Острое расслоение аорты типа А по Stanford — чрезвычайно опасное состояние, связанное с высокой летальностью [1]. Несмотря на улучшение результатов хирургического лечения больных с этой патологией в последние десятилетия, остается высокий риск осложнений и повторных операций на аорте в послеоперационном периоде [2—4].

Единого мнения относительно наилучшей хирургической тактики при лечении больных с острым расслоением аорты типа А до сих пор нет [5, 6]. Ряд авторов предлагают ограничивать хирургическое вмешательство протезированием восходящего отдела аорты и, при необходимости, полудуги, утверждая, что расширение объема вмешательства (протезирование дуги аорты) может увеличить количество осложнений и смертность в раннем послеоперационном периоде [5, 12, 13]. Другие исследования показали, что протезирование дуги аорты у больных с расслоением типа А снижает риск повторных вмешательств по поводу патологии аорты в отдаленном периоде [7—11]. Однако в настоящее время нет убедительных данных, доказывающих, что увеличение объема операции до протезирования дуги аорты уменьшает риск смерти в отдаленном периоде [14].

Сохранение жизни является главной целью хирургического лечения больных с острым расслоением аорты типа А, поэтому, выбирая хирургическую тактику при лечении таких пациентов, мы используем так называемый «разрыв-ориентированный» подход. Выполняем ограниченное протезирование восходящего отдела аорты и протезирование дуги аорты по типу «полудуга» пациентам, у которых разрыв внутренней стенки аорты локализуется в восходящем отделе аорты или по малой кривизне дуги аорты. Больным, у которых разрыв внутренней стенки локализуется в дуге аорты (кроме малой кривизны) или не обнаружен ни в восходящем отделе, ни в дуге аорты, а также больным с аневризмой дуги и нисходящего отдела аорты мы выполняем протезирование восходящего отдела и дуги аорты.

Цель этого исследования — оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с острым расслоением аорты типа А с использованием «разрыв-ориентированной» стратегии.

Материал и методы

В проспективное исследование были включены 157 пациентов с острым расслоением аорты типа А (средний возраст 56±11 лет, 101 мужчина и 56 женщин), которым было выполнено оперативное лечение в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере им. В.П. Полякова с 2012 по 2022 гг. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от объема дистальной реконструкции. В 1-ю группу вошли 123 человека, у которых разрыв внутренней стенки находился в восходящем отделе или по малой кривизне дуги аорты. Им выполнили протезирование восходящего отдела и, при необходимости, протезирование дуги аорты по методу «полудуга». Во 2-ю группу были включены 34 пациента, у которых разрыв внутренней стенки локализовался в дуге аорты (кроме малой кривизны) или отсутствовал в восходящем отделе и дуге аорты, а также если у пациента была обнаружена аневризма дуги и нисходящего отдела аорты. Таким больным выполнили протезирование восходящего отдела и дуги аорты.

При поступлении в стационар основным симптомом у всех пациентов была загрудинная боль и боль в спине. Всем больным перед операцией выполняли эхокардиографию, компьютерную томографию с контрастированием аорты и ее ветвей. Ангиографию коронарных артерий не выполняли. В случае подтверждения острого расслоения аорты типа А по данным компьютерной томографии пациенту выполняли хирургическое лечение в экстренном порядке.

Хирургическая техника

Срединная стернотомия была стандартным хирургическим доступом во всех случаях. Для искусственного кровообращения использовали различные варианты артериальной канюляции (подключичная артерия, брахиоцефальный ствол, восходящая аорта, дуга аорты). Операции выполняли в условиях умеренной гипотермии 24—26 °C. Во время циркуляторного ареста осуществляли антеградную селективную или ретроградную перфузию для защиты головного мозга от ишемического повреждения. Защиту миокарда осуществляли антеградным введением в коронарные артерии раствора «Кустодиол» или кардиоплегической смеси Дель Нидо. Объем дистальной реконструкции зависел от расположения первичного разрыва внутренней стенки аорты, а также наличия аневризмы дуги и нисходящего отдела аорты. Выполняли протезирование восходящего отдела аорты, протезирование восходящего отдела и дуги аорты по методу «полудуга», протезирование восходящего отдела и всей дуги аорты. Проксимальные и дистальные анастомозы формировали с использованием фетровых полосок в виде «неомедии» или техникой «сэндвич». Технику «классический хобот слона» применяли в случае дилатации нисходящего отдела аорты. В ситуациях, когда разрыв внутренней стенки аорты распространялся на синусы Вальсальвы или имела место дилатация корня аорты с нарушением функции аортального клапана, выполняли протезирование корня аорты (операции Якуба, Бенталла—Де Боно).

Результаты лечения пациентов оценивали в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Средний срок наблюдения за пациентами составил 48±24 мес (2—116 мес).

Статистический анализ

Количественные переменные представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением, категориальные переменные — в виде абсолютного значения и процентного соотношения. Для сравнения количественных переменных использовали t-критерий Стьюдента, для сравнения категориальных переменных — точный критерий Фишера. Критерий хи-квадрат использовали для сравнения нескольких групп по качественному признаку. Все статистические тесты были двусторонними с уровнем p<0,05 для статистической достоверности. Анализ всех статистических данных проводили с использованием статистического программного обеспечения SPSS.

Результаты

Характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 1. Пациенты двух групп достоверно отличались лишь по диаметру дуги аорты. В группе больных, которым выполнено протезирование дуги аорты, диаметр этого отдела аорты был достоверно больше (32,4±5,5 и 38,5±6,4 мм, соответственно, p<0,01). Данный факт очевиден, так как аневризма дуги аорты были показанием к протезированию всей дуги и, соответственно, определению таких пациентов во 2-ю группу. Достоверных различий в других предоперационных характеристиках пациентов не обнаружено.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Пациентам 1-й группы достоверно чаще выполняли сочетанные оперативные вмешательства (33 и 6%, соответственно, p<0,01). В то же время продолжительность искусственного кровообращения, пережатия аорты и циркуляторного ареста была достоверно больше среди больных 2-й группы. Девяти пациентам второй группы с аневризматическим расширением нисходящего отдела аорты выполнили классическую операцию Борста (табл. 2).

Таблица 2. Интраоперационные данные

Примечание. КШ — коронарное шунтирование, МН — митральная недостаточность, ИК — искусственное кровообращение.

Ранний послеоперационный период

Особенности течения раннего послеоперационного периода представлены в табл. 3. Общая госпитальная летальность составила 14% (умерли 22 пациента). В группе протезирования восходящего отдела аорты (± полудуга) госпитальная летальность составила 13,8% (17 пациентов). Причины смерти были следующие: полиорганная недостаточность (7 пациентов), ишемическое повреждение головного мозга (4 пациента), периоперационный инфаркт миокарда (3 пациента), кровотечение (3 пациента). Госпитальная летальность в группе протезирования дуги аорты составила 14,7% (5 пациентов). Причинами смерти были полиорганная недостаточность (3 пациента), ишемическое повреждение головного мозга (1 пациент), периоперационный инфаркт миокарда (1 пациент). Достоверной разницы между группами по госпитальной летальности не было (p=0,9).

Таблица 3. Ранний послеоперационный период

Примечание. ИМ — инфаркт миокарда, ОПН — острая почечная недостаточность, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Пациенты 2-й группы достоверно дольше находились на ИВЛ после операции (28,3±12,7 и 49,7±21,8 ч, соответственно, p=0,03), а также в отделении интенсивной терапии (74,9±36,9 и 113,3±47,1 ч, соответственно, p=0,04). В то же время продолжительность госпитализации после операции достоверно не отличалась (14±6 и 15,1±7 сут, соответственно, p=0,9). По частоте осложнений в раннем послеоперационном периоде группы достоверно не отличались (табл. 3).

Отдаленные результаты

В отдаленном периоде умерли 18 пациентов 1-й группы (18,2%) и 3 пациента 2-й группы (10,7%). Достоверной разницы между группами не обнаружено (p=0,3). Причины смерти пациентов представлены в табл. 4. У одного пациента 1-й группы причиной смерти был разрыв ложного просвета брюшной аорты с кровотечением в забрюшинную клетчатку и брюшную полость. Причинами смерти у других пациентов были состояния, не связанные с патологией аорты.

Таблица 4. Летальность и повторные операции в отдаленном периоде

Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Актуарная кривая выживаемости, включающая госпитальную летальность, представлена на рис. 1. Пятилетняя выживаемость в 1-й группе составила 74%, во 2-й группе — 82% (p=0,968).

Рис. 1. Актуарная кривая выживаемости в обеих группах после операции.

Повторные операции по поводу прогрессирования патологии аорты в отдаленном периоде выполняли пациентам обеих групп. В 1-й группе троим больным в результате прогрессирования дилатации корня аорты и аортальной регургитации выполнена операция Бенталла—Де Боно, одному пациенту — операция Бенталла—Де Боно, протезирование дуги аорты с имплантацией гибридного протеза по поводу прогрессирования аортальной регургитации и аневризматического расширения дуги аорты. Четверым пациентам 1-й группы выполнена эндоваскулярная имплантация стент-графта по причине прогрессирования дилатации нисходящей аорты. Во 2-й группе повторная операция выполнена одному пациенту по поводу дилатации корня аорты и прогрессирования аортальной регургитации (операция Бенталла—Де Боно). Пятилетняя свобода от реопераций среди пациентов 1-й группы составила 88%, во 2-й группе — 90% (p=0,753) (рис. 2).

Рис. 2. Актуарная кривая свободы от реопераций в обеих группах.

Обсуждение

Несмотря на современные успехи в кардиохирургии, острое расслоение аорты типа А по Stanford по-прежнему связано с высокой летальностью и большим количеством осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Ранняя операционная летальность варьирует от 4,7 до 16,9% [1—3, 6—11, 15—18], пятилетняя выживаемость составляет 73—89% [1, 6, 9, 16, 18]. В нашем исследовании госпитальная летальность среди всех больных, оперированных по поводу острого расслоения аорты типа А, составила 14%, а пятилетняя выживаемость — 74 и 82%, соответственно. Основным результатом исследования является обнаружение отсутствия достоверной разницы в госпитальной и отдаленной летальности, а также частоте повторных вмешательств по поводу прогрессирования патологии аорты в отдаленном периоде среди пациентов, которым выполнили «ограниченное» протезирование восходящего отдела аорты (± протезирование «полудуги») по сравнению с больными, которым выполнили протезирование восходящего отдела и дуги аорты.

Пациенты с острым расслоением аорты типа А по Stanford имеют высокий риск тампонады сердца, разрыва аорты, острой аортальной регургитации и нарушения кровоснабжения жизненно важных органов. В этих ситуациях первостепенная задача — сохранение жизни пациента. Для достижения этой цели в некоторых кардиохирургических клиниках используют консервативную или так называемую разрыв-ориентированную стратегию [15, 16, 19]. В многочисленных исследованиях показано, что протезирование только участка аорты, где локализуется первичный разрыв внутренней стенки (в подавляющем большинстве случаев это восходящий отдел аорты), не приводит к увеличению частоты повторных вмешательств и не ухудшает отдаленные результаты лечения [5, 19, 20]. В то же время существует и другая точка зрения. Ряд авторов рекомендуют выполнять полное протезирование дуги аорты у больных с острым расслоением аорты типа А, что приводит к снижению риска прогрессирования дистальной диссекции за счет ускорения тромбоза ложного просвета [6—11, 21]. A. Omura и соавт. [17], а также Ю.В. Белов и соавт. [21] в недавних исследованиях показали, что протезирование дуги аорты сокращает частоту осложнений в послеоперационном периоде, не увеличивая при этом операционную летальность. Однако ряд авторов показали, что расширение объемов операции до полного протезирования дуги аорты увеличивает операционную летальность по сравнению с протезированием по типу «полудуга» [9, 18, 22, 23].

Таким образом, до сих пор нет однозначного ответа на вопрос — необходимо ли выполнять протезирование дуги аорты для улучшения отдаленных результатов или использовать консервативную «разрыв-ориентированную» стратегию для устранения жизнеугрожающих осложнений у больных с острым разрывом аорты типа А.

Наше исследование показало, что протезирование восходящего отдела аорты (± протезирование полудуги) у больных с острым расслоением аорты типа А достоверно не влияло на отдаленную выживаемость и частоту повторных операций по сравнению с пациентами, которым выполнено протезирование дуги аорты. В то же время операционная летальность достоверно не отличалась между пациентами, которым выполнено протезирование дуги аорты или протезирование восходящего отдела аорты (± протезирование полудуги).

Y. Yan и соавт. [22] провели метаанализ, используя объединенные данные лечения 1872 пациентов с острым расслоением аорты типа А, в котором сравнили результаты менее «агрессивного» восстановления проксимального отдела аорты (протезирование восходящего отдела (± протезирование полудуги)) с результатами протезирования дуги аорты и восходящего отдела. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с разрыв-ориентированной стратегией операционная летальность была ниже, чем у больных, которым выполняли протезирование восходящего отдела и дуги аорты. Однако частота повторных вмешательств в отдаленном периоде у больных с разрыв-ориентированной стратегией была достоверна выше. Отдаленная летальность не зависела от выбранной стратегии и была одинаковой у пациентов обеих групп. Данные этого исследования подтверждают, что плановые повторные вмешательства имеют хорошие результаты и относительно безопасны для пациента.

Действительно, современные исследования показали, что повторные операции при дилатации проксимального или дистального сегмента аорты связаны с низким операционным риском при выполнении в плановом порядке в крупных аортальных центрах [23, 24]. Таким образом, были даны рекомендации о необходимости первичного протезирования восходящего отдела аорты (± протезирование полудуги) больным с острым расслоением аорты типа А с последующим протезированием дуги аорты в плановом порядке при необходимости [23, 24]. Однако пациенты с синдромом Марфана и другой наследственной патологией имеют значительно более высокий риск отдаленных осложнений [15, 16, 24, 25], поэтому таким пациентам необходимо первично выполнять протезирование восходящего отдела и дуги аорты.

Необходимо отметить, что при выполнении операций больным, включенным в это исследование, мы не использовали дополнительные процедуры, такие как прямая имплантация стент-графта или процедура «замороженный хобот слона» с использованием гибридных протезов, которые, возможно, повлияли бы на отдаленные результаты. Изучение результатов таких операций при лечении больных с острым расслоением аорты типа А является предметом наших дальнейших исследований.

Заключение

В проведенном исследовании мы не обнаружили достоверных различий в показателях отдаленной выживаемости и частоте повторных вмешательств в отдаленном периоде между пациентами с острым расслоением аорты типа А по Stanford, которым выполнено протезирование восходящего отдела аорты (± протезирование полудуги) или сочетанное протезирование восходящего отдела и дуги аорты. Таким образом, разрыв-ориентированная стратегия при хирургическом лечении больных с острым расслоением аорты типа А по Stanford может быть использована без ухудшения отдаленных результатов, особенно в клиниках, не обладающих большим опытом аортальной хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.