Введение
Вероятность наступления неблагоприятного исхода в кардиохирургии обычно оценивается с использованием шкал риска, основанных на предоперационных клинико-демографических и анатомо-ангиографических показателях пациентов.
Несмотря на то что ранее уже предпринимались попытки найти научное понимание того, какие исходные параметры пациента и периоперационные предикторы влияют на различные исходы, в том числе и оперативную смертность при повторной клапанной коррекции, создание простого, но всеобъемлющего анализа, возможно, ограничивалось несколькими факторами. Большинство исследований по данному вопросу являются одноцентровыми нерандомизированными [1—3]. В них рассматривались небольшие выборки пациентов низкого операционного риска. Кроме того, комплексные клапанные операции не выполняются в достаточном количестве в большинстве клиник, чтобы обеспечить всесторонний анализ, а поскольку более сложные случаи, как правило, коррелируют с более высокой оперативной смертностью, многие исследователи, возможно, неохотно публикуют данные о высокой летальности пациентов из сложных категорий. Иногда возникала путаница в отношении классификации реципиентов, либо анализы были настолько подробными, что это ограничивало их клиническую значимость [1—3]. В результате всех этих проблем текущие прогностические эффекты неблагоприятных исходных факторов, таких как возраст реципиентов биологических протезов (БП), наличие сахарного диабета (СД), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и др., изучены недостаточно [1, 2].
По данным А.П. Шкета [4], госпитальная летальность от кардиальных и некардиальных осложнений после повторного протезирования клапанов сердца составляет 15,3%.
По мнению N. Jaussaud и соавт. [5], предикторами госпитальной летальности после повторной операции являются СД (отношение шансов (ОШ) 8,69, 95% ДИ 2,55−29,61, p=0,001), ХОБЛ (ОШ 9,01, 95% ДИ 1,72−47,18, p=0,009), III—IV функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) (ОШ 5,46, 95% ДИ 1,41−21,16, p=0,01) и давление в легочной артерии (ДЛА) на момент повторной операции более 60 мм рт.ст. (ОШ 3,13, 95% ДИ 1,10−8,94, p=0,03). К подобному выводу пришли и другие авторы. В частности, H.A. Vohra и соавт. [6] провели анализ факторов риска госпитальной летальности и послеоперационных осложнений, среди которых наиболее значимыми являлись сниженная фракция выброса левого желудочка менее 50%, экстренность вмешательства, а также необходимость коррекции нескольких клапанов сердца. S. Beurtheret и соавт. [7] на выборке, включавшей 183 пациента, перенесших повторную операцию по замене искусственного клапана сердца (ИКС), выявили следующие закономерности. По их мнению, основными факторами риска, повышающими операционную смертность, являются легочная гипертензия (ДЛА > 60 мм рт.ст., p=0,03), почечная недостаточность (p=0,02), выполнение более чем одной повторной операции (p=0,004), использование при первичной процедуре механического протеза (p=0,02), сочетанное вмешательство на митральном (p=0,019) и трикуспидальном клапанах (p=0,03). При этом при плановой повторной операции смертность крайне низкая (<4%).
Целью настоящего исследования стала разработка шкалы риска развития неблагоприятного исхода при повторных операциях по поводу структурных дисфункций митральных диэпоксиобработанных биопротезов.
Материал и методы
С 2005 по 2015 г. в Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (НИИ КПССЗ) выполнено 147 операций репротезирования биопротеза митрального клапана по поводу его дисфункции. В исследование включались лица с дисфункциями БП в митральной позиции, возраст которых на момент первичной операции составил ≥ 18 лет.
Критерием исключения явилась первичная имплантация механических протезов клапанов сердца.
Возраст реципиентов БП на момент первичной операции составил 51 (45; 56) год (табл. 1). Причиной приобретенного порока сердца в 78,9% (n=116) случаев явилась ревматическая болезнь сердца. Второе место по распространенности занимал синдром изолированной соединительнотканной дисплазии — 8,8 % (n=13). Первичный инфекционный эндокардит наблюдали в 7,5% (n=11), вторичный инфекционный эндокардит — в два раза реже (3,4%, n=5), посттравматическую и врожденную патологию — в 0,7% (n=1) случаев.
Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с приобретенными митральными пороками
| Показатель | Значение |
| Количество пациентов, n (%) | 147 (100) |
| Мужской пол, n (%) | 59 (40,1) |
| Возраст на момент первичной операции, лет, Ме (Q1; Q3) | 51 (45; 56) |
| Этиология первичного порока, n (%): — ревматическая болезнь сердца — синдром соединительнотканной дисплазии — первичный инфекционный эндокардит — вторичный инфекционный эндокардит — травма сердца — врожденный порок сердца (АВК, неполная форма) | 116 (78,9) 13 (8,8) 11 (7,5) 5 (3,4) 1 (0,7) 1 (0,7) |
| Морфология первичного поражения МК, n (%): — преобладающий стеноз — преобладающая недостаточность — комбинированный порок | 55 (37,4) 54 (36,7) 38 (25,9) |
| Сопутствующая патология, n (%): — гипертоническая болезнь — фибрилляция предсердий — ишемическая болезнь сердца — ОНМК по ишемическому типу — периферический атеросклероз — сахарный диабет 2 типа — заболевания органов дыхания (ХОБЛ) — курение | 36 (24,5) 88 (59,9) 18 (12,2) 10 (6,8) 12 (8,2) 10 (6,8) 12 (8,2) 53 (36,1) |
| ФК ХСН по NYHA на момент реоперации, n (%): — I — II — III — IV | 1 (0,6) 15 (10,1) 98 (67) 33 (22,3) |
Примечание. АВК — атриовентрикулярный канал; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; МК — митральный клапан.
Митральный стеноз встречался у 37,4% (n=55) больных, митральная недостаточность — в 36,7% (n=54), а комбинированный порок — в 25,9% (n=38) случаев. Принцип выбора необходимого вмешательства на митральном клапане зачастую был случайным, не регламентировался какими-то конкретными рекомендациями и зависел от решения оперирующей бригады.
При хирургической коррекции дисфункции протеза для большинства больных было характерным достаточно тяжелое клиническое состояние. Основная доля пациентов (67%, n=98) имели III ФК ХСН, 22,3% (n=33) — IV ФК, а 10,1% (n=15) — II ФК. Толерантность к физической нагрузке одного пациента с врожденным пороком сердца (0,6%) была в пределах I ФК.
Все первичные операции выполняли по стандартной методике митрального протезирования. Доступ к сердцу осуществлялся путем срединной стернотомии. Искусственное кровообращение (ИК) проводилось в нормотермическом режиме посредством канюляции аорты и обеих полых вен. Для выполнения антеградной кардиоплегии специальная кардиоплегическая игла вводилась в восходящую аорту в области переходной складки ниже места канюляции аорты. Использовали кристаллоидную кардиоплегию. Восходящую аорту пережимали между аортальной и кардиоплегической канюлями.
Для коррекции приобретенного порока МК часто применяли БП «КемКор» (67,4%, n=99), доля имплантации БП «ПериКор» составила 27,2% (n=40) и лишь в незначительном числе случаев был использован БП новой генерации «ЮниЛайн» (5,4%, n=8) (табл. 2).
Таблица 2. Особенности первичных оперативных вмешательств
| Показатель | Количество пациентов | |
| n | % | |
| Тип протеза МК: — «КемКор» — «ПериКор» — «ЮниЛайн» | 99 40 8 | 67,4 27,2 5,4 |
| Сохранение подклапанных структур | 29 | 19,7 |
| Сопутствующие вмешательства: — протезирование АК — протезирование ТК — пластика ТК — абляция | 5 7 38 9 | 3,4 4,8 25,9 6,1 |
Примечание. АК — аортальный клапан.
С учетом анатомо-топографических особенностей реципиентов преимущественно имплантировались БП с посадочным диаметром 30 мм (55,1%, n=81) и 32 мм (32%, n=47). Реже использовались БП других типоразмеров: 27 мм (1,4%, n=2), 28 мм (10,9%, n=16) и 29 мм (0,7%, n=1).
Сохранение подклапанных структур при первичной операции производилось в 19,7% (n=29) случаев. Сопутствующая пластика трикуспидального клапана (ТК) опорным кольцом «НеоКор» выполнена у 25,9% (n=38) больных, протезирование ТК — у 4,8% (n=7) пациентов.
Одномоментная коррекция митрально-аортального порока выполнена у 3,4% пациентов (n=5). В 6,1% случаев (n=9) в комплексе с протезированием МК производилось хирургическое лечение нарушений ритма сердца (НРС) методом радиочастотной абляции.
По результатам анализа были сформированы две подгруппы:
1. Пациенты-реципиенты БП МК без летального исхода (n=134);
2. Пациенты, у которых во время операции или в послеоперационном периоде по различным причинам наступил летальный исход (n=13).
Был определен список факторов (дооперационных, интраоперационных и послеоперационных), которые можно рассматривать как потенциальные предикторы наступления неблагоприятного события и которые являются независимыми переменными. Зависимой переменной, в свою очередь, являлась госпитальная летальность. Предоперационный риск оперативной смертности оценивали с помощью аддитивной и логистической шкал EuroSCORE, калькулятора STS и шкалы ACEF. Послеоперационный риск оценивался с использованием шкал SOFA и APACHE II.
Стандартный статистический анализ проводился при помощи программного пакета GraphPad Prism (GraphPad Software), STATISTICA (data analysis software system) version 8.0 (StatSoft, Inc., www.statsoft.com) и SPSS Statistics (IBM, США).
Результаты
Причинами госпитальной летальности являлись прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности (СПОН, 6,8%, n=10), а также неуправляемый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС, 2%, n=3).
Было проведено сопоставление клинико-анатомических, биохимических (включая маркеры сосудистого воспаления) и эхокардиографических характеристик пациентов с летальным исходом и без такового. Сравнительная характеристика выявленных потенциальных факторов, статистически значимо связанных с наступлением летального исхода, приведена в табл. 3.
Таблица 3. Сопоставление различных характеристик групп пациентов с и без летального исхода
| Параметр | Летальный исход | Выжившие | p-критерий |
| Количество пациентов, n (%) | 13 (8,8) | 134 (91,2) | 0,0008 |
| Применение заместительной почечной терапии, n (%) | 7 (53,9) | 15 (11,2) | 0,038 |
| Наличие осложнений при рестернотомии, n (%) | 3(23,1) | 4 (3,0) | 0,044 |
| Сахарный диабет, n (%) | 3(23,1) | 7 (5,2) | 0,005 |
| Наложение трахеостомы, n (%) | 7 (53,9) | 19 (14,2) | 0,005 |
| МНО | 2,0±0,8 | 1,5±0,2 | 0,0001 |
| pH | 7,31±0,9 | 7,37±0,06 | 0,0001 |
| HCO3–, ммоль/л | 21,0±3,9 | 24,4±3,2 | 0,0001 |
| Среднее артериальное давление, мм рт.ст. | 53,6±10,5 | 72,5±13,7 | 0,0001 |
Для определения пороговых значений количественных предикторов и редукции интервальных вариантов был проведен ROC-анализ. Так, для переменной МНО оптимальным пороговым (cut-off) значением был показатель 1,7 и выше, для HCO3– — значение менее 22,5 ммоль/л. Среднее артериальное давление менее 65 мм рт.ст. также оказалось важным предиктором летального исхода.
Выявленные факторы далее были включены в регрессионную модель (Regression with Optimal Scaling), которая реализована в статистической программе SPSS. Данная модель статистического анализа выбрана по той причине, что в ней помимо стандартизованных коэффициентов получаются так называемые коэффициенты важности (Importance). Очевидно, что выявленные коэффициенты важности пропорциональны коэффициентам регрессии, и, таким образом, они прямо пропорциональны степени вклада каждого фактора в значение зависимой от него переменной. Именно поэтому данные коэффициенты были выбраны нами в качестве «весовых» для создания шкалы (табл. 4).
Таблица 4. Результат регрессионного анализа с оптимальным шкалированием (фрагмент)
| Показатель | ОШ | 95% ДИ | p-критерий | Importance |
| Применение гемодиафильтрации (PRISMAFLEX) | 4,52 | 1,08—18,87 | 0,0386 | 0,082 |
| Наличие осложнений при рестернотомии | 20,70 | 2,57—167,00 | 0,0044 | 0,375 |
| Наличие сахарного диабета | 18,95 | 2,34—153,70 | 0,0059 | 0,343 |
| Наложение трахеостомы | 11,01 | 2,00—60,74 | 0,0059 | 0,200 |
| МНО >1,7 | 2,79 | 1,29—6,06 | 0,0101 | 0,025 |
| pH (ацидоз, алкалоз) | 1,02 | 1,01—1,04 | 0,001 | 0,022 |
| HCO3– (<22,5 ммоль/л) | 1,04 | 1,01—1,06 | 0,011 | 0,034 |
| Среднее артериальное давление <65 мм рт.ст. | 1,36 | 1,24—1,49 | 0,0001 | 0,308 |
Для каждого из восьми включенных в регрессионную модель факторов был посчитан его результирующий балл путем умножения абсолютного значения «коэффициента важности» на 100 и округления до целого числа. Таким образом, была получена шкала как таковая. В зависимости от значения каждого из 8 предикторов и соответствующего данному предиктору балла пациент набирал суммарный балл, который являлся числовым показателем вероятности наступления летального исхода (табл. 5).
Таблица 5. Шкала суммарной бальной оценки риска наступления летального исхода
| Показатель | Importance | Баллы |
| Применение гемодиафильтрации | 0,082 | +8 |
| Наличие осложнений при рестернотомии | 0,375 | +37 |
| Наличие сахарного диабета | 0,343 | +34 |
| Наложение трахеостомы | 0,200 | +20 |
| МНО >1,7 | 0,025 | +3 |
| pH (ацидоз, алкалоз) | 0,022 | +2 |
| HCO3– <22,5 ммоль/л | 0,034 | +3 |
| Среднее артериальное давление <65 мм рт.ст. | 0,308 | +31 |
Следующим этапом исследования явилось определение порогового значения суммарного балла, связанного с высокой степенью вероятности летального исхода. Для этого была построена ROC-кривая. Точки отсечения (cut-off) были установлены путем анализа координат ROC-кривой. Оказалось, что с наибольшей долей вероятности летальный исход наступит при минимальном суммарном балле, равном 75. Статистические параметры ROC-кривой представлены в табл. 6.
Таблица 6. Параметры ROC-кривой для оценки качества регрессионной модели прогнозирования наступления летального исхода у пациентов после репротезирования БП МК
| Параметр | Значение |
| Площадь под ROC-кривой | 0,908 |
| Стандартная ошибка | 0,0560 |
| 95% ДИ | 0,849—0,949 |
Площадь под ROC-кривой составила 0,908 при стандартной ошибке 0,0560, что согласно экспертной шкале свидетельствует об очень хорошей прогностической способности данной модели (см. рисунок).
Рис. ROC-кривая для модели риска развития неблагоприятного (летального) исхода.
Исходя из полученных данных, пациенты были разделены на 4 категории операционного риска: низкий (≤75—90 баллов), средний (91—105 баллов), высокий (от 106 до 128 баллов) и очень высокий (> 128 баллов). Наблюдаемая госпитальная летальность составила 7,7% (n=1), 38,5% (n=5), 53,8% (n=7) и 100% (n=13) соответственно. Доверительный интервал (95% ДИ) для этих категорий составил 2,3 (от 2,2 до 2,5), 16,3 (от 15,3 до 17,4), 56,2 (от 51,9 до 60,6) и 95,0 (от 92,8 до 97,2) соответственно (табл. 7).
Таблица 7. Категории операционного риска в зависимости от суммарного балла
| Суммарный балл | Доверительный интервал (95% ДИ) | Категория операционного риска |
| <75 | 0,92 (0,89—0,95) | Низкий |
| 75—81 | 2,10 (2,03—2,16) | Низкий |
| 82—90 | 4,82 (4,62—5,02) | Низкий |
| 91—100 | 12,99 (12,34—13,65) | Средний |
| 101—105 | 25,53 (24,40—26,66) | Средний |
| 106—128 | 56,22 (51,86—60,58) | Высокий |
| >128 | 94,98 (92,75—97,21) | Очень высокий |
Последним этапом проводимого анализа явилась практическая проверка полученной шкалы на точность, значимость и калибровку (проверка способности к прогнозированию).
Пациенты, включенные в исследование, получили оценку риска наступления летального исхода с использованием новой шкалы баллов. Ее эффективность сравнивалась с шестью ранее установленными прогностическими шкалами: EuroSCORE, STS, ACEF, SOFA и APACHE II. В табл. 8 представлены чувствительность, специфичность, а также положительные и отрицательные прогностические значения для идентифицированных предельных показателей. Наша шкала имела очень хорошую точность во всех подгруппах с AUC=0,899. Шкала STS была второй по предсказательной способности (AUC=0,847), затем следовали SOFA (AUC=0,825), APACHE II (AUC=0,768), EuroSCORE II (AUC=0,754), EuroSCORE (AUC=0,714) и ACEF (AUC=0,699).
Таблица 8. Сравнение прогностической способности разработанной шкалы с известными скрининговыми системами
| Шкала | 95% ДИ | AUC | Специфичность | Чувствительность |
| Разработанная шкала | 0,864—0,934 | 0,899 | 0,72 | 0,91 |
| STS | 0,800—0,893 | 0,847 | 0,71 | 0,85 |
| SOFA | 0,782—0,867 | 0,825 | 0,59 | 0,92 |
| APACHE II | 0,709—0,828 | 0,768 | 0,88 | 0,54 |
| EuroSCORE II | 0,693—0,814 | 0,754 | 0,58 | 0,81 |
| EuroSCORE | 0,647—0,780 | 0,714 | 0,67 | 0,71 |
| ACEF | 0,639—0,758 | 0,699 | 0,81 | 0,50 |
Чувствительность, специфичность и точность прогноза по результатам проверки оказались не ниже таковых в основной выборке. Доверительные интервалы вероятности отсутствия и наступления неблагоприятного (летального) исхода не пересекаются. С учетом полученных показателей прогностической эффективности качество предложенной модели можно оценить как очень хорошее.
Таким образом, высокая информативность, хорошее качество прогнозирования и простота применения полученной шкалы позволяют использовать ее для оценки вероятности наступления неблагоприятного (летального) исхода у пациентов после повторного протезирования митрального клапана по поводу дисфункции диэпоксиобработанного биологического протеза.
Обсуждение
Повторная операция при дисфункции ИКС является более сложной процедурой по сравнению с первичной в связи с необходимостью выполнения рестернотомии и эксплантации протеза, что характеризуется риском неблагоприятных событий и более высокими показателями госпитальной смертности [8]. В исследовании, проведенном T. Kaneko и соавт. [9], было проведено сравнение группы из 3380 реципиентов, которым выполнялась повторная имплантация БП, с 54183 пациентами, которым в течение того же периода времени была выполнена первичная операция. Авторы пришли к выводу, что повторная операция была ассоциирована с более высокой интраоперационной смертностью (4,6% vs 2,2%, p<0,0001) и госпитальной летальностью (21,6% vs 11,8%, p<0,0001), более частым развитием ОНМК (1,9% vs 1,4%, p=0,02). Потребность в имплантации кардиостимулятора (11% vs 4,3%, p<0,0001) и частота сосудистых осложнений (0,06% vs 0,01%, p=0,04) также были выше в первой группе.
В свою очередь, B.W. Lytle и соавт. [10] при повторном протезировании митрального клапана прогностическими факторами высокого операционного риска считали возраст старше 60 лет (p<0,0001), предоперационный шок или остановку сердца (p=0,01), предыдущие операции на аортальном или трикуспидальном клапанах (p=0,02) и нарушение функции левого желудочка (p=0,0059). По мнению авторов, при повторном протезировании нескольких клапанов сердца такими предикторами были СД (p=0,004) и асцит (p=0,02), однако для пациентов, перенесших репротезирование митрального и трикуспидального клапанов, данный риск был снижен (p=0,01).
К подобным выводам пришли и другие авторы. В частности, P. Biglioli и соавт. [11] в группе из 41 пациента, которым было выполнено повторное протезирование клапанов сердца в период с декабря 1983 г. по март 1992 г., проанализировали предоперационные и оперативные предикторы госпитальной летальности.
Как уже говорилось ранее, ФК ХСН по NYHA, асцит, эндокардит и срочность хирургического вмешательства имели однократное влияние на операционную смертность. При плановой повторной операции смертность составила 7%, а для экстренных процедур — 38%. Легочная гипертензия и предоперационный уровень креатинина также были выше у пациентов с неблагоприятным исходом. Мультивариантный анализ показал более длительное время ИК и неотложный клинический статус как предикторы смертности. Таким образом, повторное вмешательство рекомендовано до развития серьезных нарушений гемодинамики [11].
H. Lawrence и соавт. проанализировали риски повторного протезирования клапанного аппарата у 640 пациентов за период с 1980 по 1992 г. Авторы оценивали влияние методов перфузии и защиты миокарда на послеоперационные результаты. В исследование было включено 323 женщины и 317 мужчин, средний возраст которых составил 58 лет (от 17 до 84 лет). Из них 97 (15%) пациентов ранее уже перенесли операцию коронарного шунтирования (КШ), 135 (21 %) больных были старше 70 лет, 377 (59%) пациентов имели III ФК ХСН, а 263 (41 %) — IV ФК по NYHA. Повторное протезирование АК выполнено в 245 случаях, МК — в 289 случаях, сочетанное оперативное вмешательство было выполнено у 106 пациентов. Были проанализированы 4 основных периода: с 1980 по 1982 г., с 1983 по 1985 г., с 1986 по 1988 г. и с 1989 по 1992 г. Госпитальная летальность составила 10% в период с 1980 по 1982 г., 16% в период с 1983 по 1988 г. и 8% в период с 1989 по 1992 г. (p=0,05). Проведенный анализ показал, что госпитальная летальность коррелировала с ФК сердечной недостаточности и составила 4% для I—III ФК и 19% для IV ФК (p<0,001). Как отмечают авторы, операционная смертность также зависела и от времени вмешательства, что, по-видимому, связано с кривой обучения хирургов процедуре выполнения повторных операций. За весь анализируемый период летальность при репротезировании АК снизилась с 15% до 10%, при двухклапанном вмешательстве — с 20% до 9%, а при повторном вмешательстве на МК — с 16% до 6%. Послеоперационные нефатальные события включали повторное кровотечение в 5,6%, ОНМК в 3,4%, низкий сердечный выброс у 7% и инфаркт миокарда в 1,3% случаев. Таким образом, с течением времени, в связи с улучшением стратегий защиты миокарда, совершенствованием концепции пациент-ориентированного перфузионно-анестезиологического обеспечения, операционный риск у пациентов, перенесших повторное вмешательство на клапанном аппарате, заметно сократился [12—14].
Подобные результаты освещены и в работах других авторов. В частности, D.G. Husebye и соавт. [15] проанализировали медицинскую документацию 552 пациентов, которым в общей сложности было выполнено 617 повторных хирургических вмешательств на клапанном аппарате. Госпитальная летальность при первичном репротезировании АК (530 пациентов) составила 5,9%, при повторном вмешательстве на МК — 19,6%. Общая смертность была на уровне 14% (69 пациентов) при втором репротезировании и 7% (14 пациентов) при третьей повторной операции. По мнению авторов, летальность коррелировала не только с позицией пораженного ИКС, но и с ФК ХСН до повторной операции и срочностью выполнения самого вмешательства. Для пациентов с II ФК ХСН при репротезировании МК она оказалась самой низкой и составила 4,2%, для III ФК — 9,3%, а для IV ФК летальность оказалась самой высокой — 41%. Смертность при плановой повторной операции на МК составила 0%, при срочном вмешательстве — 20,3%, а при экстренном вмешательстве — 54,5%. Авторы пришли к выводу, что повторное протезирование клапана целесообразно выполнять при первых клинических проявлениях дисфункции биопротеза для минимизации операционного риска, не дожидаясь значимых проявлений сердечной недостаточности.
Таким образом, благодаря увеличению продолжительности жизни населения и, вследствие этого, доли имплантируемых биологических протезов клапанов сердца отмечается закономерный рост числа повторных операций при дисфункции диэпоксиобработанных БП в митральной позиции. Несмотря на все преимущества перед механическими ИКС, главным недостатком биопротезирования считается дегенерация ксеноткани, которая, как правило, становится основной причиной повторного вмешательства. Несмотря на совершенствование методов обработки биологической ткани, риск дегенерации протеза у больного моложе 65 лет достаточно высокий уже в первые 10 лет после имплантации. У пациентов старше 65 лет процент реопераций значительно ниже, но, по результатам отдельных исследований, остается высоким.
Обзор соответствующей литературы позволил проанализировать заболеваемость, причины и исходы, связанные с репротезированием митрального клапана, и выявить ключевые вопросы, имеющие отношение к настоящему исследованию.
В настоящее время ни один из имеющихся протезов клапанов сердца не отвечает требованиям идеального ИКС. Следовательно, со временем развиваются различные протез-ассоциированные осложнения, по поводу которых пациенты должны быть повторно оперированы. В результате накопленного хирургического опыта и улучшения методов защиты миокарда частота успешных процедур по замене ИКС значительно возросла. Тем не менее такие проблемы, как выполнение вмешательства в пожилом возрасте, а также ухудшение насосной функции сердца и ограниченный функциональный резерв других органов, еще предстоит решить. Для дальнейшего улучшения выживаемости пациентов, перенесших повторную замену ИКС, мы рассмотрели истории болезни соответствующих больных, чтобы выявить факторы, влияющие на результаты повторных операций.
Заключение
Разработанную модель шкалы можно использовать в кардиохирургическом отделении без необходимости применения автоматизированных систем прогнозирования, и, таким образом, можно быстро, у постели больного, рассчитать вероятный риск наступления неблагоприятного события. Применение разработанной шкалы в повседневной клинической практике может помочь в выявлении конкретных групп пациентов высокого хирургического риска, что позволит провести более дифференцированный отбор пациентов и индивидуализированное ведение в послеоперационном периоде.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.