Осложнения после операций на сердце условно можно разделить на два основных вида - кардиальные осложнения и осложнения, связанные с хирургическим доступом [7].

Существует несколько основных доступов, которые широко используют в кардиохирургии, - срединная стернотомия, торакотомия. Срединная стернотомия (СС) является универсальным и наиболее часто используемым в настоящее время хирургическим доступом [1].

К неоспоримым преимуществам СС можно отнести: отличную визуализацию сердца и начальных отделов магистральных сосудов, умеренную послеоперационную боль, отсутствие необходимости в пересечении мышц, возможность сохранить целостность обеих плевральных полостей.

Недостатком СС является необходимость продольного рассечения грудины с последующим металлоостеосинтезом, что создает потенциальную возможность прорезывания швов, фрагментации грудины с развитием стерномедиастинита, нагноения послеоперационной раны [3].

Аккуратное и методичное выполнение СС, обязательное рассечение грудины по средней линии и атравматичное обращение с тканями позволяют снизить вероятность развития осложнений со стороны грудины [2, 6].

Факторами риска развития медиастинита (МС) в раннем послеоперационном периоде являются пожилой возраст пациента, сахарный диабет (СД), гипотермия, кровотечение, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), экстренный характер выполнения операции, прием гормональных и цитостатических препаратов [10-12].

Частота возникновения послеоперационного МС относительно невелика, но необходимость длительного дорогостоящего лечения делает каждое такое осложнение крайне неприятным [9].

В настоящее время предложено несколько вариантов лечения послеоперационных МС: ранняя ревизия раны с последующим открытым ведением, ревизия раны с оставлением ирригационно-аспирационной системы, использование вакуумных повязок [4, 11, 12].

Аррозивное кровотечение (АК) - наиболее опасное и обычно смертельное осложнение при гнойном М.С. Чаще всего даже при относительно раннем обнаружении кровотечения надежно выполнить ушивание источника кровотечения не представляется возможным, ткани выраженно инфильтрированы, швы подвержены прорезыванию [2, 7].

Таким образом, снижение количества послеоперационных МС является практически единственным способом профилактики АК после операций на сердце из СС.

Представляем случай успешного хирургического лечения рецидивирующего АК у пациентки после протезирования аортального клапана механическим протезом.

Пациентка Л., 74 лет, поступила в отделение кардиохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 02.03.15 с диагнозом: склеродегенеративный порок аортального клапана с формированием критического аортального стеноза и кальциноза III степени; ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения (III ФК). Фоновые заболевания: гипертоническая болезнь (ГБ) 3-й степени, II степень, риск 4. Гиперлипидемия. Ожирение III cтепени. Осложнения: НК IIA (III ФК по NYHA). Митральная регургитация III степени. Умеренная вторичная легочная гипертензия. Трикуспидальная регургитация II степени. Сопутствующие заболевания: варикозная болезнь нижних конечностей. Хронический гастродуоденит. Многоузловой эутиреоидный зоб.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на повышенную утомляемость, одышку при умеренных физических нагрузках (ходьба на дистанцию до 20 м), боль за грудиной давящего характера, возникающая при физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что более 10 лет отмечает повышение артериального давления (АД) до 170/90 мм рт.ст. При этом адаптирована к цифрам АД 130/80 мм рт.ст. Инфаркты миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) отрицает. С 2009 г. отметила появление умеренной одышки при физической нагрузке. В 2013 г. самочувствие ухудшилось - наросла одышка, появилась загрудинная боль при минимальной физической нагрузке. В связи с этим проходила стационарное лечение в ГКБ № 83, где впервые диагностирован тяжелый аортальный стеноз (по данным эхокардиограммы (ЭхоКГ). В плане предоперационной подготовки в октябре 2014 г. выполнена коронарография - без гемодинамически значимых стенозов. Последний год регулярно принимает диувер, диротон, бисопролол, тромбо АСС 100 мг, липримар.

Перенесенные операции: в 1986 г. -  гистерэктомия по поводу рака матки, в 2002 г. - перевязка большой подкожной вены слева в связи с восходящим флеботромбозом, в 2006 г. - герниопластика грыжи белой линии живота.

Гинекологический анамнез: 2 беременности, 2 родов, с 1986 г. хирургическая менопауза.

При физикальном обследовании - подкожная жировая клетчатка избыточно развита, рост 164 см, масса тела - 84 кг. Пульс на шее и артериях верхних конечностей хорошего наполнения, пульсация на бедренных артериях определяется, незначительно ослаблена.

Неинвазивное АД на верхних конечностях 150/90 мм рт.ст.

При ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) артерий нижних конечностей от 03.03.15: в брюшной аорте и нижних конечностях определяется магистральный кровоток.

При УЗДГ брахицефальных артерий (БЦА) от 03.03.15: стеноз бифуркации правой общей сонной артерии (ОСА) с переходом на внутреннюю сонную артерию до 55%, стеноз бифуркации левой ОСА с переходом на внутреннюю сонную артерию до 48%.

По данным ЭхоКГ от 03.03.15: левое предсердие (ЛП) - 4,6 см, объем 95 мл; правый желудочек (ПЖ) - 3,5 см, не увеличен; правое предсердие (ПП) - 70 мл. Левый желудочек (ЛЖ): конечный диастолический размер (КДР) - 4,6 см, конечный диастолический объем (КДО) - 100 мл, конечный систолический объем (КСО) - 50 мл, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) - 50%. Межжелудочковая перегородка (МЖП) - 1,2 см. Толщина задней стенки левого желудка (ТЗС ЛЖ) - 1,1 с; интеграл скорости кровотока (VTI) - 22,0. Зон асинергии миокарда не выявлено. Аорта: фиброзное кольцо аортального клапана (ФК АоК) - 20 мм, аорта на уровне синусов Вальсальвы - 3,6 см, аорта на уровне сино-тубулярного соединения - 2,7 см, восходящая аорта - 4,0 см, нисходящая аорта - 2,1 см. АоК имеет три створки, уплотнены, расхождение их значительно снижено, регургитации нет, средний градиент - 101 мм рт.ст., пиковый градиент - 160 мм рт.ст. Скорость на уровне АоК - 640 см/с. Площадь эффективного отверстия АоК - 0,35 см². Кальциноз АоК III степени. Митральный клапан (МК) - регургитация II степени. Трикуспидальный клапан (ТК) - регургитация 0-I степени. Клапан легочной артерии (КЛА) - регургитация до II степени. Признаки умеренной легочной гипертензии. Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) - 35-40 мм рт.ст.

Пациентка консультирована директором Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии акад. РАН Ю.В. Беловым: критический стеноз АоК, узкое фиброзное кольцо (ФК) АоК, пациентке рекомендована операция - протезирование АоК по жизненным показаниям.

11.03.15 выполнена операция по протезированию АоК механическим протезом МИКС-21 в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии Консол.

Выполнена СС (вскрыта правая плевральная полость). Дефект плевральной полости ушит. Вскрыт перикард. Канюляция аорты, ПП двухпросветной канюлей. Через правую верхнюю легочную вену установлен дренаж Л.Ж. Начало И.К. Пережата аорта. Поперечная аортотомия. Антеградная селективная кардиоплегия (Консол).

Ревизия АоК: створки фиброзированы, выраженно кальцинированы с переходом кальциноза на ФК АоК, стенку аорты. Эффективное отверстие клапана резко уменьшено, створки иссечены. Выполнена декальцинация. Профилактика материальной эмболии многократным промыванием полости ЛЖ. В аортальную позицию на 14 П-образных швах на тефлоновых прокладках имплантирован механический протез аортального клапана МИКС-21. Аорта ушита однорядным швом. Профилактика воздушной эмболии.

Снят зажим с аорты. Подшиты эпикардиальные электроды к П.Ж. Восстановление сердечной деятельности после однократного разряда дефибриллятора. Плавный сход с И.К. Деканюляция. Время ишемии миокарда составило 69 мин, время ИК - 88 мин.

Контроль гемостаза и инородных тел. Дренажи ретростернально и ретрокардиально. Фиксация грудины 10 стальными проволочными швами. Швы на мягкие ткани. Асептическая повязка.

После перевода пациентки в отделение реанимации и интенсивной терапии отмечен ускоренный темп поступления отделяемого по дренажам, за 3 ч суммарно поступило до 600,0 мл геморрагического отделяемого, после проведения консервативной терапии (свежезамороженная плазма+протамин+аминокапроновая кислота) кровотечение по дренажам не повторялось.

С 15.03.15 у пациентки отмечено обильное промокание повязки нижней трети раны на груди бурым отделяемым.

Промокание повязки трактовали как выход гематомы из переднего средостения и полости перикарда. Пациентке назначена двойная антибиотикотерапия (эдицин+сульперазон) и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак).

Несмотря на проводимое лечение, промокание нижней трети повязки сохранялось, появилась температура до 38 °C, умеренный лейкоцитоз -13·10⁹.

Анализ крови на пресепсин - 3000 пг/мл.

18.03.15 принято решение развести мягкие ткани на груди и ревизовать рану. В условиях перевязочной сняты швы с кожи и подкожной жировой клетчатки: рана серого цвета, не гранулирует, на уровне мечевидного отростка массивное пропитывание подкожной жировой клетчатки бурым отделяемым, из полости перикарда поступает сливкообразное отделяемое бурого цвета с неприятным запахом. Взят посев.

Рана многократно промыта растворами перекиси водорода, октенисептом, края обработаны перманганатом калия, принято решение вести рану открытым способом, повязка с мазью левомеколь.

Результат посева раневого отделямого - Enterobacter cloacae *10⁶, чувствительный только к тетрациклину, полимиксину, гентамицину. Проведена смена антибиотикотерапии на гентамицин 240 мг в/м 1 раз в день.

19.03.15 для активного дренирования раневого отделяемого и ускорения регенеративных процессов принято решение о наложении вакуумной повязки.

Анализ крови на пресепсин - 1800 пг/мл от 20.03.15.

23.03.15 в 05.30 отмечено обильное промокание вакуумной повязки кровью, дренаж забит сгустками, не функционирует, гемодинамика нестабильная, АД 90/40 мм рт. ст, ЧСС - 110 уд/мин, на ЭКГ пароксизм фибрилляции предсердий (ФП).

Пациентка немедленно доставлена в отделение реанимации и интенсивной терапии, начато восполнение объема циркулирующей жидкости.

Случай консультирован директором Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии академиком РАН Ю.В. Беловым: у пациентки АК после протезирования АоК механическим протезом, рекомендовано - срочная ревизия раны, остановка кровотечения в условиях ИК с подключением по схеме бедренная артерия-правое предсердие.

23.03.15 выполнена повторная операция: ушивание дефекта аорты в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии раствором Консол, санация средостения, установка ирригационно-аспирационной системы.

Удалена вакуумная повязка. Отмечается обильное пропитывание салфеток геморрагическим содержимым и сгустки крови. В перикарде - кровь, сгустки, умеренное количество мутного содержимого. После удаления сгустков в области аорты со стороны легочной артерии отмечено поступление артериальной крови из аорты - кровотечение остановлено пальцевым прижатием.

Осуществлен доступ к правой общей бедренной артерии - артерия канюлирована. Канюляция П.П. Установлен дренаж ЛЖ через правую верхнюю легочную вену. Начало И.К. Пережатие аорты. Антеградная неселективная кардиоплегия (Консол).

При ревизии: дефект стенки аорты диаметром 0,5 мм на 0,5 см выше угла шва аорты со стороны легочного ствола с истончением стенки по периферии. Выполнено ушивание дефекта нитью пролен 5/0 с последующей обработкой клеем BioGlue. Профилактика воздушной эмболии.

Снят зажим с аорты. Подшиты эпикардиальные электроды к П.Ж. Восстановление сердечной деятельности после навязывания ритма ЭКС. Плавный сход с И.К. Деканюляция. Контроль гемостаза и инородных тел. Дренажи ретростернально и ретрокардиально с налаживанием ирригационной системы в полости перикарда. Послойное ушивание раны с фиксацией грудины 10 стальными проволочными швами и оставлением дренажа в подкожной жировой клетчатке. Иод. Асептическая наклейка. Налажено промывание полости перикарда 0,02% раствором хлоргексидина с аспирацией через перикардиальный и ретростернальный дренажи.

Суммарная кровопотеря около 2000-2500 мл.

24.03.15 на фоне адекватного газового обмена и нормальных показателей крови пациентка экстубирована, переведена в отделение кардиохирургии. Налажено отточно-промывное дренирование полости перикарда раствором лавасепта и хлоргексидина до 3,0 л/сут.

Состояние пациентки улучшилось, ушли признаки интоксикации, нормализация температуры тела, снижение количества лейкоцитов до 8·10⁹ без сдвига.

По дренажу из полости перикарда светлые промывные воды с небольшой примесью фибрина.

30.03.15 - введение промывочного раствора остановлено, дренажи из переднего средостения и полости перикарда подключены на минимальное разряжение.

31.03.15 в 06.00 отмечено одномоментное поступление по дренажу 1000 мл крови со сгустками, дренаж забит сгустками, не функционирует, гемодинамика нестабильная, АД 80/40 мм рт. ст, ЧСС 130 уд/мин, на ЭКГ пароксизм ФП.

Пациентка немедленно доставлена в отделение реанимации и интенсивной терапии, начато восполнение объема циркулирующей жидкости.

Случай консультирован директором Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии академиком РАН Ю.В. Беловым: у пациентки повторное АК после протезирования АоК механическим протезом, рекомендовано - срочная ревизия раны, остановка кровотечения в условиях ИК с подключением по схеме подключичная артерия-правое предсердие.

31.03.15 выполнена повторная операция: пластика дефекта восходящей аорты ксеноперикардиальной заплатой в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии раствором Консол, санация средостения, установка ирригационно-аспирационной системы.

В условиях продолжающегося кровотечения (массивное поступление крови по дренажам) и гипотонии (60/40 мм рт.ст.) сняты кожные швы, проволочные швы с грудины. В перикарде - кровь, сгустки, отмечено обильное поступление алой крови из восходящей аорты в области восходящей аорты; кровотечение частично остановлено пальцевым прижатием. Во время накладывания кисета для канюляции восходящей аорты отмечено развитие фибрилляции желудочков, начат непрямой массаж сердца. Время неэффективной гемодинамики - 3 мин. Канюляция восходящей аорты. Канюляция П.П. Начало ИК. Установлен дренаж ЛЖ через правую верхнюю легочную вену. Пережата аорта. Антеградная неселективная кардиоплегия (Консол).

При ревизии: на 0,5 см выше угла шва восходящей аорты со стороны легочного ствола дефект аорты диаметром 1,5 мм с истончением стенки по периферии. Выполнено иссечение истонченных краев дефекта. Пластика дефекта ксненоперикардиальной заплатой нитью пролен 5/0. Профилактика воздушной эмболии.

Снят зажим с аорты. Подшиты эпикардиальные электроды к П.Ж. Восстановление сердечной деятельности после однократного разряда дефибриллятора.

Отмечено поступление крови из дефекта восходящей аорты на 0,5 см ниже угла шва (после первичной операции) аорты ближе к легочному стволу. Ушивание дефекта нитью пролен 5/0. Плавный сход с И.К. Деканюляция. Контроль гемостаза и инородных тел. Дренажи ретростернально и ретрокардиально с налаживанием ирригационной системы в полость перикарда.

Послойное ушивание раны с фиксацией грудины 4 восьмиобразными стальными проволочными швами и оставлением дренажа в подкожной жировой клетчатке. Иод. Асептическая наклейка.

Суммарная кровопотеря до 3500-4000 мл.

В послеоперационном периоде у пациентки развилось массивное кровотечение из носа (до 1000 мл), выполнена переднезадняя тампонада.

05.04.15 пациентка на фоне удовлетворительных показателей газового состава крови переведена на самостоятельное дыхание, прекращена поддержка кардиотропными препаратами (допамин), продолжено ирригационно-аспирационное дренирование с применением растворов Лавасепта и хлоргексидина до 3,5-4,0 л/сут.

06.04.15 пациентка переведена в отделение кардиохирургии, значительно астенизирована, нормотермия, гемодинамика стабильная - АД 120/80 мм рт.ст., двигательная активность снижена, тонус удовлетворительный, питание через рот - самостоятельное.

Продолжена консервативная терапия (меронем+диклофенак) и ирригационно-аспирационное дренирование с применением растворов Лавасепта и хлоргексидина до 3,5-4,0 л/сут.

08.04.15 в 06.00 отмечено одномоментное поступление по дренажу 1500 мл крови со сгустками, дренаж забит сгустками, не функционирует, гемодинамика стабильная, АД 100/60 мм рт. ст, ЧСС 90 уд/мин, на ЭКГ пароксизм ФП.

Пациентка доставлена в отделение реанимации и интенсивной терапии, начато восполнение объема циркулирующей жидкости.

Случай консультирован директором Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии академиком РАН Ю.В. Беловым: у пациентки рецидивирующее АК после протезирования АоК механическим протезом и остановки АК, рекомендовано - срочная ревизия раны, остановка кровотечения в условиях ИК с подключением по схеме подключичная артерия-правое предсердие.

08.04.15 выполнена повторная операция: ушивание дефекта восходящей аорты, экзопротезирование восходящей аорты, начального отдела дуги аорты, санация средостения, оментопластика, дренирование средостения и брюшной полости, стернорафия по Робичеку.

Осуществлен доступ к правой подключичной артерии. После ее пережатия и введения гепарина вскрыт просвет артерии. Сформирован анастомоз с линейным протезом 8,0 мм по типу конец в бок. Канюляция артерии через протез.

Сняты кожные швы с раны груди, проволочные швы с грудины. Тело грудины фрагментировано с участками деструкции. В перикарде - фибрин, сгустки, после удаления последних отмечено поступление алой крови из дефекта восходящей аорты размером 0,3 см в области кисетного шва в месте канюляции - кровотечение остановлено пальцевым прижатием. Канюляция П.П.

Ушивание дефекта восходящей аорты нитью пролен 5/0. Выполнено экзопротезирование восходящей аорты, начального отдела дуги аорты (до левой подключичной артерии) линейным дакроновым протезом Polythes-28 мм (рис. 1).

Интраоперационная ситуация консультирована директором Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии академиком РАН Ю.В. Беловым: учитывая рецидивирующее АК в условиях инфекционного процесса в средостении и необходимость применения синтетических материалов, для укрытия сосудистого протеза использовать большой сальник на питающей ножке.

Деканюляция. Протез к правой подключичной артерии отвязан у устья.

Верхнесрединная лапаротомия. При ревизии: большой сальник фиксирован к передней брюшной стенке (к месту предыдущей лапаротомии). Сальник интенсивно мобилизован. Сформирован канал в подкожной жировой клетчатке, через который сальник перемещен в переднее средостение. Большим сальником укутано сердце, восходящая аорта и дуга аорты, сальник фиксирован редкими швами (рис. 2).

Контроль гемостаза и инородных тел. Дренажи: в малый таз, ретростернально, ретрокардиально. Брюшная полость ушита наглухо. Послойное ушивание раны груди со стернорафией по Робичеку. Шов раны в правой подключичной области. Йод. Асептическая наклейка.

Послеоперационный период без особенностей. Пациентка переведена на самостоятельное дыхание и экстубирована в течение 16 ч после поступления в отделение реанимации. Через 12 ч после контрольного рентгенологического исследования органов грудной клетки удалены дренажи из полости перикарда и переднего средостения. Назначена комбинированная антибиотикотерапия зивокс+меронем, с учетом посева раневого отделяемого - Acinetobacter baumannii ^*10⁶.

На 3-и сутки пациентка переведена в кардиохирургическое отделение. Эпизодов гипертермии и выраженного лейкоцитоза не было.

Проведенные исследования после операции. Клинический анализ крови от 24.04.15: эритроциты - 2,93·10¹², гемоглобин - 88 г/л, гематокрит - 26,0%, тромбоциты - 91·10⁹/л, лейкоциты - 4,7·10⁹/л.

Биохимический анализ крови от 24.04.15: общий белок  - 51,3 г/л, альбумин - 27,0 г/л, креатинин - 0,8 мг/мл, мочевая кислота - 241 мкмоль/л, общий билирубин  - 11,9 мкмоль/л, АСТ - 23 ед/л, амилаза - 43,5 ед/л.

ЭКГ от 24.04.15: ФП, ЧСС - 88 в минуту.

Рентгенография органов грудной клетки от 28.04.15: на обзорной рентгенограмме в прямой проекции свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Отмечается снижение прозрачности обоих легких. Корни легких малоструктурны, дифференцируются неудовлетворительно. Контур диафрагмы ровный, четкий. Плевральные синусы свободны.

ЭхоКГ от 23.04.15: ЛЖ - КДО - 74 мл, КСО - 20 мл, ФИ - 68%, VTI - 26,7. Глобальная и локальная сократимость ЛЖ не снижена. В проекции АоК - тень механического протеза. Движение запирательных элементов не ограничено. Пиковая скорость - 355 см/с, пиковый градиент - 50 мм рт.ст., средний градиент - 25 мм рт.ст., регургитация - 0-I степени. МК - регургитация 0-I степени. ТСК - регургитация 0-I степени. Систолическое давление в легочной артерии - 45 мм рт.ст. Небольшое количество жидкости в полости перикарда (сепарация до 1,0 см по заднебоковой стенке ЛЖ). В левой плевральной полости небольшое количество жидкости - сепарация до 2,5 см, справа - жидкость не выявлена.

Пациентка в удовлетворительном состоянии на 27-е сутки выписана на амбулаторный этап лечения.

В нашем наблюдении пациентка сразу с несколькими факторами риска развития МС перенесла 3 операции по поводу АК.

Каждое оперативное лечение выполняли в условиях контаминированной раны и положительного посева, что в итоге явилось причиной рецидивов АК.

Использование комбинированного подхода - экзопротезирования восходящей аорты и оментопластики в нашем случае позволило успешно решить проблему недостаточной механической прочности восходящей аорты и высокой микробной обсемененности средостения [5].

Использование большого сальника на питающей ножке с первичным ушиванием раны и проведением его в канале подкожной жировой клетчатки - относительно малотравматичная операция, не требует специальных навыков хирурга и может быть выполнена в кратчайшие сроки [8, 13].

По итогам лечения данной пациентки считаем оправданной тактику максимально агрессивного подхода при АК у пациентов на фоне С.М. Кроме непосредственно ушивания источника кровотечения, всегда необходимо стремиться всеми возможными способами предупредить рецидив кровотечения, создать условия для скорейшей санации и деконтаминации средостения.

Конфликт интересов отсутствует.