По мнению A.M. Parfitt (1984), внутрикостное прорезывание происходит со скоростью 1—10 мкм в день в зависимости от зуба и это происходит при максимальной скорости резорбции костной ткани. После этого скорость может увеличиваться до 75 мкм в день. Существуют серьезные расхождения по скорости прорезывания нижних третьих моляров, которые на начальном этапе перемещаются в костной ткани со скоростью до 19 мкм в неделю, а то и месяцы [1]. Такая сниженная скорость объясняется тем, что прорезывающиеся нижние третьи моляры перемещаются через плотную кортикальную кость, тогда как остальные зубы прорезываются в более благоприятных анатомических условиях.

Преокклюзионное прорезывание нижних третьих моляров происходит за счет роста корня и формирования костной ткани в основании крипты или межкорневой перегородки. Поскольку альвеолярная часть нижней челюсти еще растет, альвеолярный гребень увеличивается в высоту во время этой фазы, а прорезывающийся зуб обгоняет этот альвеолярный рост, чтобы продолжить прорезывание. После приближения к окклюзионной плоскости прорезывание нижних третьих моляров резко замедляется, а первые события после достижения окклюзионной плоскости направлены на усиление поддержки нового положения, они включают формирование опорной костной ткани по всей окружности зуба (то есть собственно альвеолярной кости) и созревание волокон периодонтальной связки. В этот период завершается формирование корневой системы [2].

В литературе недостаточно информации о механизмах окончательного сдвига и смещения зуба в горизонтальном направлении, с помощью которого нижний третий моляр достигает своего привычного положения в зубной дуге. Выдвигаются предположения, что это происходит за счет резорбции и образования костной ткани на противоположных участках апикальных стенок альвеолы и быстрого отложения ячеистого цемента на соответствующих участках апикального корня. Указанные процессы могут действовать синергично и перемещать коронковую часть зуба в вестибуло-оральном направлении [3].

C. Choukroune (2017) выделяет три сменяющиеся фазы прорезывания нижних третьих моляров: эруптивную, супраоссальную, постэруптивную. Эруптивная фаза разделяется на внутрикостную, надкостную, постэруптивную стадии. Автор придерживается аналогичной точки зрения о том, что прорезывание зуба внутри кости начинается с того момента, как завершается формирование коронковой части. В эту фазу происходит удлинение корней, начинают развиваться периодонтальная связка и десневое соединение. В супраоссальную фазу зуб появляется во рту. С прорезыванием зуба восстанавливается альвеолярная кость благодаря остеогенной активности периодонтальной связки. Автор большое внимание уделяет воздействию факторов окружающей среды (мышечное давление щек, языка, губ, соседние зубы и антагонисты), действие которых продолжается до тех пор, пока нижние третьи моляры не достигнут своего окончательного положения в зубной дуге. Смещение зуба в окклюзионной плоскости обеспечивается за счет удлинения корней и формирования костной ткани в апикальной части. Постэруптивная фаза включает все события, происходящие после того, как зуб достигает окклюзионной плоскости [2]. S.O.B. Franzolin и соавт. (2019) также выделяют три фазы прорезывания, которые соответствуют движению костной крипты: препрорезывание, эруптивную, или префункциональную, постэруптивную, или функциональную [4].

A.I. Shaweesh (2019) в своих научных публикациях выделяет четыре клинические стадии прорезывания нижних третьи моляров: до уровня десны, до окклюзионной поверхности, прорезывание половины коронковой части, полнофункциональное прорезывание. В исследовании указывается, что средняя клиническая высота анатомической коронки нижнего зуба мудрости составляет 7,0 мм. Учитывая среднюю глубину борозды здоровой десны, которая составляет 2,0 мм, можно утверждать, что клиническая высота коронковой части интересующих зубов составляет 5,0 мм. Полный цикл прорезывания от десны до контакта с антагонистами авторы разделяют на три этапа: первый — прорезывание окклюзионной поверхности на ¹/₄ клинической высоты коронковой части (от десны до окклюзионной поверхности это составляет 1,25 мм), второй — прорезывание второй ¹/₄ части (от окклюзионной поверхности до половины коронковой части это составляет 1,25 мм), третий — от половины клинической высоты коронковой части до полного прорезывания в 2,5 мм. Установлено, что у мужчин клиническая продолжительность прорезывания нижних зубов мудрости составляет 2,7 года. У женщин значения продолжительности очень близки с мужскими (2,8 года), хотя доля для верхнего зуба мудрости немного короче. Следовательно, верхним третьим молярам у мужчин требуется немного больше времени для клинического прорезывания, чем для нижних, в то время у женщин разницы в клинической продолжительности прорезывания на разных челюстях обнаружено не было. Скорость клинического прорезывания верхних зубов мудрости ниже (1,45 мм/год и 1,61 мм/год для женщин и мужчин соответственно). В отличие от мужчин у женщин наблюдается более быстрая клиническая скорость прорезывания для верхнего и более медленная для нижнего зуба мудрости (1,79 мм/год против 1,85 мм/год). Независимо от пола, средняя клиническая скорость прорезывания составляет 1,53 мм/год и 1,82 мм/год для верхних и нижних третьих коренных зубов [5].

Многие зарубежные исследователи выявили, что клиническая продолжительность прорезывания нижних третьих моляров в три раза больше, чем у других постоянных зубов с самыми высокими показателями. A.I. Shaweesh (2019) сообщает, что средняя клиническая продолжительность прорезывания для первых постоянных коренных зубов составляет около 1,5 лет, что делает клиническую продолжительность прорезывания нижнего третьего моляра почти в 15 раз длиннее [5]. C. Wiedemann и соавт. (2021) приводят иные наблюдения, в которых обсуждают, что непрерывное прорезывание зубов мудрости составляет 0,33 мм за 16 лет, что соответствует годовому прорезыванию 0,021 мм. Непрерывное прорезывание зубов происходит на протяжении всей жизни. Другие авторы утверждают, что непрерывное прорезывание является индивидуальным процессом с широкими вариациями, в частности в молодом возрасте скорость может составлять до 0,21 мм/год, в пожилом возрасте скорость прорезывания варьирует от 0,033 мм/год до 0,1 мм/год [6]. Эти данные подтверждают мнение о том, что непрерывность и скорость прорезывания зависят от возраста человека и интенсивности окклюзионных контактов.

W.R. Proffit и S.A. Frazier-Bowers (2009) выдвинули предположение, что прорезывание происходит в четыре этапа. Сначала возникает предфункциональный рывок, когда зуб мудрости движется от первоначального положения во рту до окклюзионной плоскости. Следующие три этапа являются последовательными и параллельными, соответствуют вертикальному росту лица. Это ювенильное равновесие, когда рост челюсти и прорезывание зуба протекают достаточно медленно; далее возникает подростковый всплеск, когда рост челюсти ускоряется и зуб начинает прорезываться, чтобы оставаться в окклюзионной плоскости; заключительный этап — это взрослое равновесие. Подобное деление этапов и их трактовка показывает, что зуб может прорезаться даже в конце взрослой жизни, даже когда его антагонист потерян, а механизм прорезывания остается активным в течение долгих лет жизни человека [7].

I. Gleiser и E.E. Hunt (1955) выделили семь стадий развития зачатков третьих коренных зубов, из них 4 стадии формирования коронковой части (1 — бугры зуба без кальцификации, 2 — начальная кальцификация бугров зуба, 3 — кальцификация ¹/₂ коронковой части, 4 — кальцификация всей коронковой части) и 3 стадии формирования корневой части (5 — начало формирования корня, 6 — полное формирование корня, 7 — закрытие верхушечного отдела корня) [8]. Этапы формирования зачатка зуба мудрости также оценивают на основе состояния формирования коронковой и корневой частей по методике Нелла: 0 — зубной зачаток отсутствует, 1 — зубной зачаток присутствует, 2 — начальная кальцификация, 3 — кальцификация коронковой части на ¹/₃, 4 — кальцификация коронковой части завершена на ¹/₃, 5 — кальцификация коронковой части практически завершена, 6 — полное завершение кальцификации коронковой части, 7 — кальцификация корневой части на ¹/₃, 8 — кальцификация корневой части на ²/₃, 9 — кальцификация корневой системы и верхушечного отдела практически завершена, 10 — кальцификация верхушечного отдела завершена [9]. Предложенные авторами классификации имеют большое практическое значение для врачей — стоматологов-хирургов, так как они обладают высокой прогностической способностью для оценки вероятности прорезывания нижних зубов мудрости путем анализа развития их коронковой и корневой систем.

Огромный вклад в изучение роста и развития зубов внесла Т.Ф. Виноградова (1968). В своих исследованиях она связывает указанные процессы с развитием всего организма, когда интенсивный рост скелета всегда связан с активным прорезыванием зубов и увеличением возраста. Благодаря многочисленным наблюдениям выделены три периода роста и развития постоянных зубов: внутричелюстное формирование и прорезывание, рост корней и формирование периодонта. Прорезывание зубов Т.Ф. Виноградова выделяет в отдельный период развития зубочелюстного аппарата. Подобные научные труды позволяют ориентироваться в физиологическом статусе человека не только врачам-стоматологам, но и врачам-педиатрам и терапевтам. С учетом полученных данных определены ранний, средний и поздний сроки прорезывания зубов человека [10].

N. Tokavanich и соавт. (2020) исследовали клинический спектр нарушений процесса прорезывания зубов мудрости и пришли к заключению, что оно может быть отсроченным, сопровождается рядом отклонений в дифференцированном механизме резорбции альвеолярной кости и приводит к анкилозу. На основании молекулярных исследований авторы классифицируют указанные нарушения на синдромальные и несиндромальные (изолированные и семейные) [11]. Такой подход лежит в основе генетической парадигмы, которая определяет ход прорезывания нижних третьих моляров у человека.

W.R. Proffit и S.A. Frazier-Bowers (2009), A.S. Korshunov и соавт. (2022) описывают сложный каскад морфологических изменений, происходящих на различных стадиях прорезывания нижних третьих моляров. Все клинические проявления отличаются неоднородностью проявлений. Следовательно, нарушение прорезывания нельзя классифицировать только на основании клинических различий, а вместо этого следует опираться на то, являются ли нарушения следствием физических или биологических дефектов. Эти категории включают биологическую дисфункцию, характеризующую первичную недостаточность прорезывания, и физическую дисфункцию, которая встречается при механических препятствиях на этапе прорезывания зуба [7, 12].

G.J. Pell и G.T. Gregory (1933) классифицировали нижние ретинированные третьи моляры по глубине залегания в нижней челюсти: первая группа определяет положение третьего моляра на уровне со вторым моляром, а вторая категория связывает его с восходящей ветвью нижней челюсти. По другой их классификации уровень ретенции третьего моляра разделен на три группы: А — самая высокая часть зуба находится на одном уровне или ниже окклюзионной плоскости соседнего второго моляра, Б — самая высокая часть зуба располагается ниже окклюзионной плоскости, но выше шейки второго моляра, В — самая высокая часть зуба находится ниже шейки второго моляра [13].

H.C. Killey и L.W. Kay (1965) классифицировали состояние прорезывания нижних третьих моляров на прорезавшиеся, частично прорезавшиеся и непрорезавшиеся (ретинированные) [14].

A. Olze и соавт. (2007) систематизировали уровень прорезывания третьего моляра на четыре категории: первая — тот же уровень, что и соседний второй коренной зуб; вторая — прорезывание через десну; третья — прорезывание альвеолярной кости; четвертая — зуб находится в костной ткани [15].

V.A. Malanchuk и соавт. (2021) установили, что глубина и направление ретенции нижних третьих моляров, количество мягких тканей и кости, их покрывающих, можно диагностировать с помощью рентгенологического исследования. Авторы считают, что именно частично прорезавшиеся зубы мудрости представляют наибольшую угрозу, так как они открывают возможность для проникновения бактериальной флоры изо рта, которая располагается вокруг зуба. Дополнительно такие зубы являются более восприимчивыми к кариесу и болезням пародонта, поскольку они находятся в труднодоступных местах, что затрудняет гигиену [16].

Совершенно иной подход используется при классификации ретинированных третьих моляров на основании характера поражения вышележащих тканей. Включает в себя группы с поражением мягких тканей. Согласно этой классификации, высота контура зуба находится выше уровня окружающей альвеолярной кости, а поверхность зуба покрыта только мягкой, плотной или фиброзной тканью. Другой блок составляет группа с поражением костной ткани. Здесь зуб не прорезывается из-за того, что он заблокирован вышележащей костной тканью. Этот блок делится на две подгруппы: частичное и полное поражение. При частичном поражении поверхностная часть нижнего третьего моляра покрыта только мягкими тканями, высота его контура находится ниже уровня окружающей альвеолярной кости. При полном поражении зуб полностью заключен в костную ткань, поэтому при перикоронаротомии он не виден [17].

Часто на стоматологическом приеме используется классификация по Winter, основанная на наклоне ретинированных зубов мудрости к длинной оси второго коренного зуба. При медиоангулярном типе зуб наклонен ко второму моляру под медиальным углом. При дистоангулярном типе длинная часть третьего моляра расположена под углом дистально или кзади по отношению ко второму моляру. При горизонтальном типе длинная ось зуба расположена горизонтально. При вертикальном типе длинная ось зуба параллельна длинной оси второго моляра. При щечном или язычном типе зуб может быть наклонен в щечном или язычном направлении. При поперечном типе зуб имеет горизонтальное расположение, но в щечном или язычном направлении. При перевернутом типе ориентация ретинированного зуба мудрости полностью перевернута по отношению к антагонисту [18]. По мнению S.A. Frazier-Bowers и соавт. (2007), указанные типы ретинированных нижних третьих моляров приводят к нарушению и недостаточному потенциалу прорезывания [19]. По данным G.M. Raghoebar и соавт. (1991), локализованную недостаточность прорезывания можно разделить на две группы: первичная ретенция, которая определяется как остановка прорезывания до того, как коронковая часть проникает через слизистую оболочку рта, и вторичная ретенция, при которой прекращается прорезывание зуба после проникновения через слизистую оболочку рта [20].

Таким образом, на основании изученной литературы можно утверждать, что прорезывание нижних третьих моляров характеризуется скоординированным каскадом генетических, морфологических, биохимических и молекулярных изменений, происходящих на всех этапах их развития и созревания. Многообразие классификаций и определений указывает на всесторонний подход к описанию происходящих событий различными авторами. Многие публикации дополняют предшествующие исследования, некоторые описывают диаметрально противоположные явления. Огромное разнообразие симптомов и синдромов при нарушении прорезывания нижних третьих моляров позволяет нам изучать данную проблему с учетом новых методов, отличающихся высокой разрешающей способностью, и проводить параллели с имеющимися научными данными. Современные микроскопические, биохимические методы оценки твердых и мягких тканей зубочелюстной системы могут исследовать взаимоотношения отдельных структурных элементов. Стойкие морфофункциональные изменения происходят на каждой стадии прорезывания нижних третьих моляров. Следовательно, будет оправданно изучать полиморфизм клинических проявлений, возникающих при нарушении прорезывания, относительно морфологических изменений в твердых и мягких тканях зубочелюстного аппарата в динамике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.