Введение
По данным L. Bickerstaff и соавт. [1], ежегодная частота выявления аневризм грудной аорты составляет 5,9 на 100 тыс. населения. Более 60% из них являются аневризмами восходящего отдела и дуги аорты.
Впервые успешное протезирование дуги аорты c использованием искусственного кровообращения было выполнено M. DeBakey и D. Cooley [2]. Важными вехами в эволюции операций на дуге аорты явились применение антеградной перфузии головного мозга (DeBakey, 1957) [3], разработка метода длительной остановки кровообращения (циркуляторный арест) в условиях глубокой гипотермии (Griepp, 1975) [4], использование ретроградной перфузии головного мозга (Mills, Ochsner, 1980) [5], внедрение операции «хобот слона» (Borst, 1983) [6] и операции «замороженный хобот слона» (2003) [7].
Показания к хирургическому вмешательству на восходящей аорте и дуге аорты сегодня четко определены. Отработаны различные технические аспекты выполнения операций. Тем не менее остается не до конца решенной проблема защиты головного мозга и внутренних органов от ишемических повреждений [8, 9].
Для защиты головного мозга в настоящее время принято использование таких технологий, как глубокая гипотермия с остановкой кровообращения (ГЦА), селективная антеградная перфузия головного мозга с умеренной гипотермией, ретроградная перфузия головного мозга, антеградная нормотермическая перфузия головного мозга по принципу «теплая голова — холодное тело» [9]. Все перечисленные методы предполагают временную остановку кровообращения (циркуляторный арест).
Посредством антеградной (моно- и бигемисферальной) перфузии головного мозга при умеренной гипотермии возможно нивелировать отрицательные эффекты, связанные с глубокой гипотермией, и уменьшить время реконструкции дистальной части дуги аорты [10].
В 2011 г. G. Matalanis и соавт. [11] была описана методика branch-first с канюляцией бедренных сосудов, унилатеральной перфузией головного мозга и пережатием нисходящей аорты. Были прооперированы 30 пациентов. Погиб 1 больной. Неврологические осложнения развились у 2 пациентов.
Следует констатировать, что преимущество какого-либо метода защиты головного мозга сегодня не доказано. Именно поэтому клинические центры ориентируются прежде всего на собственный опыт [10, 12, 13].
Клиническое наблюдение
Больная Е., 67 лет, поступила в отделение в плановом порядке 12.08.2018 с жалобами на периодическую боль за грудиной, чувство перебоев в работе сердца, подъем АД до 140/90 мм рт.ст., общую слабость. Считает себя больной в течение 6 мес, когда при обследовании по поводу заболевания пищевода выполнялась компьютерная томография (КТ). Было выявлено расширение восходящего отдела аорты до 47 мм, наблюдалась у сердечно-сосудистого хирурга. Через 6 мес выполнена контрольная КТ-ангиография, было отмечено увеличение диаметра восходящей аорты до 52 мм с признаками расслоения и флотации интимы в просвете восходящей и дуги аорты. Расстояние от грудины до восходящей аорты — не более 5 мм (рис. 1, 2). При поступлении установлен диагноз: «Аневризма восходящего отдела и дуги аорты. Расслоение аорты А типа по Stanford. Недостаточность аортального клапана I ст. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Стеноз сонных артерий справа. Артериальная гипертензия II ст., 2 ст., риск 4. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения в правой гемисфере мозжечка по геморрагическому типу (2011). Эрозивный гастрит. Полип пищевода».
Для исключения патологии коронарных артерий выполнена коронарная ангиография, значимого коронарного поражения не выявлено.
Больная оперирована 14.08.2018. Для исключения повреждения аневризмы при стернотомии принято решение о подключении аппарата искусственного кровообращения (АИК) до основного доступа. Выделена подключичная артерия (ПклА) справа. Сформирован анастомоз между правой ПклА и дакроновым протезом 8 мм. Установлена артериальная канюля через синтетический протез. Подключение АИК по схеме «бедренная вена — бедренная артерия + подключичная артерия» (рис. 3). Выполнена полная продольная стернотомия.
Определяется выраженный спаечный процесс в полости перикарда, выполнен кардиолиз. Отмечается аневризма восходящей аорты с переходом на дугу диаметром до 6 см.
Из стернотомного доступа выделена восходящая аорта, дуга аорты, брахиоцефальный ствол (БЦС), левая общая сонная артерия (ОСА), левая ПклА. Для адекватного венозного забора через ушко правого предсердия установлена двухпросветная венозная канюля. Переключение ИК по схеме «правое предсердие — бедренная артерия + правая подключичная артерия» (моногемисферальная перфузия). Аорта пережата дистальнее левой ПклА. Пережаты БЦС, левая ОСА, левая ПклА. Вскрыт просвет восходящей и дуги аорты до левой ОСА. Фармакохолодовая кардиоплегия через устья коронарных артерий (рис. 4).
После пережатия прецеребральных артерий было отмечено снижение уровня церебральной оксигенации левой гемисферы головного мозга с 60 до 42%. Объемный кровоток унилатеральной перфузии при этом составлял 500 мл/мин.
Через дополнительный отвод артериальной канюли с использованием катетера Фолея налажена перфузия левой ОСА. Схема ИК: «правое предсердие — бедренная артерия + правая подключичная артерия + левая общая сонная артерия» (бигемисферальная перфузия) (рис. 5).
После подключения показатели газообмена головного мозга выровнялись. При бигемисферальной перфузии объемный кровоток увеличили до 800 мл/мин.
При ревизии отмечено распространение диссекции в аневризме от синотубулярного гребня до левой ОСА по передней стенке аорты. Синусы Вальсальвы не расширены, аортальный клапан состоятелен. В ложном канале – тромботические массы. Стенки аневризмы иссечены вместе с тромбами. Сформирован дистальный скошенный анастомоз между аортой и синтетическим протезом по типу hemiarch с использованием фетровой прокладки. Снят зажим с БЦС и левой ПклА, удален перфузионный катетер из левой ОСА. Профилактика воздушной эмболии. Аортальный зажим переложен на протез. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой на уровне синотубулярного гребня и синтетическим протезом с использованием фетровой прокладки. Профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с аорты (длительность пережатия — 58 мин). ИК остановлено на адекватной гемодинамике (время ИК — 103 мин). Синусовый ритм восстановился самостоятельно. Деканюляция. Подшит электрод к передней стенке правого желудочка. Послойное ушивание ран. Асептические повязки.
Длительность операции составила 330 мин. На протяжении всего вмешательства выполнялась непрямая церебральная оксиметрия. Систолическое АД до начала ИК поддерживалось на уровне 100—110 мм рт.ст. Перфузионное давление во время ИК составляло от 70 до 100 мм рт.ст. на фоне умеренной инотропной и вазопрессорной поддержки.
В течение всей операции сохранялся отток мочи по уретральному катетеру. Объем кровопотери — 400 мл. Объем трансфузии препаратов крови в интра- и раннем послеоперационном периодах составил 500 мл эритроцитарной взвеси, 1800 мл свежезамороженной плазмы и 400 мл тромбоконцентрата. После операции больная была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. Через 12 ч экстубирована, гемодинамика оставалась стабильной. На 3 сутки пациентка переведена в отделение сосудистой хирургии. В послеоперационном периоде отмечалось нарушение функции правой верхней конечности вследствие травмы плечевого сплетения при канюляции правой подключичной артерии. Лечебные мероприятия сопровождались полным регрессом неврологической симптоматики. В остальном послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление ран первичным натяжением (рис. 6). Пациентка выписана на 12 сутки после выполнения контрольной КТ (рис. 7, 8).
Обсуждение
Единственным эффективным методом лечения аневризм аорты является хирургическая коррекция [14]. Хирургия дуги аорты сопряжена с высоким операционным риском [15]. На период формирования дистального анастомоза необходимо применение циркуляторного ареста.
Глубокая гипотермия с остановкой кровообращения снижает метаболизм головного мозга и его потребность в кислороде. Преимуществами данной методики являются отсутствие травматизации периферических сосудов при их канюляции, снижение риска эмболий, обеспечение «сухого» операционного поля [13]. Отрицательные эффекты гипотермической остановки кровообращения связаны с увеличением времени ИК, что может приводить к различным нарушениям свертываемости крови, выраженному синдрому системного воспалительного ответа. Кроме того, при циркуляторном аресте ограниченны временные рамки для формирования дистального анастомоза (не более 35 мин) [10, 13, 16]. При глубокой гипотермии и циркуляторном аресте неврологические нарушения в виде инсульта или преходящего неврологического дефицита могут осложнять течение послеоперационного периода у 15—20% пациентов и остаются основной причиной госпитальной смертности [17]. Нарушения свертываемости крови всегда сопровождают циркуляторный арест и связаны с повреждением факторов свертываемости и тромбоцитов под действием низкой температуры. При этом частота коагулопатических кровотечений, требующих повторных вмешательств, составляет 10,9% [18].
В представленном наблюдении выполнена операция протезирования восходящего отдела и дуги аорты по методике hemiarch без использования циркуляторного ареста. В послеоперационном периоде неврологических нарушений, патологии гемостаза, осложнений со стороны висцеральных органов отмечено не было. Важным техническим условием выполнения данной операции является возможность наложения зажима на аорту дистальнее левой подключичной артерии. Предложенная методика требует дальнейшего изучения и накопления материала.
Заключение
Циркуляторный арест не является обязательным технологическим этапом при протезировании дуги аорты по методике hemiarch у больных с аневризмами аорты или локальным расслоением.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.