Частота сосудистых заболеваний в последние 50-70 лет в России и других странах Европы и Америки имеет тенденцию к росту. Особое место в практике хирурга и терапевта занимает хроническая абдоминальная ишемия (ХАИ), ввиду того что она является пограничной зоной диагностических и лечебных интересов врачей разных специальностей.

ХАИ - патологическое состояние, характеризующееся хроническим нарушением висцерального кровообращения вследствие поражения или сдавливания непарных висцеральных ветвей брюшной аорты (БА), со временем приводящее к морфологическим изменениям и функциональным нарушениям органов пищеварения. Клинически это проявляется болями в животе, диспепсическими явлениями, а у ряда больных прогрессирующим снижением массы тела.

В настоящее время симптомокомплекс, вызванный поражением непарных висцеральных ветвей БА, известен в литературе более чем под 20 названиями. Чаще других встречаются термины «angina abdominalis» - «брюшная жаба» (G. Вaccelli, 1867) [18]^[*], «субдиафрагмальная стенокардия» (А.Н. Крюков, 1935) [6], «intestinal angina» - «кишечная жаба» (W. Mikkelsen, 1957) [24], «chronic intestinal ischemia» - «хроническая кишечная ишемия» (G. Heard и соавт., 1963) [22], «Chronisches Verschlußsyndrom der Eingeweideschlagadern» - «синдром хронической окклюзии висцеральных артерий» (J. Vollmar, 1967) [28], «абдоминальный ишемический синдром» (Ю.Л. Шальков, 1970) [17], «хроническая ишемия органов пищеварения» (Г.С. Кротовский, 1974) [5], «chronic visceral ischemia» - «хроническая висцеральная ишемия» (R. Stoney и соавт., 1977) [27], «синдром хронической абдоминальной ишемии» (А.В. Покровский, 1979) [9], «висцерально-ишемический синдром» (А.А. Шалимов и соавт., 1979) [16], «ишемическая болезнь органов пищеварения» (Л.В. Поташов и соавт., 1985) [12], «хроническая абдоминальная ишемия» (А.В. Гавриленко, 1990) [1].

Несмотря на довольно продолжительный период изучения ишемических расстройств органов пищеварения, ХАИ продолжает представлять серьезную медико-социальную проблему, которая заслуживает самого пристального внимания и активного участия в разрешении как исследователей, так и практических врачей. Внедрение в клиническую практику неинвазивных методов лучевой диагностики, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томографии (МРТ) и цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) наряду с аортографией в значительной степени способствовало улучшению ранней диагностики хронической сосудистой патологии органов пищеварения. Однако отсутствие общепринятой классификации и четких критериев отбора пациентов для хирургического и консервативного лечения затрудняет работу врачей. Мы надеемся, что наше сообщение поможет разрешить эту проблему.

Первые классификации нарушений висцерального кровообращения появляются в работах G. Carriére (1900), R. Breuer (1902), E. Neusser (1902) и других авторов начала прошлого столетия [19, 20, 25]. Так, в частности, E. Neusser в 1902 г. на основании своих наблюдений и анализа работ других авторов в течение атеросклеротической ишемии органов пищеварения выделял два клинических варианта: энтералгию и перемежающийся парез кишечника.

Несмотря на довольно длительный период изучения данной патологии, единой общепринятой классификации ХАИ по настоящее время так и не принято. Предложенные классификации J. Vollmar (1967), V. Cicala (1970), Ю.Л. Шалькова (1970), G. Freidman и W. Sloan (1972) либо строились по этиологическому принципу, либо основывались преимущественно на клинических проявлениях заболевания [17, 21, 28]. При этом не учитывалась степень развившихся циркуляторных расстройств в органах пищеварения.

Первая классификация, соответствующая этим требованиям, была предложена А.В. Покровским и соавт. [10] в 1982 г. и включала этиологические факторы (интравазальные, экстравазальные) врожденные или приобретенные, клинические формы (чревную и брыжеечную), а также 3 стадии в течении ХАИ (компенсированную доклиническую, субкомпенсированную и декомпенсированную). В брыжеечной форме авторы выделили проксимальную энтеропатию и терминальную колопатию. Данная классификация, несмотря на свое 30-летнее существование, не утратила свою актуальность, а по некоторым позициям и в настоящее время широко применяется практикующими врачами.

За последние два десятилетия представлено несколько заслуживающих внимание классификаций ХАИ. Клиническая классификация В.М. Седова [13] построена только с учетом клинической симптоматики с выделением 7 клинических форм заболевания: ангинозной, гастродуоденальной, холецистопатической, панкреатической, энтероколитической, нейровегетососудистой и астенической без учета функционального состояния органов пищеварения. Классификация подчеркивала разнообразие возможных клинических проявлений в условиях ХАИ. Классификация А.А. Спиридонова и соавт. (1996) состояла из 4 стадий развития хронической ишемии органов пищеварения. Стадия компенсации включала бессимптомное течение заболевания и стадию микросимптоматики - ишемию в результате функциональной перегрузки органов пищеварения. Стадия субкомпенсации - ишемия вследствие функциональной нагрузки на органы пищеварения. Стадия декомпенсации - ишемия функционального покоя органов пищеварения. Стадия язвенно-некротических изменений в органах пищеварения (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, энтериты, колиты, стриктуры тонкой и толстой кишки) [15].

А.В. Гавриленко и соавт. (2000) [1] разработана классификация ХАИ, включающая 1) этиологию поражения: интравазальная (атеросклероз, артериит, фиброзно-мышечная дисплазия и др.), экстравазальная (гипертрофированный чревный ганглий, срединная дугообразная связка и медиальная ножка диафрагмы, фиброзная ткань, сдавление опухолью); 2) стадию (относительная компенсация, субкомпенсация, декомпенсация); 3) степень поражения артерий (стеноз до 50%, стеноз более 50%, окклюзия); 4) распространенность (сегментарная, диффузная); 5) локализацию (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия, множественная); 6) клинические формы (болевая, энтеропатия, колопатия, смешанная). Хотя на наш взгляд, клинические формы, представленные авторами, не в полной мере отражают клиническое разнообразие ХАИ, данная классификация является наиболее полной с точки зрения ангиологии.

Клинико-патогенетическая классификация абдоминальной ишемической болезни предложена О.Ш. Ойноткиновой и соавт. (2001) [8]. Классификация включала клинические формы (чревную, брыжеечную и чревно-брыжеечную), стадии течения (компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную), клинико-морфологические варианты: абдоминальная ишемическая висцералгия (стабильная, прогрессирующая) и абдоминальная ишемическая висцеропатия (гастродуоденопатия, гепатопатия, панкреатопатия, энтероколопатия), а также анатомо-морфологические признаки и осложнения, характеризующие каждый из вариантов течения абдоминальной ишемии.

Л.Б. Лазебником и соавт. (2003) [7] представлена классификация из 5 клинических форм: ишемическая гастродуоденопатия, ишемическая панкреатопатия, ишемическая энтероколопатия, ишемическая гепатопатия, смешанные ишемические висцеропатии. В каждой из клинических форм выделены варианты течения и осложнения. Этими же авторами предложены функциональные классы (ФК) ХАИ: I ФК - без выраженной клинической симптоматики, характерно отсутствие нарушения кровотока в покое и появления абдоминальной боли лишь после нагрузочной пробы; II ФК - наличие признаков расстройства кровообращения в покое и усиление их после функциональной нагрузки, выраженная клиническая симптоматика (болевой, диспепсический синдром, похудание), нарушение функции поджелудочной железы, дисфункция кишечника; к III ФК отнесены больные с выраженными циркуляторными расстройствами, выявляемые в покое и сочетающиеся с постоянным болевым синдромом, органическими изменениями органов пищеварения; IV ФК - стадия деструктивных изменений органов пищеварения.

Обе представленные классификации разработаны для ХАИ, обусловленной атеросклеротическим поражением висцеральных ветвей БА. Позитивным моментом в них являлось выделение ишемических висцеропатий (гастродуоденопатия, гепатопатия, панкреатопатия, энтероколопатия) как отдельных клинических форм или вариантов течения ХАИ, что подчеркивало преимущественно невоспалительный характер изменений в органах. Вторым положительным моментом в классификации Л.Б. Лазебника и соавт. (2003) было введение ФК для определения степени выраженности циркуляторных расстройств органов желудочно-кишечного тракта, что дает более полное представление о функциональных изменениях в органах в условиях ХАИ. Однако в ней нечетко определены критерии отнесения к соответствующим ФК, что затрудняет выбор тактики лечения и отбор больных для хирургического лечения и не отражает возможность бессимптомного течения ХАИ.

В классификации J. Kolkman и соавт. (2008) [21] рассматривают хроническую желудочно-кишечную ишемию как окклюзивную (вследствие окклюзионно-стенотического поражения непарных висцеральных артерий БА), так и неокклюзивную (вследствие хронической гипоперфузии органов брюшной полости при хронической сердечной недостаточности или у диализных больных).

В свою очередь окклюзивная ишемия включает хронический висцеральный синдром вследствие одно- или многососудистого преимущественно атеросклеротического поражения непарных висцеральных артерий и синдром компрессии чревного ствола вследствие сдавливания его окружающими тканями.

Нельзя также не упомянуть Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), которая рассматривает экстравазальные причины ХАИ как синдром компрессии чревного ствола (ЧС) брюшной аорты (шифр I-77.4). Хронические сосудистые болезни кишечника, обусловленные интравазальными причинами, представлены в классификации под шифром К-55.1. Хотя данная классификация используется преимущественно для статистического анализа, ее нельзя не учитывать при клинической классификации ХАИ.

По мнению А.В. Покровского и соавт. [22], с учетом задач практического здравоохранения основными требованиями к классификации болезней сосудистой системы являются создание простой и удобной в применении классификации, в которой главное место было бы уделено вопросам тяжести проявления заболеваний того или иного органа.

На основании результатов клинических и инструментальных методов исследования мы разработали классификацию ХАИ, на наш взгляд, удобную с точки зрения практического применения врачами разного профиля. Классификация включает следующее: I - этиологические факторы, II - локализацию процесса, III - формы поражения артерий, IV - клинические формы, V - функциональные классы, VI - фазу течения заболевания, VII - осложнения (см. таблицу.)

Распределение больных на группы по ФК ХАИ нами осуществлялось на основании клинической картины и характера течения абдоминальной ишемии. Для определения характера течения гастродуоденальной и псевдопанкреатической форм ХАИ мы основывались на классификации язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки А.Л. Гребнева и А.А. Шептулина (1989) [23] и классификации хронического панкреатита В.Т. Ивашкина и соавт. (1990) [24]. Кроме того, функциональное состояние органов пищеварения оценивали по клинической картине и индексу массы тела по методике Кетле [14], функциональное состояние печени - по выраженности гепатодепрессивного синдрома [4], а сочетанные клинические формы - по преобладающей клинической форме ХАИ.

Наш опыт основан на диагностике и лечении 248 больных, которые проходили обследование и лечение в Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского. Диагноз хронической абдоминальной ишемии установлен у 139 больных на основании жалоб, данных анамнеза и подтвержден результатами аортографии, КТ (МР)-ангиографии, ЦДС. У всех 139 пациентов выявлены окклюзионно-стенотические поражения непарных висцеральных ветвей БА (стенозы более 50%).

Среди больных ХАИ преобладали мужчины - 95 (68,3%), 44 (31,7%) женщины. Возраст обследуемых больных варьировал от 16 до 87 лет (средний возраст 53,9±16,6 года). В группе больных ХАИ у 71 (51,1%) имелось интравазальное поражение висцеральных артерий (средний возраст 63,7±10,5 года), у 68 (48,9%) - экстравазальное сдавливание чревного ствола (средний возраст 43,5±15,5 года).

Совокупность и вариабельность клинических симптомов, физикальных и анамнестических данных, а также результатов инструментальных исследований, определяет клиническую форму ХАИ. Основываясь на нашем опыте диагностики и лечения хронической ишемии органов пищеварения и учитывая избирательное поражение того или иного органа брюшной полости в условиях хронической ишемии, мы выделили следующие клинические формы ХАИ: гастродуоденальная, псевдопанкреатическая, интестинальная, гепатобилиарная, сочетанная, бессимптомная.

Среди клинических форм ХАИ у 62 (44,6%) наблюдаемых нами больных преобладала гастродуоденальная. Реже встречались псевдопанкреатическая форма - у 26 (18,7%) больных, а также сочетанная - у 27 (19,4%), протекавшая преимущественно в виде сочетания гастродуоденальной и псевдопанкреатической форм. У 4 (2,9%) больных установлена интестинальная форма. Кроме того, у 20 (14,4%) больных отмечено бессимптомное течение заболевания, свидетельствующее о компенсации патологического процесса.

Определение показаний к хирургическому лечению является важнейшей задачей врачей специализированного стационара, при этом в первую очередь учитываются функциональное состояние органов пищеварения в условиях хронической ишемии, характер и степень поражения непарных висцеральных ветвей БА, а также распространенность, сочетанность поражения и наличие сопутствующих заболеваний.

При определении показания к хирургическому вмешательству в случаях доказанного гемодинамически значимого стеноза (более 50% диаметра или 75% площади висцерального сосуда) мы применяли ФК. Первый ФК свидетельствовал о компенсации патологического процесса, II и III ФК - о субкомпенсации, а IV ФК соответствовал декомпенсации ХАИ. Кроме того, осложнения ХАИ во многом предопределяют дальнейшую тактику лечения в пользу хирургического, поэтому в случае осложнений больные ХАИ расценивались нами как пациенты IV ФК.

В группе с интравазальными преимущественно атеросклеротическими стенозами осложнения отмечались у 5 (7%) больных, в группе с экстравазальным сдавлением чревного ствола - у 6 (8,8%). В обеих группах больных преобладали осложнения гастродуоденальной формы, которые имелись у 6 больных, среди них преобладали желудочно-кишечные кровотечения, носящие рецидивирующий характер - у 5, перфорация язвы луковицы двенадцатиперстной кишки - у 1. Осложненное течение псевдопанкреатической формы ХАИ наблюдалось у 3 больных с экстравазальным сдавливанием чревного ствола и характеризовалось интерстициальным отеком поджелудочной железы. Во всех случаях осложнения ХАИ носили рецидивирующий характер и протекали под маской осложнений хронических заболеваний органов пищеварения, что обусловливало необходимость как хирургического, так и консервативного лечения. Как правило, именно необычное течение заболевания в дальнейшем заставляло предполагать ишемическую природу этих состояний.

Среди осложнений хронической ишемии органов пищеварения наиболее грозным является первичный артериальный тромбоз непарных висцеральных ветвей БА, приводящий к инфаркту кишечника, при этом смертность после хирургического лечения такой патологии по сводным данным литературы I. Schoots и соавт. [27] достигает 77,4%. У 2 наблюдаемых нами больных с интравазальным (атеросклеротическим) поражением висцеральных артерий БА заболевание осложнилось тромботической окклюзией ветвей БА и инфарктом кишечника и явилось причиной смерти.

В нашем исследовании у больных ХАИ с гемодинамически значимой степенью стеноза I и II ФК чаще наблюдались при интравазальных стенозах, тогда как III и IV ФК - у больных с экстравазальным сдавливанием, что было обусловлено, прежде всего, более яркой клинической картиной и часто рецидивирующим течением заболевания у этой группы больных.

Распределение больных на группы в зависимости от ФК является клинически и патогенетически обоснованным и удобным в практическом применении, особенно с точки зрения выбора тактики лечения. Если для больных с I и II ФК показано только динамическое наблюдение и консервативное лечение, то для больных с III ФК помимо консервативной терапии относительным показанием является хирургическое лечение, а для больных с IV ФК хирургическое лечение абсолютно показано. Среди оперированных больных в нашем госпитале IV ФК наблюдался у 45% и III ФК - у 55% пациентов.

Выявленные особенности течения ХАИ подтверждались структурой хирургических вмешательств. Так, условно-реконструктивные (декомпрессия) операции, направленные на устранение экстравазального сдавливания чревного ствола, выполнены у 41 (67,2%) оперированного больного. При интравазальных стенозах выполнялись реконструктивные операции у 8 (13,1%) и ангиопластика со стентированием - у 12 (19,7%) больных.

Мы пришли к выводу, что обсуждение вопросов, касающихся классификации хронической сосудистой патологии органов пищеварения, направлено, прежде всего, на формирование единых взглядов на данную проблему у врачей различных специальностей. Это облегчает интеграцию между специалистами в различных областях медицины и, несомненно, способствует повышению качества диагностики и лечения данного заболевании в условиях многопрофильного стационара.