Введение
В последние годы наблюдается активное развитие аортальной хирургии. Начиная с 2010-х гг. в России количество операций на грудной аорте в среднем увеличивается на 6% в год [1].
Протезирование аорты до сих пор остается единственным радикальным способом лечения аневризм и/или расслоений восходящего отдела и дуги аорты [2—4]. К настоящему времени разработаны различные хирургические технологии лечения этой патологии [4—10]. Несмотря на серьезные достижения в этой области [11—14], в России хирургические операции проводят не более чем у 1% пациентов с этим заболеванием [2]. Высокая частота и тяжесть послеоперационных осложнений, а также число неблагоприятных исходов являются сдерживающими факторами [11, 15, 16]. Частота послеоперационной полиорганной недостаточности может достигать 19%, а летальность — 20% [17—19], что подчеркивает актуальность данной проблемы.
Цель настоящего исследования — изучение взаимосвязи между интраоперационной кровопотерей и частотой послеоперационной полиорганной дисфункции при одномоментном хирургическом лечении аневризм и/или расслоений восходящего отдела и дуги аорты.
Материал и методы
Данное исследование является фрагментом комплексной программы улучшения результатов хирургического лечения пациентов при операциях на восходящем отделе аорты и дуги аорты. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения в ГНЦ ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского».
В исследование включены 77 пациентов, из них 61 (79%) мужчина и 16 (21%) женщин, средний возраст составил 52,8±11,4 года. Одномоментная коррекция порока аортального клапана выполнена у 35 (45,5%) больных, коронарное шунтирование — у 11 (14,3%) больных.
Общую анестезию выполняли методом сбалансированной многокомпонентной анестезии (пропофол, мидазолам, кетамин, фентанил, севофлуран). Миоплегию поддерживали дробным введением пипекурония бромида. Все операции выполняли по общепринятой методике через срединную стернотомию. Длительность операции составила 387,7±103,5 мин. Аппарат искусственного кровообращения (ИК) подключали по схеме «правая подключичная артерия — правое предсердие». Продолжительность ИК составила 165,9±49,7 мин. Основной этап операции (одномоментное реконструктивное вмешательство на восходящем отделе аорты и дуге аорты) выполняли в условиях гипотермии (в среднем 23,9±3,2 °C), циркуляторного ареста (в среднем 46,2±26,0 мин) и антеградной перфузии головного мозга (в среднем 45,2±25,8 мин). Бигемисферальную перфузию головного мозга использовали у 38 (49,4%) больных, моногемисферальную перфузию — у 39 (50,6%) больных. Для защиты миокарда применяли кардиоплегические растворы «Консол», «Кустодиол» или кровяную кардиоплегию. Послеоперационное обезболивание выполняли с использованием внутривенного введения ацетаминофена в дозе 1 г 4 раза в сутки с добавлением 50—100 мг трамадола внутривенно или 20 мг тримеперидина внутримышечно.
Для выявления зависимости объема кровопотери и частоты дисфункций органов нами был разработан индивидуальный индексируемый показатель кровопотери: объем интраоперационной кровопотери/ вес пациента /длительность операции в часах (мл/кг/час). Данный показатель был назван «индексом кровопотери» (ИКП). Объем кровопотери определяли как сумму объемов крови, прошедшей через аппарат Cell-Saver, определенной при взвешивании хирургических салфеток, а также оставшийся объем в кардиотомном резервуаре после отключения аппарата ИК. Полиорганную дисфункцию определяли при нарушении функции 2 и более органов.
Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica 8.0. Результаты представлены как среднее значение и стандартное отклонение (μ±σ). Для сравнения количественных показателей и определения различий в исследуемых группах использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Критерий хи-квадрат (χ2) и точный критерий Фишера использовали для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков. Статистически значимыми считали различия при уровне значимости p<0,05. С помощью коэффициента корреляции Пирсона (r) и его значимости (p) оценивали связь между исследуемыми показателями. ROC-анализ (построение ROC-кривой) применяли для выявления чувствительности, специфичности признака и определения порогового значения предиктора. Коэффициент считали статистически значимым при p<0,05.
Результаты
На первом этапе работы было проведено определение показателей, характеризующих кровопотерю, с точки зрения их взаимосвязи с послеоперационными осложнениями. Корреляционный анализ позволил выявить значимую зависимость между ИКП и послеоперационной полиорганной дисфункцией (r=0,57, p<0,001). При этом общий объем кровопотери не влиял на частоту этого осложнения (r=0,23, p=0,23), также как объем трансфузии эритроцитарной взвеси (r=0,25) и свежезамороженной плазмы (r=0,13, p<0,05). В итоге наиболее значимым критерием оказался разработанный нами ИКП, отражающий не только объем, но и скорость интраоперационной кровопотери.
ROC-анализ позволил определить критические значения ИКП для различных осложнений (рис. 1—3).
Рис. 1. ROC-анализ зависимости дыхательной недостаточности от величины индекса кровопотери.
Рис. 2. ROC-анализ зависимости сердечно-сосудистой недостаточности от величины индекса кровопотери.
Рис. 3. ROC-анализ зависимости синдрома полиорганной недостаточности от величины индекса кровопотери.
Точками отсечения («cut-off») ИКП, значимыми для различных осложнений, были 2,9 мл/кг/час для дыхательной недостаточности, 3,1 мл/кг/час для сердечно-сосудистой недостаточности и 6 мл/кг/час для полиорганной дисфункции. Чувствительность каждой точки отсечения составила 81, 72 и 84%, специфичность 59, 59 и 64% соответственно.
Полученные значения точек чувствительности использовали для разделения пациентов на группы. На основании полученных данных мы предположили, что при ИКП >3 мл/кг/час возрастает число любых нарушений функций органов, а при ИКП >6 мл/кг/час развивается синдром полиорганной недостаточности, увеличивается риск летального исхода. Исходя из этого, сформированы группы больных: 1-я группа (n=16) — до 3 мл/кг/час, 2-я группа (n=35) — от 3 до 6 мл/кг/час, 3-я группа (n=26) — более 6 мл/кг/час.
В дооперационном периоде пациенты 1-й группы отличались от пациентов 2-й и 3-й групп по частоте хронической обструктивной болезни легких и поражений брахиоцефальных артерий (табл. 1). Остальные дооперационные характеристики сопоставимы во всех группах.
Таблица 1. Исходные характеристики пациентов
| Параметр | 1-я группа, 16 (21%) | 2-я группа, 35 (45%) | 3-я группа, 26 (34%) | p1—2 | p1—3 | p2—3 |
| ИКП, мл/кг/час | ||||||
| <3 | 3—6 | >6 | ||||
| Возраст, годы | 49,4±10,2 | 52,3±11,9 | 52,1±12,1 | 0,200 | 0,230 | 0,470 |
| Расслоение аорты, n (%) | 9 (56) | 25 (71) | 13 (50) | 0,100 | 0,140 | 0,090 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 6 (38) | 16 (46) | 13 (50) | 0,290 | 0,200 | 0,370 |
| Хроническая болезнь почек, n (%) | 2 (13) | 12 (34) | 9 (35) | 0,060 | 0,060 | 0,820 |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 2 (13) | 4 (11) | 6 (23) | 0,450 | 0,190 | 0,110 |
| Сахарный диабет, n (%) | 0 | 0 | 1 (4) | 1,000 | 0,210 | 0,200 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) | 0 | 6 (17) | 5 (19) | 0,040 | 0,030 | 0,410 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 27,5±4,4 | 28,4±16,1 | 25,1±3,1 | 0,410 | 0,390 | 0,150 |
| Стеноз/диссекция брахиоцефальных артерий, n (%) | 4 (25) | 18 (51) | 10 (38) | 0,001 | 0,170 | 0,150 |
Среди факторов, повышающих риск осложнений, отмечены: наибольшая продолжительность операции во 2-й группе и наименьшая в 1-й группе, при этом длительность антеградной перфузии головного мозга и остановка кровообращения в нисходящем отделе аорты во 2-й группе были значимо меньше, чем в 1-й и 3-й группах (p=0,02). В 1-й группе отмечена наибольшая длительность ишемии миокарда (табл. 2). Интраоперационная кровопотеря в 1-й группе составила 1818±893 мл и возрастала во 2-й и 3-й группах. В соответствии с этим увеличивался и объем гемотрансфузии с достоверными различиями между группами. Различий между группами по длительности ИК и температурой охлаждения во время операции не было.
Таблица 2. Интраоперационные параметры пациентов
| Параметр | 1-я группа, 16 (21%) | 2-я группа, 35 (45%) | 3-я группа, 26 (34%) | p1—2 | p1—3 | p2—3 |
| ИКП, мл/кг/час | ||||||
| <3 | 3—6 | >6 | ||||
| Длительность операции, мин | 348,1±37,3 | 404,3±100,4 | 382,4±123,4 | 0,010 | 0,140 | 0,220 |
| Длительность антеградной перфузии головного мозга, мин | 54,0±28,3 | 36,3±16,9 | 51,7±30,8 | 0,020 | 0,420 | 0,007 |
| Длительность остановки кровообращения в нисходящем отделе аорты, мин | 54,0±28,3 | 37,7±18,5 | 53,0±30,3 | 0,030 | 0,410 | 0,008 |
| Длительность искусственного кровообращения, мин | 176,5±46,9 | 169,1±51,6 | 155,9±48,6 | 0,320 | 0,080 | 0,150 |
| Длительность ишемии миокарда, мин | 106,5±36,7 | 86,8±32,6 | 89,8±27,9 | 0,020 | 0,040 | 0,330 |
| Температура охлаждения, °C | 24,4±3,1 | 24,1±3,2 | 23,4±3,6 | 0,370 | 0,300 | 0,210 |
| Кровопотеря интраоперационная, мл | 1818±893 | 2695±1070 | 4285±2155 | 0,003 | 0,001 | 0,001 |
| Суммарная трансфузия эритроцитарной массы, мл | 823±424 | 1425±700 | 2333±1266 | 0,001 | 0,001 | 0,001 |
Среднее число органов, вовлеченных в дисфункцию, на одного пациента сопоставимо во 2-й и 3-й группах и выше, чем в 1-й группе (p=0,002) (табл. 3). Летальные исходы в 1-й группе отсутствовали, а во 2-й и 3-й группах умерли 8 (23%) и 5 (19%) больных, соответственно. Кровопотеря по дренажам в 1-е сутки была наибольшей в 3-й группе (713±755 мл), а между 1-й и 2-й группами (456±489 и 462±585 мл) достоверных различий по этому показателю не было. Случаев острого нарушения мозгового кровообращения в 1-й группе не было, в то время как во 2-й и в 3-й группах частота была одинаковой при отсутствии статистической значимости. Во 2-й группе отмечено наибольшее время искусственной вентиляции легких (92,1±91,6 ч). Вероятно, это связано с высокой частотой изолированной дыхательной дисфункции (p=0,050), которая достоверно выше в 3-й группе (p=0,020) по сравнению со 2-й группой, где длительность искусственной вентиляции легких была меньше. Также в 3-й группе чаще встречали энцефалопатию и фибрилляцию предсердий. Сердечно-сосудистая недостаточность отсутствовала у больных 1-й группы, и ее частота имела статистически значимые различия со 2-й (p=0,008) и 3 (p=0,020) группами. Острая печеночная недостаточность встречалась во всех трех группах и достоверно чаще во 2-й (p=0,010) и 3 (p=0,030) группах. Встречаемость острого панкреатита во всех группах почти соизмерима, однако между 2-й и 3-й группами были статистически значимые различия (p=0,010). Обнаружена тенденция к увеличению частоты синдрома полиорганной недостаточности во 2-й группе (p=0,07) и статистически значимое увеличение в 3-й (p=0,03) группе по сравнению с 1-й группой. Длительность госпитализации у всех групп сопоставима, однако общее число пациентов, находившихся в отделении интенсивной терапии и реанимации свыше 3 сут, было выше при ИКП >3 мл/кг/час.
Таблица 3. Послеоперационные результаты
| Параметр | 1-я группа, 16 (21%) | 2-я группа, 35 (45%) | 3-я группа, 26 (34%) | p1—2 | p1—3 | p2—3 |
| ИКП, мл/кг/час | ||||||
| <3 | 3—6 | >6 | ||||
| Кровопотеря по дренажу в 1-е сутки, мл | 456±489 | 462±585 | 713±755 | 0,480 | 0,110 | 0,080 |
| Длительность искусственной вентиляции легких, ч | 21,2±15,6 | 92,1±91,6 | 36,0±41,6 | 0,001 | 0,090 | 0,002 |
| Сердечно-сосудистая недостаточность, n (%) | 1 (6) | 14 (40) | 13 (50) | 0,008 | 0,020 | 0,220 |
| Фибрилляция предсердий, n (%) | 1 (6) | 6 (17) | 8 (31) | 0,150 | 0,030 | 0,100 |
| Нарушение дыхательной функции, n (%) | 2 (13) | 12 (34) | 11 (42) | 0,050 | 0,020 | 0,260 |
| Энцефалопатия, n (%) | 2 (13) | 11 (31) | 12 (46) | 0,070 | 0,010 | 0,120 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения, n (%) | 0 | 2 (6) | 1 (4) | 0,160 | 0,160 | 0,840 |
| Острая почечная недостаточность, n (%) | 0 | 13 (37) | 9 (35) | 0,003 | 0,004 | 0,420 |
| Острая печеночная недостаточность, n (%) | 2(13) | 15 (43) | 10 (39) | 0,010 | 0,030 | 0,360 |
| Острый панкреатит, n (%) | 2(13) | 1 (3) | 5 (19) | 0,080 | 0,270 | 0,010 |
| Синдром полиорганной недостаточности, n (%) | 1 (6) | 8 (23) | 8 (30) | 0,070 | 0,030 | 0,260 |
| Число осложнений на 1 пациента, n | 0,21±0,42 | 1,25±1,36 | 1,70±1,50 | 0,002 | 0,002 | 0,110 |
| Летальный исход, n (%) | 0 | 8 (23) | 5 (19) | 0,020 | 0,030 | 0,360 |
| Число койко-дней после операции, сут | 15,1±2,1 | 16,6±9,3 | 19,7±19,6 | 0,260 | 0,170 | 0,190 |
| Число койко-дней в отделении интенсивной терапии и реанимации, сут | 4,1±3,9 | 5,8±6,6 | 7,4±13,1 | 0,170 | 0,160 | 0,120 |
| Количество пациентов, находившихся в отделении интенсивной терапии и реанимации более 3 сут, n (%) | 5 (31) | 20 (57) | 14 (54) | 0,040 | 0,050 | 0,330 |
Обсуждение
Кардиохирургические операции характеризуются значительной периоперационной кровопотерей [20, 21] и переливанием больших объемов донорской крови [22], что сопровождается увеличением числа осложнений и летальности. Полная замена дуги аорты по-прежнему считается сложной процедурой, хотя в последние годы F. Settepani и соавт. [23] в систематическом обзоре отмечают значительное улучшение результатов этих операций.
В целом можно сказать, что полного консенсуса по поводу оценки кровопотери и тактики ее восполнения в аортальной хирургии нет [21, 22, 24—26].
В большом ретроспективном рандомизированном исследовании RECESS у кардиохирургических пациентов, которые получали массивное переливание (≥6 доз эритроцитарной взвеси или ≥8 доз компонентов крови), при соотношении плазма : эритроциты : тромбоциты, близком к 1:1:1, было меньше органных дисфункций и летальных исходов по сравнению с теми, у которых переливали в основном эритроцитарную взвесь [27]. Другими авторами было показано, что интраоперационное переливание эритроцитов было связано с повышенным риском летального исхода через 30 дней при плановой реконструкции проксимальной части аорты по поводу аневризмы [28]. В нескольких исследованиях при сравнении традиционной и консервативной стратегий переливания компонентов крови не было обнаружено разницы в показателе летальности [29].
В нашем исследовании не было значимых зависимостей между объемом трансфузии эритроцитарной взвеси и свежезамороженной плазмы, и общий объем кровопотери существенно не влиял на частоту полиорганной дисфункции. При этом была выявлена статистически значимая корреляционная зависимость между ИКП и послеоперационной полиорганной дисфункцией (r=0,57, p<0,001). Таким образом, выявлена значимость скорости кровопотери как фактора риска послеоперационных осложнений.
В ряде работ массивное периоперационное кровотечение описывается показателями его объема, а также объема переливания продуктов крови, которые влияют на частоту осложнений и смертность [21, 22, 29, 30].
Наше исследование позволило продемонстрировать четкую взаимосвязь между объемом интраоперационной кровопотери и развитием послеоперационных осложнений. Проведенный анализ показал хорошую чувствительность разработанного индекса для данной категории пациентов.
Важной особенностью является тот факт, что мы рассматриваем общую кровопотерю как сумму объема, прошедшего через Cell-Saver, полученного при взвешивании хирургических салфеток и объема, оставшегося в кардиотомном резервуаре после отключения аппарата ИК. Кроме того, учитываем длительность операции и массу тела пациента. Данный подход отличается от предложенных определений, основанных на оценке объема кровопотери и клинических исходов (в том числе летальных) [20] или объема перелитых компонентов крови за весь период госпитализации (определение E-АКШ) [30].
Следует отметить, что в основе неоднородности результатов [7—10, 12, 16, 26—30] имеются различия в методологии, ретроспективном и наблюдательном характере исследований и отсутствии рандомизированных исследований, которые невозможны по этическим соображениям в данной популяции пациентов.
По данным немецкого [15] и японского [11] регистров после полной замены дуги аорты общая смертность составила 16,9 и 4,8%, а частота послеоперационных осложнений — 12,5 и 19,9% соответственно. Следует отметить, что послеоперационные осложнения в немецком исследовании включали неврологические дисфункции, возникшие в периоперационном периоде, а в японском исследовании учитывали любые органные дисфункции. В нашем исследовании мы получили соизмеримые показатели по общей летальности (16,8%) и частоте полиорганной дисфункции (20,7%) при увеличении ИКП >6 мл/кг/час.
В ряде исследований было показано, что кровопотеря по дренажам [11, 15], острое повреждение почек [16], индекс массы тела (ожирение) [13], ОНМК [19], а также разная методика перфузии головного мозга при полной и частичной замене дуги аорты [18] не являются независимыми предикторами ранней смертности. Они влияют на заболеваемость и были связаны с более высокими показателями послеоперационных осложнений и значительно более длительным пребыванием в стационаре, что сопоставимо с результатами нашего исследования. Независимым предиктором ранней смертности была интраоперационная кровопотеря (p=0,04;1226±891 мл) [11].
По нашим данным, ИКП >3 мл/кг/час ведет к повышению частоты нарушений функций органов. Превышение значения 6 мл/кг/час дополнительно ведет к увеличению частоты синдрома полиорганной недостаточности. Нарушения функций органов развиваются в течение нескольких часов и/или дней после хирургической операции.
Наша работа показала важность минимизации кровопотери. Для выполнения данного условия необходимы следующие мероприятия: прецизионная хирургическая техника, использование технологий, улучшающих герметичность анастомозов, и применение комплекса мер, направленных на своевременное лечение постгеморрагической коагулопатии [25].
Выводы
1. Интраоперационный ИКП, вычисляемый как объем потерянной пациентом крови в расчете на кг массы тела за 1 ч операции (мл/кг/час), является прогностическим показателем риска послеоперационных органных дисфункций.
2. У пациентов после протезирования восходящего отдела аорты и дуги аорты относительно «безопасным» уровнем ИКП является 3 мл/кг/час, превышение этого предела сопровождается увеличением летальности.
3. При ИКП >6 мл/кг/час дополнительно увеличивается частота синдрома полиорганной недостаточности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.