированного интервала QT не показал достоверной разницы между группами пациентов, хотя у больных без СОАС он был наибольший (485,67±11,27). В то же время при анализе поздних потенциалов желудочков продолжительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF) была достоверно более низкой у пациентов без СОАС в сравнении с исследуемыми легкой (100,41±2,19) и средней степени СОАС (101,0±3,89) после усреднения (FQRSd >114 мс), а показатели среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс QRS комплекса (RMS40) были достоверно выше у исследуемых с легкой (28,41±1,96) и тяжелой (30,0±2,63) степенью СОАС в сравнении с пациентами без СОАС (21,67±1,09). Показатель продолжительности сигнала малой амплитуды ниже 40 мкВ (LAS40) был достоверно выше у пациентов без СОАС (41,67±0,84) только в сравнении с группой тяжелой степени СОАС (31,5±1,41). Полученные показатели могут быть связаны с более высокой желудочковой эктопической активностью у пациентов с ХРБС, имеющих СОАС (табл. 5).
Обсуждение
Отсутствие изменений в качестве жизни по данным опросника SF-36, а также значимых различий в показателях тревоги и депрессии у исследуемых не вполне соответствует данным литературы, показывающим усугубление тревоги и депрессии, а также ухудшение качества жизни на фоне усиления СОАС. Вероятно, на полученные данные повлиял больший ФК ХСН в группе без СОАС, что выравнивало показатели опросников. Хотя с учетом статистически значимых различий по шкалам CES-D и STAI их следует предпочесть HADS для обследования пациентов с СОАС.
Выявляемые изменения при холтеровском мониторировании в виде ухудшения атриовентрикулярной проводимости и увеличения числа желудочковых экстрасистол логично объяснить эпизодами снижения сатурации крови кислородом на фоне апноэ/гипопноэ, что косвенно подтверждается изменениями в показателях поздних потенциалов желудочков. В то же время по мере прогрессирования ХСН у пациентов с ИБС обычно снижается частота желудочковой эктопической активности и увеличивается вероятность блокад. Можно предположить, что увеличение частоты пауз при СОАС и одновременное повышение желудочковой эктопической активности связаны с особенностями ХСН при приобретенном пороке, не связанными с хронической ишемией вследствие коронарного атеросклероза. Частота Ф.П. в 100% случаев у исследуемых без СОАС объясняется как большей тяжестью ХСН, так и бо́льшими размерами левого предсердия.
По данным ультразвукового исследования сердца меньшая площадь митрального отверстия, увеличение левого предсердия и правого желудочка взаимосвязаны и обусловливают более высокий ФК ХСН, а наличие у исследуемых СОАС приводит к увеличению правого предсердия и статистически незначимому росту давления на трикуспидальном клапане. Не до конца понятной остается полученная взаимосвязь между снижением результатов теста 6-минутной ходьбы, площади митрального отверстия и уменьшением числа эпизодов апноэ/гипопноэ, поскольку в теории усугубление ХСН должно приводить к прогрессированию СОАС. Для уточнения этого вопроса необходимо длительное динамическое наблюдение за пациентами с ХРБС с оценкой изменения СОАС. Пока можно предположить, что использование возвышенного положения головного конца кровати у исследуемых с более тяжелой ХСН (III ФК) приводило к уменьшению отека тканей шеи и в результате уменьшало выраженность СОАС.
Выводы
1. Среди пациентов с ХРБС широко распространен СОАС — до 85,5%.
2. Выраженность ИАГ у пациентов с ХРБС статистически значимо снижается при уменьшении дистанции теста 6-минутной ходьбы.
3. Наличие СОАС у лиц с ХРБС не приводит к ухудшению качества жизни, развитию тревоги и депрессии в дополнение к связанным с ХСН изменениям.
4. По данным холтеровского мониторирования у лиц с ХРБС наличие СОАС статистически значимо увеличивает число 2-секундных пауз на фоне ФП и число желудочковых экстрасистол.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.