Расслоение аорты III типа по DeBakey является распространeнной патологией с частотой встречаемости 3,5 на 100 000 человек в год и высоким уровнем летальности (до 30%) [1, 2]. Эндопротезирование грудного отдела аорты уже в течение долгого времени является предпочтительным методом при хирургическом лечении данного типа расслоения. Однако при средне- и долгосрочном наблюдении этот метод продемонстрировал возникновение такого существенного осложнения, как новая фенестрация по дистальному концу стент-графта [3].

Существующие в настоящее время исследования показывают, что частота развития новой фенестрации по дистальному краю стент-графта составляет от 1,08 до 34,78% и обусловливает уровень смертности среди этих пациентов до 25% [4—8].

Основным механизмом развития такого осложнения, помимо ряда других факторов, является несоответствие относительно большего диаметра стент-графта меньшему размеру выраженно суженного истинного канала расслоенной нисходящей аорты. Даже неизмененная аорта имеет естественную конусность на уровне середины грудного отдела около 13%, а при расслоении это значение может составлять 20—30% [9, 10].

Таким образом, проведя морфометрический анализ аорты при расслоении III типа, можно определить некоторые требования к параметрам нового типа устройств с большей длиной покрытой части и большей конусностью.

Были проанализированы МСКТ-аортографии 106 пациентов с расслоением аорты III типа по DeBakey, проведенные в период с 2016 по 2018 г. При помощи программного обеспечения Horos 3.3.0 были выполнены мультипланарные реконструкции с построением центральной линии аорты и истинного канала. По данным ориентирам проводилось измерение площади поперечного сечения аорты, истинного канала и ложного канала на различных уровнях: 1) по дистальному краю устья брахиоцефального ствола (БЦС); 2) на 50 мм дистальнее БЦС; 3) на середине расстояния между БЦС и чревным стволом (ЧС); 4) на 50 мм проксимальнее места отхождения ЧС; 5) по проксимальному краю устья ЧС (рис. 1). Также были измерены длины центральных линий аорты и истинного канала на расстоянии от дистального края устья БЦС до проксимального края устья ЧС.

На основании полученных данных были вычислены значения диаметров аорты и истинного канала по формуле:

Полученные показатели были статистически обработаны при помощи программного обеспечения «StatSoft Inc.» Statistica 8.0.360.0. Межгрупповые различия оценивались с помощью t-критерия с двумя выборками или непараметрического U-критерия Манна—Уитни в зависимости от распределения переменных.

Первой точкой отсчета было выбрано устье БЦС. Это дает увеличение проксимальной зоны посадки стент-графта, если расслоение начинается непосредственно от устья левой подключичной артерии, что не является редкостью. Однако в таком случае лечение пациентов с расслоением аорты III типа по DeBakey требует этапного хирургического лечения. Первым этапом выполняется реваскуляризация ветвей дуги аорты, устья которых предполагается накрыть стент-графтом. Второй этап — непосредственно эндопротезирование аорты с достаточной проксимальной зоной фиксации стент-графта. Таким образом, за счет увеличения зоны проксимального приземления увеличивается и общая длина стентируемого участка. Место отхождения чревного ствола было выбрано дистальной точкой, так как до этого уровня возможно выполнение эндопротезирования аорты без накрытия висцеральных ветвей и увеличения риска или степени мальперфузии внутренних органов.

Длина центральной линии аорты составила 308,07±39,22 мм, в то время как длина центральной линии истинного канала оказалась короче в среднем на 21,3 мм и составила 286,77±34,46 мм (p=0,94). Однако, несмотря на отсутствие достоверной разницы между длиной центральной линии истинного канала и длиной аорты, была выявлена достоверная разница этих параметров в зависимости от пола. Данные показатели оказались достоверно меньше у женщин, чем у мужчин (табл. 1).

Тем не менее при измерении поперечных размеров аорты наиболее целесообразно оценивать площадь поперечного сечения. Прямое измерение диаметра истинного канала аорты не может быть использовано ввиду его неправильной формы (овальная, серповидная, складчатая). В табл. 2 приведены

Анализируя профиль аорты по данным расчетных диаметров, можно отметить, что наибольший диаметр соответствует точке 2 (на 5 см дистальнее места отхождения БЦС) с последующим уменьшением диаметра. Такая тенденция хорошо заметна на графическом отображении значений профиля аорты (рис. 2).

Полученные данные сопоставимы с параметрами исходных морфометрических характеристик аорты в исследовании INSTEAD-XL. Так, в данном исследовании группа пациентов, подвергшихся эндопротезированию нисходящего отдела аорты (n=72), имела сходные средние значения размеров аорты на уровнях после отхождения левой подключичной артерии (44,1±9,6 мм против 45,36±10,22 мм, что соответствует максимальному значению диаметра аорты). На уровне аортального отверстия диафрагмы (уровень 12-го грудного позвонка и в месте отхождения ЧС) диаметр истинного канала составил 17,3±8,7 и 17,57±5,11 мм соответственно [14].

При сравнении значений расчетного диаметра истинного канала (табл. 3)

Выбранные морфометрические параметры необходимы для оценки протяженности зоны имплантации стент-графта и его диаметра.

Зачастую расслоение аорты III типа имеет распространенный характер и несколько фенестраций вдоль интимы. В связи с этим в настоящее время существует два подхода к эндопротезированию грудного отдела аорты при расслоении III типа по DeBakey. Первая модель подразумевает закрытие наибольшей проксимальной фенестрации. Вторая модель, так называемое «тотальное стентирование», заключается в накрытии стент-графтом максимального количества фенестраций, что требует имплантации нескольких устройств с формированием большей конусности. Однако на данный момент в широком применении отсутствуют устройства с достаточной длиной, чтобы снизить количество имплантируемых устройств, и конусностью, позволяющей избежать выраженного превышения по диаметру на дистальном конце стент-графта.

По данным I. Chen и соавт. [6], новая фенестрация по дистальному краю стент-графта возникала значительно чаще при реализации первой модели имплантации по сравнению со второй (36,73% против 4,17%; p=0,004). В первом случае пациентам было имплантировано в среднем 1,33±0,52 стент-графта, во втором — 2,54±0,51, чему также соответствует значимо большая длина накрытия во втором случае (201,33±10,95 мм против 210,83±17,17 мм; p=0,0054).

Несмотря на то что средний диаметр и окружность аорты не могут быть использованы для дооперационного определения вероятности возникновения нового расслоения по дистальному концу стент-графта, превышение размера по площади сечения истинного канала в 4 раза достоверно чаще вызывает развитие новой фенестрации по дистальному краю стент-графта, чем при превышении в 1,98 раза (р=0,031). Таким образом, это означает, что превышение размера стент-графта по площади менее чем в 2 раза по отношению к площади поперечного сечения истинного канала соответствует наименьшей частоте развития новых дистальных краевых фенестраций. Более того, следует избегать 4-кратного превышения размера по площади [10].

Принимая во внимание полученные средние значения площади поперечного сечения истинного канала на уровне ЧС в нашем исследовании и допустимое превышение размера стент-графта в 2 раза, максимально допустимый диаметр имплантируемого стент-графта по дистальному краю должен составлять не более 26 мм. При среднем диаметре неизмененного проксимального участка имплантации графта в 36 мм и с учетом рекомендуемого оверсайзинга на 10% максимальный проксимальный диаметр устройства должен составить не более 40 мм. При данных условиях конусность графта должна составить 14 мм, что соответствует коэффициенту конусности в 35%. В таких условиях целесообразно применение тактики использования двух стентов различного диаметра с протяженностью зоны перекрытия 30 мм между компонентами или одного стента большей длины.

Если сравнивать соотношение диаметров просвета истинного канала аорты на исследуемых уровнях между собой, подбирая стент-графт по параметрам проксимальной зоны приземления, то в любом случае возникнет оверсайзинг по дистальному краю, обусловленный естественной конусностью аорты. Таким образом, можно вычислить соотношения диаметров проксимальной зоны имплантации и диаметра просвета истинного канала аорты на дистальном конце графта.

Учитывая максимальную длину большинства доступных для клинического использования грудных стент-графтов (200 мм), дистальный конец проксимально имплантированного устройства будет приходиться на участке между метками 3 (середина) и 4 (5 см проксимальнее устья чревного ствола). Соответственно превышение размера по диаметру на данном уровне составит 92—100% (табл. 4).

Необходимая конусность может быть достигнута имплантацией стент-графта меньшего диаметра от уровня ЧС с последующей имплантацией второго компонента стент-графта большего диаметра от устья подключичной или левой общей сонной артерии с перекрытием первого стент-графта по проксимальному краю или же с использованием одного стент-графта большей длины (>250 мм) с повышенной конусностью (>10 мм).

Недостаточная конусность стент-графта, а соответственно и превышение по диаметру по дистальному краю — не единственная причина развития новой фенестрации по дистальному краю стента. По всей видимости, другими причинами являются также большая разница жесткости между материалом графта и отслоенной интимой, нахождение дистальной зоны приземления на извитом участке аорты, тенденция стент-графта как прямой трубчатой структуры к принятию изначальной формы (к распрямлению).

По данным проведенного анализа значений морфометрических параметров аорты при расслоении III типа по DeBakey значимой разницы между длиной центральной линии аорты и истинного канала не выявлено. При этом отмечена значимая разница этих параметров в зависимости от пола, что, вероятно, обусловлено общей связью антропометрических показателей с полом.

По полученным данным можно отметить, что значения параметров истинного канала достигают минимальных в точках 4 и 5. Следовательно, в этой зоне наиболее вероятно большее превышение диаметра стента по отношению к истинному каналу, что в свою очередь требует формирования большей конусности стент-графтов при протяженном стентировании.

Также можно выделить некоторые требования к параметрам стент-графтов, соблюдение которых может снизить риск развития новой фенестрации по дистальному краю стента: длина покрытой части стент-графта более 250 мм и конусность более 10 мм. С другой стороны, применение таких стент-графтов может также увеличить риск развития ишемии спинного мозга.

Дальнейшие изменения морфометрических показателей и развитие новой фенестрации по дистальному краю после имплантации стент-графтов большей длины и конусности остаются предметом интереса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Абугов С.А. — https://orcid.org/0000-0001 -7636-4044

Саакян Ю.М. — https://orcid.org/0000-0002-4497-1832

Пурецкий М.В. — https://orcid.org/0000-00Q3-4988-4102

Поляков Р.С. — https://orcid.org/0000-0002-9323-4003

Марданян Г.В. — https://orcid.org/0000-0002-7442-520X

Пиркова А.А. — https://orcid.org/0000-0002-5101-1004

Турундаева А.Н. — https://orcid.org/0000-0003-1456-8329

Вартанян Э.Л. — https://orcid.org/0000-0001-6757-7101

Кудринский А.В. — e-mail: alexeykudrya@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4113-8941

Автор, ответственный за переписку: Кудринский А.В. — e-mail: alexeykudrya@gmail.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Абугов С.А., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Поляков Р.С., Марданян Г.В., Пиркова А.А., Турундаева А.Н., Кудринский А.В., Вартанян Э.Л. Морфометрический анализ по данным мультиспиральной компьютерной томографии у пациентов с расслоением аорты III типа по DeBakey. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):273-280. https://doi.org/10.17116/kardio201912041