Введение
Как известно, хирургия острого расслоения аорты все еще сопряжена с высоким риском летальности [1]. Хирург непременно сталкивается со следующими интраоперационными проблемами: ограничение времени, длительность, скорость и безопасность выполнения операции, позволяющей обеспечить надежный отдаленный послеоперационный результат в экстренной ситуации.
Оптимальный метод вмешательства на корне при расслоении аорты типа А на сегодняшний день является дискутабельным. В случае острого расслоения аорты 1 типа по DeBakey методики тотального протезирования дуги аорты являются наиболее подходящими вмешательствами. Техника «замороженного хобота слона», помимо замены дуги аорты, включает в себя выполнение гибридного вмешательства, т.е. стентирование проксимальной части нисходящей грудной аорты с помощью стент-графта. Это в конечном итоге приводит к ремоделированию аорты путем восстановления ее истинного просвета и декомпрессии ложного просвета, при этом технически облегчается второй этап операции (при увеличении диаметра торакоабдоминального отдела аорты) [2].
Операция David имеет отличные 30-летние результаты [3]. Особенно для молодых пациентов с сохранными створками аортального клапана операция David представляет собой оптимальную альтернативу протезированию аортального клапана, позволяющую отказаться от приема антикоагулянтов, снизить риск тромбозов и кровотечений, а также риск эндокардита [4]. Перечисленные преимущества в конечном итоге способствуют повышению качества жизни пациента.
Однако высокая сложность клапаносберегающего вмешательства требует не только высокой квалификации хирурга, но и сопряжена с увеличением времени пережатия аорты, что зачастую заставляет многих хирургов отказаться от ее выполнения, отдавая предпочтение протезирующим методикам. Мы представляем наши результаты операции David у пациентов с расслоением аорты.
Материал и методы
В период с июля 2013 по май 2022 г. 149 пациентам выполнена операция David в отделении хирургии аорты РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Среди них были 30 (20,1%) больных с расслоением аорты. Период наблюдения составил 3,4±2,3 года. Средний возраст пациентов составил 42±12 лет. Выборка включала 8 (26,7%) женщин и 22 (73,3%) мужчины. У 8 (26,7%) диагностирован синдром Марфана, у 2 (6,7%) пациентов — недифференцированная форма дисплазии соединительной ткани. Двадцать (66,7%) пациентов имели расслоение аорты 1 типа, 6 (20,0%) — 2 типа, 4 (13,3%) — 3 типа по DeBakey. Острое расслоение отмечено в 10 (33,3%) случаях, подострое — у 9 (30%) больных, хроническое — в 11 (36,7%) случаях. В послеоперационном периоде оценены ранние и среднеотдаленные результаты: выживаемость, летальность, свобода от аортальной недостаточности ≥2 ст., реопераций на аортальном клапане, динамика диаметра фиброзного кольца аортального клапана, глубина и длина коаптации створок. Периоперационные параметры получены путем интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии, в отдаленном послеоперационном периоде — путем трансторакальной эхокардиографии в условиях нашего центра у одного специалиста (табл. 1).
Таблица 1. Предоперационные показатели
| Параметр | Значение |
| Количество пациентов, n | 30 |
| Средний возраст, годы | 42 ± 12 |
| Мужчины, n (%) | 22 (73,3) |
| Классификация расслоения аорты по DeBakey: | |
| 1 тип, n (%) | 20 (66,7) |
| 2 тип, n (%) | 6 (20) |
| 3 тип, n (%) | 4 (13,3) |
| Стадия: | |
| острая, n (%) | 10 (33,3) |
| подострая, n (%) | 9 (30) |
| хроническая, n (%) | |
| Диаметр фиброзного кольца аортального клапана, мм | 26,5±2,4 |
| Высота некоронарной створки в систолу, мм | 15,4 ± 2,9 |
| Высота правой коронарной створки в систолу, мм | 15,0 ± 3,5 |
| Диаметр дуги аорты, мм | 34,2 ± 10,0 |
| Степень аортальной недостаточности: | |
| 0—1, n (%) | 4 (13,3) |
| 2, n (%) | 5 (16,7) |
| 3, n (%) | 12 (40) |
| 4, n (%) | 9 (30) |
| Конечно-диастолический объем ЛЖ, мл | 162,5 (130—244) |
| Средний градиент давления на АК, мм рт.ст. | 2,2 ± 1,2 |
Результаты
Шести (20%) пациентам выполнена пластика створок аортального клапана (центральная пликация створки в области узелка Аранци у всех больных, шейвинг створок — 2 (6,7%) пациента, ресуспензия свободного края некоронарной створки вследствие ее отрыва в области комиссуры — 1 (3,3%) пациент, сближение комиссур — 1 (3,3%) пациент) (табл. 2).
Таблица 2. Интраоперационные показатели
| Параметр | Значение |
| Средний диаметр протеза, мм | 28,9±2 (min 24, max 32) |
| Время искусственного кровообращения, мин | 186,1±35,6 |
| Время пережатия аорты, мин | 137,8±29,7 |
| Кровопотеря, мл | 1000±278 |
| Пластика створок, n (%): | 6 (20) |
| центральная пликация створки | 6 (100) |
| шейвинг створки | 2 (6,7) |
| сближение комиссуры | 1 (3,3) |
| ресуспензия створки | 1 (3,3) |
| David, n (%) | 30 (100) |
| + Hemiarch, n (%) | 5 (16,7) |
| + Borst, n (%) | 6 (20) |
| + FET, n (%) | 15 (50) |
В госпитальном периоде летальность составила 3,3% (n=1). Летальный исход наступил вследствие обширной внутримозговой гематомы, отека и дислокации головного мозга с последующим развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. Летальность в среднеотдаленном периоде — 3,3% (n=1) (рис. 1). Смерть пациентки наступила от неизвестных причин. В отдаленном периоде летальность отсутствовала.
Рис. 1. Кривая выживаемости по Каплану—Майеру.
У 11 (36%) пациентов интраоперационная и госпитальная аортальная недостаточность не превышала 1 ст. У остальных больных аортальная недостаточность отсутствовала. Свобода от аортальной недостаточности ≥2 ст. в среднеотдаленном и отдаленном периоде составила 100%. Годовая, 5- и 9-летняя выживаемость составила 96,7, 96,7 и 92,5% соответственно. Реопераций на аортальном клапане до настоящего времени в данной группе пациентов не было. Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии после операции составила 2 (1—3) сут, в стационаре — 8 (6,5—9,5) сут.
При сравнении времени операции, ишемии миокарда и объема кровопотери не получено статистически значимых различий (табл. 3). Сравнение времени искусственного кровообращения в группах острого/подострого и хронического расслоения также не выявило значимых различий (189 (166—202) и 194 (183—218) мин соответственно, p=0,123).
Таблица 3. Интраоперационные показатели в группах острого, подострого и хронического расслоения аорты
| Показатель | Расслоение | p-критерий | |||
| острое/подострое | хроническое | ||||
| M±m | 95% ДИ | M±m | 95% ДИ | ||
| Время операции, мин | 342,6±69,3 | 309,2—376,0 | 374,4±56,8 | 336,3—412,6 | 0,207 |
| Пережатие аорты, мин | 132,7±30,2 | 118,1—147,2 | 146,7±29,2 | 127,9—165,56 | 0,218 |
| Кровопотеря, мл | 1002,7±250,2 | 839,3—1166,3 | 995±125,2 | 877,6—1112,4 | 0,945 |
Средний диаметр фиброзного кольца аортального клапана до, после операции и в отдаленном послеоперационном периоде составил 26,5±2,4, 22,6±1,3 и 24±2,2 мм соответственно (p=0,007).
При оценке динамики диаметра фиброзного кольца аортального клапана до и после операции отмечено статистически значимое уменьшение показателя (p<0,001). При этом мы наблюдали небольшое статистически значимое увеличение диаметра фиброзного кольца аортального клапана при сравнении этого показателя после операции и в отдаленном периоде (p<0,001) (рис. 2). Также отмечено обратное ремоделирование левого желудочка с уменьшением его конечно-диастолического объема (p=0,033) (рис. 3).
Рис. 2. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана.
Рис. 3. Конечно-диастолический объем левого желудочка до операции и в отдаленном послеоперационном периоде.
При оценке глубины коаптации до операции и в отдаленном послеоперационном периоде выявлено значимое увеличение показателя с 4,7±2,3 до 7,0±1,2 мм (p=0,048).
Оценка длины коаптации до операции и в отдаленном послеоперационном периоде не выявила статистически значимого изменения параметра (7,1±1,2 и 7,1±1,7 мм, p=0,629).
Обсуждение
По данным литературы при возникновении симптомов и отсутствии хирургического лечения летальность при остром расслоении аорты с каждым часом повышается на 1—2% [5]. Консервативное лечение ассоциировано с уровнем смертности более 60% [6]. Ежегодно частота расслоений аорты составляет 6 случаев на 100 000 человек [7].
Смертность при наличии церебральной, коронарной, висцеральной мальперфузии и мальперфузии конечностей составляет 19, 36, 43 и 31% соответственно [8].
Ввиду отсутствия «идеального» протеза клапана сохранение собственного аортального клапана представляется целесообразным. Биологические протезы несут риски структурной дегенерации клапанного аппарата и реоперации в ближайшем послеоперационном периоде, в особенности у молодых пациентов. Механические протезы более долговечны, однако ассоциированы с более высоким риском кровотечений и тромбоэмболических событий. Частота последних в течение 10 и 15 лет составляет более 26 и 51% соответственно [9].
Существует несколько методик, позволяющих сохранить нативный аортальный клапан [10, 11].
Реимплантация аортального клапана по методике David способствует сохранению собственного клапана, стабилизирует корень аорты, предотвращая увеличение его диаметра в послеоперационном периоде. Данная методика показала отличные результаты у пациентов с расслоением аорты и без него [12, 13].
Несмотря на то, что несколько центров показали отличные результаты операций в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, большинство опубликованных исследований включают малую часть пациентов с острым расслоением аорты по определенным причинам: увеличение времени ишемии миокарда, необходимый значительный опыт хирурга, наличие дисплазии соединительной ткани, осложняющей выполнение клапаносберегающего вмешательства, коагулопатии, повышающие риск кровотечения в конце операции. В дополнение к вышеперечисленному, расслоение корня аорты характеризуется сепарацией адвентиции от интимы с формированием парааортальной гематомы. Сохранение адвентициального слоя в данной ситуации в процессе мобилизации корня аорты представляет собой технически сложную задачу даже в руках опытного хирурга [14].
Мы считаем необходимым помимо количества выполненных вмешательств отражать количество конверсий в операцию Bentall-DeBono вследствие выраженной аортальной недостаточности после реконструкции. Конверсия увеличивает общее время операции и длительность ишемии миокарда. За период нашего наблюдения был 1 случай конверсии в протезирующую операцию после двух попыток коррекции аортальной недостаточности. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
H. Sievers и соавт. [11] сравнивали техники реимплантации аортального клапана, ремоделирования корня аорты и пластику корня аорты по методике «сэндвич». По показателю смертности и частоте реопераций в течение 5-, 10- и 15-летнего периода наблюдения значимых различий не выявлено (p=0,565).
S. Dang Van и соавт. [15] придерживаются консервативных вмешательств на корне аорты. При сравнении 2 групп пациентов (протезирование корня аорты по методике David, Bentall-DeBono, Yacoub и супракоронарное протезирование) выживаемость составила 64,8 и 46,8% соответственно (p=0,012). Рецидив аортальной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде выявлен у 1 (1,7%) пациента первой группы и 7 (7,6%) пациентов второй группы (p=0,176). Однако 10-летняя выживаемость составила 64±12% и 46±6% соответственно (p=0,012).
На сегодняшний день несколько отечественных кардиохирургов также занимаются изучением данной проблемы. В исследовании М.Л. Гордеева и соавт. [16] при сравнении клапаносберегающей операции (n=81, 53%) с протезирующим вмешательством (n=72, 47%) летальность составила 9,2% (7 из 76 пациентов) против 6,7% (4 из 60 пациентов) (p=0,928). У 52,6% пациентов аортальная недостаточность отсутствовала, в 43,4% случаев диагностирована 1 ст. регургитации. Только в 4% случаев недостаточность аортального клапана достигла 2 ст., при этом на дооперационном этапе у 1/3 пациентов диагностирована регургитация 3—4 ст.
В исследовании К.О. Барбухатти и соавт. [17] авторы сравнили две группы пациентов с расслоением аорты: клапаносберегающие операции (n=53) и операция Bentall—DeBono (n=102). Операция David выполнена в 11 (21%) случаях. При сравнительном анализе летальность не отличалась (p=0,091). Аортальная недостаточность в первой группе в отдаленном периоде не превышала 1 ст. у большинства пациентов.
T. David [18] представил 20-летние результаты реимплантации аортального клапана. Из 333 пациентов 124 (37,2%) больных имели синдром Марфана, 45 (13,5%) — двустворчатый аортальный клапан, 28 (8,4%) — расслоение аорты. Четыре (1,2%) пациента скончались в раннем послеоперационном периоде: 1 (0,3%) вследствие периоперационного инфаркта миокарда, 1 (0,3%) вследствие расслоения аорты тип B, 1 (0,3%) вследствие колита, ассоциированного с Clostridium difficile, спустя 3 нед после операции, 1 (0,3%) вследствие инсульта после эпизода фибрилляции предсердий через 6 нед после операции; 10-, 15- и 20-летняя выживаемость составила 89,5±2,0%, 77,9±2,9% и 72,4±3,8% соответственно, 20-летняя свобода от реопераций — 96,9±1,3%, 20-летняя свобода от тромбоэмболических осложнений — 92,5±2,8%.
При расслоении аорты A типа мы придерживаемся радикальных вмешательств на дуге и нисходящей грудной аорте, а также клапаносберегающих вмешательств на корне аорты с предпочтительной техникой «arch first». Вмешательство на корне аорты мы выполняем за время согревания пациента, не увеличивая длительность искусственного кровообращения. По нашему опыту в большинстве случаев формирование аортальной недостаточности происходит вследствие дилатации корня аорты (тип I), а также вследствие пролапса створок (тип II).
Вмешательства на створках аортального клапана при операции David способствуют восстановлению оптимальной геометрии корня аорты, укрепляют створочный аппарат, снижая степень аортальной недостаточности в послеоперационном периоде и повышая долговечность клапана. На сегодняшний день существуют несколько видов пластики створок: центральная пликация створки в области узелка Аранци или в области тела створки, сближение комиссуры, шейвинг створки, ресуспензия свободного края створки, закрытие дефекта створки заплатой, триангулярная резекция створки. Однако выбор определенного вида пластики во многом зависит от опыта хирурга.
T. David [18] не рекомендует выполнение одноименной операции при высоте створки менее 13 мм. У данных пациентов чаще всего отсутствует аннулоаортальная эктазия, и операция Yacoub является для них более предпочтительной. По мнению автора, успешно выполненная операция David представляет собой достижение высоты коаптации более 8 мм и длины коаптации более 4 мм при отсутствии или минимальной аортальной недостаточности.
По данным ряда авторов центральная пликация створки не ассоциирована с повторной аортальной недостаточностью в послеоперационном периоде (p=0,22). При этом ресуспензия свободного края створки нитью Gore-Tex повышает риски повторной аортальной недостаточности (p=0,005) [19].
Несомненно, сочетание методики «хобот слона» и операции David технически сложно и требует достаточного опыта, полученного в ходе выполнения данных вмешательств в изолированном виде.
Заключение
Пластика корня и восходящего отдела аорты по методике David у пациентов с расслоением аорты дает хорошие послеоперационные результаты. Данная методика имеет существенные преимущества над протезирующими вмешательствами и, несмотря на техническую сложность и продолжительность, целесообразна даже при остром или хроническом расслоении аорты.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.