Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенное нарушение ритма сердца в мире, составляющее около 40% от всех аритмий [4]. Распространенность ФП в общей популяции составляет 1—2%, и ее наличие в 5 раз увеличивает риск развития инсульта и соответственно риск смерти. Помимо этого ФП нарушает сократительную функцию предсердий, способствует снижению сердечного выброса и может привести к аритмогенной кардиомиопатии [13]. Почти у 60% пациентов с поражением клапанного аппарата имеется ФП [7]. Наличие аритмии у пациентов, которым планируется открытая операция на сердце, увеличивает риск смерти и тромбоэмболий в отдаленном периоде и снижает выживаемость [15, 16, 19].

Операция Cox-Maze 4 в течение многих лет зарекомендовала себя как эффективный метод устранения аритмии. Отсутствие тромбоэмболических осложнений после вмешательства составляет до 99,4% в сроки до 15 лет [21]. Хирургическое лечение ФП при пароксизмальной и постоянной форме показано пациентам, которым планируется операция по другим причинам (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С), но при длительно существующей ФП показания к операции ограничены классом IIb с уровнем доказательности С [3].

Существует множество факторов риска (ФР) развития рецидива ФП после хирургического вмешательства. Наиболее значимые из них — размер левого предсердия (ЛП), возраст и длительность анамнеза аритмии [6, 8]. Дополнительные факторы, влияющие на вероятность возникновения раннего рецидива аритмии, — это инсульты, кровотечения, повторные вмешательства, неадекватная антикоагулянтная терапия, женский пол, курение и т.д. Роль основных факторов в значительной степени изучена. Но при этом однозначного вывода о влиянии на судьбу больного 2 ФР и более нет, как и нет данных о целесообразности вмешательства Cox-Maze 4 и его эффективности в отдаленном периоде у больных с сопутствующими заболеваниями сердца, требующих коррекции в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Цель исследования — оценить сочетанное влияние основных ФР развития рецидива ФП после операции Cox-Mazе 4, выполненной одномоментно с коррекцией приобретенного порока сердца или аортокоронарным шунтированием в условиях ИК.

В ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (Пенза) c 2009 г. выполнено 350 радиочастотных аблаций одновременно с открытыми операциями на сердце. В исследование вошел 141 пациент, у которого изучены отдаленные результаты, в том числе 82 (58%) женщины и 59 (42%) мужчин в возрасте от 30 до 70 лет (средний возраст 58,8±11,0 года). Из них у 128 (91%) больных имелась постоянная форма ФП, у 13 (9%) — пароксизмальная. При классификации ФП мы использовали рекомендации ACC/AHA.

У 17 (12%) больных выполнено протезирование (пластика) митрального клапана, у 4 (3%) — протезирование аортального клапана, у 78 (55%) — протезирование (пластика) митрального и пластика трикуспидального клапанов, у 25 (18%) — протезирование аортального, протезирование (пластика) митрального и пластика трикуспидального клапанов, у 15 (11%) — другие сочетанные операции, у 2 (1%) — аортокоронарное шунтирование.

Всем пациентам выполняли процедуру Cox-Maze 4, у 91 (65%) использовали систему для биполярной аблации, у 50 (35%) — для монополярной. Все операции проводили в условиях ИК и нормотермии. В качестве кардиоплегического раствора использовали кустодиол.

Операцию Cox-Maze 4 выполняли по следующей методике. После вскрытия перикарда и подключения ИК на работающем сердце и параллельном кровообращении проводили аблацию устьев легочных вен. Каждое воздействие длилось от 10 до 30 с до сигнала о трансмуральности повреждения и повторялось не менее 5—6 раз. Затем после выполнения кардиоплегии осуществляли соединительные аблации между площадками правых и левых легочных вен, ушком левого предсердия и задней полуокружностью митрального клапана, аблацию каватрикуспидального перешейка и ушка правого предсердия (аблацию ушка мы проводим через отдельный небольшой разрез). Ушко левого предсердия, как правило, резецировали. Затем выполняли коррекцию основного заболевания.

В ретроспективном исследовании все пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 84 (60%) пациента с 2 ФР развития рецидива ФП, во 2-ю группу — 57 (40%) пациентов с 3 основными ФР рецидива. В качестве основных ФР рецидива ФП рассматривали размеры ЛП ≥60 мм, возраст ≥55 лет, длительность ФП ≥12 мес [4]. Сводные данные по группам представлены в табл. 1.

В отдаленном периоде основным клинически значимым оцениваемым исходом считали наличие ФП по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием программ Statistica 6.0 и SPSS версии 16. Применяли t-критерий Стьюдента, тесты Манна—Уитни и χ². При построении кумулятивных кривых использовали метод Каплана—Майера. Влияние ФР рецидива ФП оценивали с помощью бинарной логистической регрессии и ROC-анализа.

Средняя длительность ИК составила 152,8±51,6 мин, пережатия аорты — 103,2±41,4 мин. Данные по группам, касающиеся условий выполненных вмешательств и послеоперационного течения, представлены в табл. 2.

Клинически значимых осложнений не отмечалось. На операционном столе синусовый ритм (СР) восстановился у 117 (83%) пациентов. В 51 (36%) случае возникла необходимость во временной электрокардиостимуляции из-за брадикардии. В отделении реанимации все пациенты получали кордарон в стандартных дозировках (10 мг/кг/сут). При переводе в отделение СР сохранялся у 102 пациентов, а на момент выписки — у 101 (72%). У 36 (26%) больных сохранялась ФП, у 2 (1%) — узловой ритм. Имплантация постоянного электрокардиостимулятора в связи с синдромом слабости синусного узла потребовалась 2 (1%) больным.

Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 3 лет изучены у 100% пациентов. Средний функциональный класс по классификации NYHA в 1-й группе составил 1,8±0,6, во 2-й группе — 1,9±0,6. В 1-й группе СР в отдаленные сроки сохранялся у 78 (93%) пациентов, ФП — у 6 (7%). Во 2-й группе у 45 (78%) сохранялся СР, у 12 (22%) имелась ФП.

Кумулятивные данные по вероятности отсутствия ФП в отдаленном периоде представлены на рис. 1 на цв. вклейке.

При определении степени влияния основных ФР на рецидив ФП получены результаты, приведенные в табл. 3.

Известными неблагоприятными факторами, влияющими на исход хирургических процедур и определяющих риск развития рецидива ФП, являются большой объем ЛП, длительный анамнез аритмии, возраст пациента [8, 9, 18]. По данным Европейской ассоциации кардиологов [20, 22, 25], ведущим прогностическим фактором рецидива является длительно существующая ФП, которая вызывает потерю СР в отдаленном периоде спустя год после операции с частотой от 7 до 24%. ФР рецидива аритмии по данным I. van Gelder [23] являются возраст >55 лет, длительность аритмии >3 мес, сердечная недостаточность, ревматическое заболевание сердца, увеличение ЛП.

P. Vogt [24] провел изучение предоперационных факторов, влияющих на возникновение ФП в позднем послеоперационном периоде после реконструкции митрального клапана у 189 пациентов. ФР рецидива ФП являлись возраст старше 57 лет, среднее давление в легочной артерии более 15 мм рт.ст. и применявшаяся до операции антиаритмическая терапия. По данным исследований, наличие этих 3 факторов приводит к развитию ФП с чувствительностью прогностической модели 77,6% и специфичностью 92,3% [24]. Увеличение диаметра ЛП, длительность предоперационной ФП и сниженная фракция выброса левого желудочка не являлись независимыми ФР.

По данным Е. Jessumn [10], риск появления или сохранения ФП был особенно высоким у пожилых людей, при постоянной форме ФП, переднезаднем размере ЛП более 5,2 см и ревматизме.

J. Kobayashi [12] в 1998 г. предложил свои критерии отбора больных для операции: диаметр ЛП менее 7 см, давление в легочной артерии менее 70 мм рт.ст., а также кардиоторакальный индекс менее 70%. При использовании этих критериев эффективность сочетанной процедуры возросла до 90%. В случае несоблюдения данных критериев эффективность операции варьировала от 48 до 66%.

Таким образом, большинство авторов склоняются к мнению, что каждый из 3 основных ФР развития рецидива ФП может привести к неэффективности хирургического лечения аритмии. Четких противопоказаний к аблации с учетом данных факторов не существует. В нашей работе мы предприняли попытку решить вопрос, могут ли основные прогностические факторы в изолированном виде оказывать неблагоприятное влияние на исход лечения или имеет значение лишь сочетание всех 3 факторов. Изученный контингент больных был крайне тяжелым. Для исследования были выбрана группа пациентов со 100% изученными отдаленными результатами, среди них не было ни одного только с одним ФР рецидива ФП. Доля пациентов с постоянной формой ФП составила более 90%, тогда как в общей популяции частота постоянной формы 60%, пароксизмальной — 40% [17]. Пациентам выполнялись сложные сочетанные операции на митральном, аортальном, трикуспидальном клапанах, коронарное шунтирование. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ в отдаленном периоде показали, что именно сочетание 3 основных ФР рецидива влияет на вероятность потери СР. По нашим данным [5], вероятность отсутствия ФП в 1-й группе составила 88±0,3%, и такие результаты коррелируют с данными некоторых зарубежных авторов по лечению пациентов без ФР рецидива аритмии. Различия между группой с 2 и с 3 факторами статистически значимы (p=0,04), тем не менее ФП во 2-й группе отсутствовала у 62±1,6% пациентов, что можно считать успешным лечением аритмии при открытых операциях на сердце. Используя метод логистической регрессии, мы выявили статистически значимую зависимость вероятности отсутствия ФП от размера ЛП (отношение шансов — ОШ 1,04) и возраста пациентов (ОШ 1,06).

После кардиохирургических вмешательств тяжелые нарушения ритма и проводимости зачастую вызывают необходимость в имплантации электрокардиостимулятора. Так, после сочетанных операций по коррекции клапанных пороков и ФП имплантация искусственного водителя ритма требуется в 4,7—11,1% случаев [8, 11]. По нашим данным, это оказалось необходимо только в 2% случаев, при этом единственным показанием была брадикардия на фоне синдрома слабости синусного узла.

Статистически значимыми ФР рецидива ФП являются возраст пациента и размер ЛП.

Вмешательство Cox-Maze 4 при наличии двух ФР рецидива ФП позволяет сохранить СР в отдаленном периоде у ²/₃ пациентов.

Вероятность сохранения СР в сроки до 3,5 года после вмешательства Cox-Maze 4 у больных с сочетанием 3 ФР рецидива ФП ниже, чем в группе пациентов с наличием только 2 ФР.

Наличие у пациента всех основных ФР не является основанием для отказа от хирургического лечения аритмии, так как даже в этой группе пациентов восстановление СР достигается более чем в 50% случаев.