Атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы — явление нередкое, в особенности у пациентов старших возрастных групп. Как правило, течение заболевания при таких поражениях носит взаимоотягощающий характер и его проявления прежде всего обусловлены симптомами того региона, где эти изменения наиболее выражены. От этого во многом зависит хирургическая тактика при определении показаний к операции у этих больных.

Подавляющее большинство хирургов предпочитают разделять хирургические этапы в зависимости от клиники заболевания. Если в большей степени превалируют симптомы ишемии миокарда, то первым этапом следует выполнять аортокоронарное шунтирование. И, наоборот, у больного с острой или критической ишемией нижних конечностей в первую очередь необходимо рассматривать вопрос о хирургическом вмешательстве на сосудах данного региона. Такая тактика обусловлена высоким риском развития осложнений при одномоментном выполнении операции на двух сосудистых бассейнах [1, 3, 5].

Однако у больных с тяжелой коронарной недостаточностью, в особенности при поражении ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и острой или критической ишемией нижних конечностей (НК) высоких градаций (ХИНК 3—4-й степени), в некоторых случаях прибегают к симультанной операции, поскольку при разделении хирургического лечения на этапы высока вероятность развития катастрофы в бассейне, где кровоток не восстановлен [1].

Данный клинический пример демонстрирует результат одномоментной реваскуляризации миокарда и нижних конечностей у пациента с тяжелой формой ИБС и синдромом Лериша.

Пациент З., 69 лет, поступил в кардиохирургическое отделение Центральной клинической больницы управления делами Президента Р.Ф. в июне 2016 г. с жалобами на слабость, боль и чувство дискомфорта за грудиной при незначительной физической нагрузке и в покое, а также постоянные ноющие боли в нижних конечностях, значительно усиливающиеся при ходьбе до 20 м.

Из анамнеза известно, что в 2011 г. перенес инфаркт миокарда (ИМ), по поводу которого были госпитализация, ангиопластика и стентирование передней нисходящей артерии. Далее чувствовал себя удовлетворительно, но в 2015 г. появилась клиника стенокардии. К этому моменту боли в нижних конечностях при ходьбе до 100 м беспокоили уже длительное время. Резкое ухудшение состояния в течение последних 2 мес перед госпитализацией, когда стенокардия стала носить нестабильный характер, появились жалобы на боли в ногах в покое.

Диагноз при поступлении: мультифокальный атеросклероз. ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда (2011). Стенокардия напряжения и покоя III—IV Ф.К. Состояние после ангиопластики и стентирования передней нисходящей артерии. Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей. Синдром Лериша. ФК III—IV по NYHA. Хроническая ишемия нижних конечностей 3-й степени. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3-й степени, риск ССО 4. Хронический обструктивный бронхит вне обострения. Хронический гастродуоденит, ремиссия. Хронический простатит, ремиссия.

ЭКГ — синусовый ритм с ЧСС 56 уд/мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Признаки рубцовых изменений передневерхушечной области. Недостаточность кровоснабжения миокарда передней и боковой стенок ЛЖ.

ЭхоКГ: конечный диастолический размер левого желудочка — 4,8 см. КДО ЛЖ = 95 мл. КСО ЛЖ = 54 мл. В области верхушки — постинфарктный рубец, без систоло-диастолической деформации полости Л.Ж. Глобальная сократимость левого желудочка снижена. Фракция выброса 42%. Гипокинезия миокарда верхушечных, передне-перегородочного, переднебокового и заднего сегментов. Клапанной патологии не выявлено.

Коронароангиография: многососудистое поражение коронарного русла с критическими стенозами ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и ее ветвей. Окклюзия правой коронарной артерии (ПКА). Дистальное русло в удовлетворительном состоянии.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной аорты и артерий нижних конечностей: многососудистое атеросклеротическое поражение брюшной аорты (БА) и ее ветвей. Тромботические массы выше устья почечных артерий (ПА). Кальциноз Б.А. ниже ПА, в просвете циркуляторные тромботические массы. ПА в типичном месте по одной с каждой стороны, атеросклеротически изменены, в устье тромботические массы, стенозирующие их просвет до 80% (рис. 1). Выраженный атеросклероз артерий НК: справа — окклюзии наружной подвздошной артерии (НПА), общей бедренной артерии (ОБА), поверхностной бедренной артерии (ПБА); слева — окклюзии общей подвздошной артерии (ОПА), внутренней подвздошной артерии (ВПА), НПА, ПБА и подколенной артерии. Глубокие бедренные артерии (ГБА) проходимы с обеих сторон. Отмечается частичное коллатеральное кровоснабжение НК через внутренние грудные артерии (ВГА) (рис. 2).

Учитывая данные обследования, а также клиническую картину заболевания, принято решение выполнить симультанную операцию в объеме — аортокоронарное шунтирование в сочетании с тромбэктомией из брюшной аорты и аортоглубокобедренным бифуркационным протезированием. От поэтапного хирургического вмешательства решено было отказаться по причине высокого риска развития острой ишемии в нереваскуляризированном бассейне. Риск неблагоприятного исхода хирургического вмешательства по шкале EuroSCORE II составил 11,86%.

I этап: срединная стернотомия с выделением левой внутренней грудной артерии (ЛВГА), забор аутовены c левой нижней конечности, стандартные доступы к общим, поверхностным и глубоким бедренным артериям с двух сторон.

II этап: срединная лапаротомия, как продолжение стернотомного разреза, мобилизация БА и устьев ПА (рис. 3). После введения гепарина (5000 ЕД) пережатие БА выше П.А. Пересечение аорты на 3 см ниже устьев ПА, тромбэктомия. Перекладка зажима ниже устьев ПА, пуск кровотока по ним (ишемия почек — 7 мин). Формирование проксимального анастомоза БА с основной браншей протеза. Зажим переложен с аорты на протез (рис. 4). Нижняя брыжеечная артерия не реимплантировалась. Ушивание дистального сегмента Б.А. Проведение браншей бифуркационного протеза на бедра и формирование дистальных анастомозов с правой ГБА и после эндартерэктомии с левой ГБА. Пуск кровотока по протезу. Общая схема данного этапа представлена на рис. 5.

III этап: после введения гепарина (10 000 ЕД) на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК) выполнено маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии, аутовенозное аортокоронарное шунтирование ветви тупого края огибающей артерии и задней нисходящей ветви ПКА.

IV этап: дренирование полостей и послойное ушивание ран.

Первые сутки после операции пациент находился в отделении реанимации, на вторые сутки переведен в общую палату. Визуальное, пальпаторное и дуплексное исследование сосудов нижних конечностей свидетельствовало об удовлетворительной функции протеза, что подтверждалось данными МСКТ (рис. 6).

На 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии пациент выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства. К моменту выписки больной освоил физическую нагрузку — ходьба до 1500 м, без признаков недостаточности кровоснабжения миокарда и нижних конечностей (рис. 7).

Традиционным методом хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом при одновременном поражении коронарных артерий, брюшной аорты и сосудов нижних конечностей являются этапные операции. Очередность хирургических вмешательств определяется прежде всего клинической картиной заболевания. В первую очередь восстановление кровотока осуществляется в том бассейне, где в наибольшей степени выражена симптоматика и имеется риск развития критической ишемии. Однако такой подход применим не у всех больных. В большей степени это относится к пациентам с тяжелой клиникой коронарной недостаточности и выраженной ишемией нижних конечностей. Как правило, вмешательство на одном из сосудистых бассейнов у этих больных связано с высоким риском развития тяжелых осложнений в другом бассейне. Согласно данным N. Hertzer и соавт. [1], частота интра- и послеоперационных осложнений этапного хирургического лечения у данной категории больных достигает 21%, а смертность до 8,8%. При этом вопрос об одномоментном вмешательстве, до настоящего времени, поднимается крайне редко, поскольку послеоперационные результаты напрямую связаны с травматичностью и объемом хирургического лечения.

Некоторые авторы, изучающие проблемы хирургического лечения мультифокального атеросклероза, отмечают, что, комбинируя АКШ с реваскуляризацией нижних конечностей у больных высокого риска, возможно добиться снижения осложнений в интра- и послеоперационном периоде, а также смертности до 4,1% [2, 3, 5]. Немаловажным аспектом при выполнении симультанных операций является выполнение АКШ на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК), что связано с уменьшением частоты интра- и послеоперационных кровотечений и развития сердечной недостаточности [4].

Безусловно, решение в пользу одномоментного хирургического лечения должно быть принято при крайне высоком риске и невозможности этапного хирургического вмешательства. При этом необходимо исходить из удобства доступа, сокращения времени и травматичности операции, а также прогнозируемом отдаленном результате.

Имеется большое количество публикаций, которые описывают варианты экстраанатомического шунтирования бедренных артерий (аортобедренное из восходящей аорты, подключично-бедренное, подмышечно-бедренное и т. д.). Однако отдаленные результаты таких процедур зачастую неудовлетворительные, что существенно ограничивает их применение. Частота тромбоза шунтов при таких вариантах шунтирования, по некоторым данным, может достигать 20% в первые 11 мес после операции [6]. В связи с этим, при возможности сохранения физиологического антеградного кровотока, необходимо делать выбор в пользу классического варианта аортобедренного шунтирования.

В данном клиническом случае у пациента имел место выраженный мультифокальный атеросклероз с тяжелой клиникой стенокардии и критической ишемией нижних конечностей. В связи с этим риск развития острого нарушения кровообращения в том или ином сосудистом бассейне при этапном лечении был крайне высок, в особенности при выполнении АКШ на остановленном сердце в условиях ИК, результатом которого могла стать гипоперфузия и, как следствие, острая ишемия нижних конечностей. Не менее опасным было бы выполнение первым этапом аортобедренного шунтирования, что также могло спровоцировать коронарную недостаточность и развитие острой ишемии миокарда с возможным исходом в инфаркт. Все это свидетельствовало о том, что, несмотря на большой объем хирургического вмешательства при одномоментной операции на двух сосудистых бассейнах, риск нарушения кровообращения и возникновения ишемии был существенно меньше, чем при выполнении этапных операций.

Таким образом, данный клинический пример наглядно демонстрирует тот факт, что одномоментное хирургическое вмешательство у пациентов с тяжелой клиникой недостаточности кровоснабжения миокарда и нижних конечностей можно выполнять на приемлемом уровне безопасности. Принципиальным моментом успеха данной операции, на наш взгляд, является проведение АКШ на работающем сердце без ИК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.