Методика протезирования корня аорты клапансодержащим кондуитом была предложена Бенталлом и Де Боно в 1968 г. [4]. В настоящее время она признается «золотым стандартом» большинством хирургов во всем мире [1, 17].

При этом одним из недостатков оригинальной методики считается риск развития коронарогенных осложнений. Эти осложнения связывают с необходимостью выделения коронарных артерий (КА) из окружающих тканей и их перемещением по направлению к кондуиту. Другим осложнением, связанным с техникой реимплантации КА, является формирование ложных аневризм корня аорты, что связано, в том числе, с избыточным натяжением анастомозов между кондуитом и КА [1, 3, 8, 12, 14-16, 18, 20, 25, 26]. Различными авторами предлагались решения для устранения данных осложнений [5-11, 19, 21, 22, 24, 27, 30-32]. При этом до настоящего времени не существует ни одной методики, которая бы полностью нивелировала коронарогенные осложнения при выполнении операции Бенталла-Де Боно.

Цель исследования - разработать модификацию клапансодержащего кондуита с браншами для КА, предназначенного для снижения риска развития коронарогенных осложнений при выполнении операции Бенталла-Де Боно.

Для достижения цели изучено пространственное расположение начальных сегментов КА. Все пациенты обследованы с применением метода мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в режиме ангиографии с 3D-моделированием корня и восходящего отделов аорты. Исследование выполняли на 64-срезовом спиральном компьютерном томографе Somatom Sensation («Siemens», Германия). Всем больным МСКТ-ангиография выполнялась в режиме синхронизации с электрокардиографией. Частота сердечных сокращений на момент обследования составила 64-86 уд/мин. Нарушения ритма сердца во время исследования не зафиксировано ни у одного из пациентов. Обработка полученных данных выполнялась на рабочей станции Syngo MultiModality Workplace (Ver.VE31A).

Всего обследованы 120 пациентов, в том числе с аневризмой корня аорты (группа А) - 37 (30,8%) больных, без патологии корня аорты (группа N) - 83 (69,2%). В группу А включены пациенты, которым МСКТ-ангиография выполнялась в стационаре в качестве предоперационного обследования по поводу аневризмы аорты. В группу N включены пациенты, которым МСКТ-ангиография была выполнена в стационаре по иным, нежели аневризма корня аорты, причинам.

По результатам обследования каждая группа была разделена на подгруппы в зависимости от строения аортального клапана: пациенты с двустворчатым аортальным клапаном (подгруппа N2 - 12 больных и подгруппа А2 - 13) и пациенты с трехстворчатым аортальным клапаном (подгруппа N3 - 71 больной и подгруппа А3 - 24).

Диаметр корня аорты у пациентов без патологии аорты составил в среднем 38,2±2,3 мм, восходящего отдела аорты - 34,6±1,8 мм. Диаметр корня аорты у пациентов группы А составил 56,3+9,3 мм, восходящего отдела аорты - 67,7±13,6 мм.

Изучались следующие параметры:

1) угол отхождения КА от аорты (рис. 1, 1);

2) угол расхождения КА друг относительно друга (см. рис. 1, 2);

3) расстояние от базального кольца до «центра» устьев КА (см. рис. 1, 3);

4) диаметр устьев коронарных артерий (см. рис. 1, 4).

Статистическую обработку данных проводили с использованием программ MS Excel 2007 и SPSS v. 21. Для выявления межгрупповых различий использован критерий Стьюдента (t). Критическим значением считали α=0,05.

При сопоставлении изучаемых параметров выявлено, что статистически значимых различий по всем параметрам в подгруппах N2 и N3 нет (табл. 1).

При всем многообразии внешнего вида и размеров аневризм существенных различий по всем изучаемым параметрам у больных с двустворчатым строением аортального клапана (A2) и больных с трехстворчатым строением аортального клапана (A3) не выявлено (табл. 2).

Все выявленные нами закономерности были учтены при создании модификации клапансодержащего кондуита корня аорты с браншами для КА для выполнения операции Бенталла-Де Боно (рис. 2).

Разработанная модификация клапансодержащего кондуита имеет следующие характеристики:

- диаметр протезов для КА 1,0 см;

- протезы для КА имеют гофрированную структуру;

- угол отхождения протеза для правой коронарной артерии (ПКА) 90°;

- угол отхождения протеза для левой коронарной артерии (ЛКА) 45°;

- угол расхождения КА 180°;

- расстояние от манжеты протеза аортального клапана до центра протеза ПКА 1,4 см;

- расстояние от манжеты протеза аортального клапана до центра протеза ЛКА 1,3 см.

Бранша для ЛКА отходит от кондуита по направлению часовой стрелки. Плоскость расположения бранш для КА параллельна плоскости расположения протеза аортального клапана (см. рис. 3).

Бранши для КА расположены напротив друг друга, т.е. угол их расхождения равен 180°. Данное положение мы обосновываем тем, что в серии проведенных наблюдений среди всех пациентов диапазон расхождения КА составил 63-179°.

В зависимости от анатомии корня аорты у каждого конкретного пациента длина обеих бранш моделируется хирургом интраоперационно после имплантации кондуита в позицию аортального клапана.

Бранши КА прикреплены к кондуиту под определенными углами. Для ПКА этот угол составляет 90°, для ЛКА - 45° (см. рис. 3).

При выборе углов отхождения бранш для КА от кондуита мы ориентировались на преимущественное направление начальных сегментов КА (см. табл. 1, 2).

Диаметр бранш для КА равен 1,0 см. Мы выбрали протезы данного диаметра, опираясь на данные, полученные при изучении анатомии корня аорты, - вне зависимости от анатомии диаметр устья КА в среднем равен 1 см (см. табл. 1, 2).

На созданную нами содержащую бранши для КА модификацию клапансодержащего кондуита получен патент РФ №2474403 [2]. С 2011 г. налажено серийное фабричное производство клапансодержащего кондуита.

Данная модификация клапансодержащего кондуита применена у 37 пациентов при выполнении операции Бенталла-Де Боно (см. рис. 4).

Протезирование корня аорты с применением клапансодержащего кондуита остается общепризнанным стандартным отработанным вмешательством [13, 28, 29]. Тем не менее данная техника имеет ряд недостатков, к которым в том числе относят коронарогенные осложнения. Развитие коронарогенных осложнений связано с необходимостью выделения КА из окружающих тканей, их перемещения к кондуиту [8, 12, 14-16, 18, 20, 23, 25, 26].

Во время анализа базы периодической медицинской литературы PubMed за период 1964-2013 г. нами обнаружено множество модификаций операции Бенталла-Де Боно [5-11, 19, 21, 22, 24, 27, 30-32].

Обилие работ с описанием методик, направленных на предотвращение коронарогенных осложнений операции протезирования корня аорты клапансодержащим кондуитом, указывает на отсутствие универсального решения и на несовершенство каждой из предлагаемых методик.

Опираясь на проведенный анализ литературы, мы предположили, что для предотвращения развития коронарогенных осложнений реимплантация КА должна быть выполнимой без дополнительного выделения их из окружающих тканей.

В большинстве случаев сохранение КА in situ при их реимплантации не представляется возможным без их «удлинения» с помощью протезов либо биологического материала. Первым подобную операцию предложил выполнять С. Cabrol в 1981 г. [7]. Однако операция Каброля имеет недостатки и также множество модификаций [3].

Все предлагаемые модификации операции Каброля предполагают первоочередное формирование анастомоза между протезом КА и ее устьем и лишь затем имплантацию протеза КА в клапансодержащий кондуит [3]. Именно в этом, с нашей точки зрения, заложена основная проблема коронарогенных осложнений, поскольку при выполнении данного этапа операции могут произойти перекрут КА и излишнее ее натяжение.

Предлагаемая нами модификация клапансодержащего кондуита включает бранши для КА. Имплантация бранш в кондуит производится на этапе его фабричного изготовления.

Технология реимплантации КА в предназначенные для них бранши модифицированного кондуита предполагает создание анастомоза конец в конец после имплантации клапансодержащего кондуита в позицию аортального клапана.

Длина бранш для КА моделируется in situ в широком диапазоне в зависимости от индивидуальных особенностей анатомии аневризмы корня аорты у каждого конкретного пациента.

В отличие от других вариантов операции Каброля [3] в предлагаемом нами кондуите для протезирования корня аорты длина остающейся бранши минимальна и служит только для соединения устья КА с кондуитом.

Анатомически бранша для левой КА располагается в поперечном синусе и не может быть смещена либо сдавлена структурами сердца и средостения. Следовательно, вероятность развития дефицита коронарного кровотока стремится к нулю вне зависимости от оставленной длины бранши.

Кроме возможности сохранения КА in situ, преимущество наличия бранш для КА заключается в возможности формирования анастомоза конец в конец с устьем КА.

Посредством внесенных конструктивных изменений в строение клапансодержащиего кондуита стали возможными выполнение операции Бенталла-Де Боно без выделения КА из окружающих тканей, а также формирование анастомоза конец в конец между КА и браншей кондуита. Параметры, выбранные для расположения бранш КА, позволяют производить имплантацию модифицированного кондуита любому пациенту вне зависимости от анатомии аневризмы корня аорты.