Характеристика пациентов с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста в клинической практике

Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее распространенных наджелудочковых тахиаритмий. Распространенность Ф.П. увеличивается с возрастом. Так, среди пациентов c ФП доля лиц в возрасте 65—85 лет достигает 70%, средний возраст больных составляет 75 лет [1, 2]. Несмотря на улучшение качества лечения и профилактики осложнений ФП, недостаточно частое назначение оральных антикоагулянтов (ОАК) при ФП остается одной из основных причин тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [3].

Использование российских и международных клинических рекомендаций по ведению пациентов с ФП улучшает исходы, однако в клинической практике следование рекомендациям не всегда возможно, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Помимо снижения когнитивных функций, ухудшающего приверженность к терапии, подбор препаратов также осложняется отягощенным фоном сопутствующих заболеваний, полипрагмазией, снижением функции почек. По различным данным, менее половины пожилых пациентов получают адекватную антикоагулянтную и антиаритмическую терапию. Именно пожилые пациенты и пациенты старческого возраста часто оказываются не в полной мере обследованными, а сопутствующая патология ухудшает исходы заболевания.

Для изучения особенностей исходов и осложнений ФП был создан ряд крупных международных и национальных регистров, таких как GARFIELD, GLORIA-AF, AFNET, Record-AF и др. [4—8]. В нашей стране существует несколько регистров по ФП, однако далеко не всегда пациентам старшей возрастной группы с отягощенным фоном сопутствующих заболеваний уделяется должное внимание [9, 10].

Назначение антикоагулянтной терапии у пациентов старше 75 лет является одним из наиболее сложных вопросов в тактике ведения больных с ФП. В этом случае возраст является фактором риска развития как ТЭО, так и геморрагических осложнений. Это наглядно продемонстрировано в регистре EORP-AF pilot registry [11]], включавшем 3119 пациентов из 9 европейских стран. Свыше 1/3 (33,7%) пациентов были старше 75 лет. В этой группе больные достоверно чаще имели сопутствующие заболевания (артериальную гипертензию (АГ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), хроническую болезнь почек (ХБП), транзиторные ишемические атаки или инсульт в анамнезе, клапанные поражения сердца), более низкий уровень гемоглобина, а также более высокий риск развития как ТЭО, так и геморрагических осложнений. Это вновь заставляет задуматься над тем, что группу пациентов пожилого и старческого возраста нельзя оставлять без антикоагулянтной терапии, но проводить ее следует с большой осторожностью.

Выбор антикоагулянтной терапии у больных пожилого и старческого возраста осложняет наличие ХБП у большинства из них. При этом почечная недостаточность у пациентов с ФП повышает риск развития как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений [12]].

Реальная ситуация с назначением антикоагулянтов в России показана в крупном амбулаторно-поликлиническом регистре «Регистр КардиоВАскулярных ЗАболеваний» (РЕКВАЗА), по данным которого ОАК назначались лишь у 4,2% пациентов с ФП [13]].

Цель исследования — оценка тактики ведения и изучение ближайших и отдаленных результатов лечения у больных пожилого и старческого возраста.

Материал и методы

На базе УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет) было проведено ретроспективно-проспективное исследование пациентов с ФП неклапанной этиологии. Были проанализированы 500 историй болезни за период с августа 2015 г. по апрель 2016 г. Из них были отобраны 234 пациента с ФП неклапанной этиологии.

Диагноз ФП устанавливался на основании данных ЭКГ либо на основании наличия пароксизмов ФП по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру [14, 15].

Демографические характеристики включали пол, возраст. По данным, полученным из историй болезни, ретроспективно проводилась оценка особенностей антикоагулянтной терапии. Также проводился анализ антиаритмической терапии, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их факторов риска. Факторы риска включали курение, повышенный уровень холестерина и наличие сопутствующей патологии (АГ, ИБС, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), транзиторная ишемическая атака или инсульт в анамнезе, ожирение, ХБП, сахарный диабет (СД) 1-го и 2-го типа). Оценка риска развития ТЭО проводилась по шкале CHA2DS2-VASc, риска кровотечений — по шкале HAS-BLED. Скорость клубочковой фильтрации оценивалась по формуле CKD-EPI. На всех пациентов заполнялись специально разработанные регистрационные карты.

Данные регистрационных карт вносились в базу данных в электронном виде, после чего проводилась их статистическая обработка с помощью пакета для анализа данных Microsoft R Open v.3.5.1 («Microsoft Corporation», США). Были использованы алгоритмы вариационной статистики. Для каждого показателя, измеряемого по количественной шкале, определялись распределение, стандартная ошибка, среднее значение, среднеквадратичное отклонение. При ненормальном распределении данных определялись медиана и межквартильный интервал. Для категориальных и качественных признаков определялась доля (%). Сравнение проводилось на основании t-критерия Стьюдента и дисперсионного анализа для нормально распределенных признаков, критерия Вилкоксона и Краскела—Уоллиса для ненормально распределенных признаков, точного теста Фишера для категориальных и качественных признаков.

Результаты

В исследование были включены 234 пациента. Доли мужчин и женщин в выборке были одинаковыми. Медиана возраста составила 72 (65; 79) года (обозначена пунктиром на рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту и полу.

Далее пациенты были разделены на группы в зависимости от возраста: 1-я группа — пациенты моложе 60 лет, 2-я группа — пациенты от 60 до 74 лет (пациенты пожилого возраста), 3-я группа — больные 75 лет и старше (пациенты старческого возраста и долгожители).

В табл. 1 представлены

Таблица 1. Характеристики больных во всех группах Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ЛП — левое предсердие, ФВ — фракция выброса; * — сравнение групп на основании критерия Краскела—Уоллиса для числовых признаков и точного теста Фишера для категориальных переменных; ** — здесь и далее жирным шрифтом выделены группы, достоверно различающиеся с другими на основании последующего внутригруппового анализа по Вилкоксону (р<0,05).

основные характеристики больных с ФП в зависимости от возраста.

Как следует из табл. 1, первое достоверное различие, которое мы видим, — это различие по полу. В группе пациентов до 60 лет мужчины составляют 80,6%, при этом в более старших группах преобладают женщины (рис. 2).

Рис. 2. Гендерное распределение пациентов в различных возрастных группах.

Из основных факторов риска ССЗ достоверные различия отмечены по курению, в молодом возрасте доля курильщиков была достоверно выше. В группе пациентов моложе 60 лет АГ встречалась достоверно реже, чем в двух других группах. В других факторах риска ССЗ (нарушения липидного обмена, СД) достоверных различий выявлено не было. Однако обращает на себя внимание, что у пациентов молодого возраста была выявлена тенденция к более высокому уровню холестерина, липопротеинов низкой плотности.

Также обращает на себя внимание частота ожирения в различных группах. У молодых и пожилых пациентов ожирение встречалось достоверно чаще, чем у пациентов старческого возраста.

В частоте заболеваний, связанных с атеросклерозом (как коронарным, так и периферическим), и в частоте их клинических проявлений у больных с ФП разного возраста достоверных различий выявлено не было. Так, частота стенокардии напряжения и ПИКС в группах не различалась. Признаки ХСН достоверно чаще встречались у больных старше 75 лет (51,5%), у пациентов пожилого возраста признаки сердечной недостаточности встречались в 31% случаев, у пациентов молодого возраста — в 38,7% случаев. Частота инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе достоверно не различалась у пациентов с ФП в различных возрастных группах.

С возрастом достоверно увеличивается риск ТЭО и кровотечений.

Выявлены достоверные различия по основным эхокардиографическим параметрам: ИММЛЖ и индексированному объему левого предсердия (ЛП). В зависимости от возраста наблюдается увеличение как ИММЛЖ, так и индексированного объема ЛП.

В табл. 2 приводятся

данные по выявлению ХБП у пациентов с ФП в различных возрастных группах.

У всех пациентов отмечалось снижение функции почек ввиду ХБП. Достоверные различия выявлены в распространенности ХБП 2-й ст. У пациентов молодого и среднего возраста она встречается значительно чаще, чем у пожилых больных. У молодых пациентов она встречается в 53,3% случаев, у пожилых — в 59,6% случаев, у больных старческого возраста — лишь в 29,1% случаев. Также достоверные различия выявлены в распространенности ХБП 4-й ст., которая достоверно чаще встречается у пациентов старческого возраста.

На рис. 3 представлена

Рис. 3. Медиана возраста по группам ХБП.

медиана возраста больных по группам ХБП. Медианы возраста схожи у пациентов с ХБП 1-й, 3А и 3 В ст. Пациенты с ХБП 2-й ст. несколько моложе, при этом больные с ХБП 4-й ст. достоверно старше (р=0,023).

В табл. 3 приводятся

Таблица 3. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия на догоспитальном этапе во всех группах

основные характеристики пациентов по приему антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов на догоспитальном этапе.

Выявлены достоверные различия по приему любых групп антикоагулянтов. Среди пожилых пациентов антикоагулянты назначались значительно чаще. Молодым пациентам антикоагулянты назначались достоверно реже. Также достоверные различия выявлены в частоте приема варфарина. Чаще всего варфарин принимали пациенты 2-й группы (24%), пациенты молодого возраста редко принимали варфарин (3,2%). В 3-й группе 14,6% больных принимали варфарин.

В табл. 4 приводятся

Таблица 4. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия при выписке во всех группах

данные по приему антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов при выписке.

При выписке отмечается более частое назначение антикоагулянтных препаратов, чем на догоспитальном этапе. Достоверные различия выявлены в частоте назначения варфарина. Чаще всего варфарин назначался во 2-й группе (21% случаев), в группе пациентов старческого возраста варфарин назначали реже (10,7% случаев), а в группе пациентов молодого возраста — в 3,2%. В частоте приема других антикоагулянтов достоверных различий выявлено не было.

В табл. 5 приводятся

Таблица 5. Антиаритмическая терапия на догоспитальном этапе во всех группах

данные по приему антиаритмических препаратов на догоспитальном этапе.

В табл. 6 представлены

Таблица 6. Антиаритмическая терапия при выписке во всех группах

данные по приему антиаритмических препаратов при выписке.

Достоверных различий по частоте приема различных антиаритмических препаратов на догоспитальном этапе и при выписке выявлено не было.

В табл. 7 приводятся

Таблица 7. Частота назначения основных классов препаратов по лечению и профилактике ССЗ при выписке Примечание. ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

данные по назначению основных классов препаратов по лечению и профилактике ССЗ при выписке.

Исходя из данных табл. 7, мы видим достоверное различие в частоте приема статинов у пациентов в различных возрастных группах. Реже всего статины принимали пациенты молодого возраста (35,5%), пациенты старческого возраста принимали статины уже в 75,7% случаев. В приеме других препаратов достоверных различий выявлено не было.

Средний период наблюдения в исследовании составил 2,9 года. На рис. 4 показана

Рис. 4. Смертность за период наблюдения в каждой возрастной группе.

смертность от всех причин в различных возрастных группах (p<0,001).

Обсуждение

В данное исследование, посвященное характеристике больных пожилого или старческого возраста с ФП, включены 234 больных. Подобные исследования позволяют оценивать частоту тех или иных сопутствующих заболеваний у пациентов, качество используемого лечения в реальной клинической практике.

Обращает на себя внимание различие в группах по гендерному признаку. В 1-й группе превалировали мужчины (80,6%), в более старших группах их доля составила 44 и 46,6%. Такое различие можно объяснить тем, что мужчины не доживали до более старшего возраста. По данным Росстата на конец 2018 г., средняя продолжительность жизни мужчин в России составила 67,5 года, в то время как средняя продолжительность жизни женщин на конец 2018 г. составила 77,6 года [16]].

Перед набором пациентов в исследование мы предполагали, что пациентам пожилого и старческого возраста терапия будет подбираться не настолько тщательно, как пациентам молодого возраста. У пациентов молодого возраста не так часто регистрируются сопутствующие заболевания, даже АГ у них встречается достоверно реже, чем у пациентов пожилого и старческого возраста. Не так часто у больных молодого возраста встречается и полипрагмазия, поэтому казалось, что подобрать им терапию намного проще, чем пациентам старшего поколения. Также обращает на себя внимание значительно бо́льшая распространенность ХСН у пациентов пожилого и старческого возраста, что говорит о том, что пациенты в этих группах были более тяжелыми.

Первое, на что мы обратили внимание при характеристике пациентов, — это то, что у молодых больных был выше уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности. Однако препараты, снижающие уровень холестерина, назначаются им реже, чем пациентам пожилого и старческого возраста.

Старение приводит к дилатации ЛП из-за снижения эластичности стенок левого желудочка, расширению легочных вен, фиброзу ткани предсердий и постепенной потере мышечных волокон [17]], что подтвердилось в нашем исследовании. Были выявлены достоверные различия по индексированному объему ЛП, который увеличивался с возрастом, повышая риск прогрессирования ФП.

Нарушение функции почек является мощным предиктором развития ТЭО при неклапанной Ф.П. При этом ХБП чаще встречается у пациентов пожилого и старческого возраста [18, 19]. Риск развития инсульта повышается на 12% при снижении клиренса креатинина на 10 мл/мин [19]], а наличие ХБП, согласно результатам метаанализа 19 исследований, ассоциируется с повышением риска ТЭО на 50% [18]. В нашем исследовании мы выявили достоверные различия в распространенности ХБП 4-й ст. Она значительно чаще встречалась у пациентов именно старческого возраста, что требует более тщательного подбора антикоагулянтной терапии. Это важный аспект, так как почечная недостаточность повышает риск как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений у пациентов с ФП [20].

В нашем исследовании было показано, что антикоагулянтную терапию на догоспитальном этапе в группе пациентов пожилого и старческого возраста с ФП неклапанной этиологии получали всего 58 и 52,4% больных соответственно. Назначение ОАК было явно недостаточным, так как формальных противопоказаний мы не наблюдали. Тем не менее данный показатель, полученный в больнице одного из крупнейших медицинских вузов страны, можно считать очень высоким для Российской Федерации. Так, регистр РЕКВАЗА, включавший 3690 больных из амбулаторной практики в Рязани, среди которых было 530 пациентов с ФП, показал, что ОАК принимали лишь 4,2% пациентов с ФП [13]. По-видимому, когда врач на амбулаторном приеме должен сам принять решение о назначении препарата, не имея достаточного опыта работы с антикоагулянтными препаратами, возникают определенные трудности. Это и приводит к драматически низким показателям назначения антикоагулянтов у пациентов с ФП.

В дальнейшем в рамках нашего исследования уже при проспективном наблюдении в течение 3 лет планируется составить определенное суждение об исходах заболева-ния и, возможно, определить факторы, влияющие на эти исходы.

Таким образом, наше исследование больных пожилого и старческого возраста с неклапанной ФП позволило выявить характерные особенности течения заболевания и сопоставить их с данными, полученными в других регистрах. По мере увеличения сроков наблюдения в нашем исследовании появится реальная возможность оценивать отдаленные исходы заболевания и факторы, влияющие на эти исходы, включая терапию.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.А., Н.Н.

Сбор и обработка материала — К.А.

Статистическая обработка — К.А., Н.Н., С.А., Ш. С.

Написание текста — К.А., Н.Н., С.А.

Редактирование — К.А., Н.Н., С.А., А.И., Ш. С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Информация об авторах:

Кучина А.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-7267-101Х; e-mail: bulanya8589@mail.ru

Новикова Н.А. — e-mail: nanovikova@mail.ru

Суворов А.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-2224-0019; e-mail: yourmedstat@gmail.com

Шидловская С.А. — https://orcid.org/0000-0003-4740-7126; e-mail: shidlovskaya.svetlana372@yandex.ru

Аршинова И.А. — https://orcid.org/0000-0001-9822-2725; e-mail: irina.arshinova@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: Кучина А.Ю. — e-mail: bulanya8589@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Кучина А.Ю., Новикова Н.А., Суворов А.Ю., Шидловская С.А., Аршинова И.А. Характеристика пациентов с фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста в клинической практике. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3):213-221.