Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Российская Федерация (РФ) входит в число стран с наибольшим количеством случаев новой коронавирусной инфекции («Coronavirus disease 2019», COVID-19) во время пандемии [1]. В период со 2 марта 2020 по 5 ноября 2022 г. у 21,5 млн человек было подтверждено инфицирование SARS-CoV-2 (с англ. «Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2») в РФ, и более 390 тыс. человек в РФ умерло от осложнений COVID-19 [2]. Появление нового варианта SARS-CoV-2 Омикрон (В.1.1.529) в начале декабря 2021 г. существенно увеличило число людей, инфицированных SARS-CoV-2 в РФ [3]. По состоянию на 24 октября 2022 г. среди выявленных случаев COVID-19 в РФ на долю Омикрона приходится более 95%, причем за последние две недели данный показатель достигает 100% [4].

Увеличение частоты встречаемости COVID-19 тесно сопряжено с тем, что в настоящее время в РФ количество пациентов, переболевших COVID-19, растет с каждым днем [2]. При этом многие из них продолжают испытывать симптомы после острой инфекции вне зависимости от степени ее тяжести, что вызывает обеспокоенность всего медицинского сообщества. В этом контексте важно помнить, что COVID-19 характеризуется поражением не только дыхательной системы, но и повреждением сердца и сосудов, нарушениями в системе гемостаза, которые утяжеляют течение инфекции и приводят к значительному количеству осложнений как в острой и подострой фазе заболевания, так и в отдаленном периоде наблюдения. COVID-19 может вызывать значительную сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с предшествующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) или без них [5]. При этом пациенты с сопутствующими сердечно-сосудистыми факторами риска или установленными ССЗ подвержены большему риску тяжелых проявлений COVID-19 [5], в том числе и в постковидном периоде. Отечественные и зарубежные эксперты считают, что врачи должны учитывать наличие COVID-19 в анамнезе в качестве фактора риска ССЗ [6, 7]. Раннее выявление, диагностика, а также профилактика и лечение сердечно-сосудистых осложнений COVID-19 будут иметь ключевое значение для снижения риска дальнейших неблагоприятных последствий для здоровья.

Хотя в большинстве случаев инфекционное заболевание, вызванное вариантом SARS-CoV-2 Омикрон (В.1.1.529), протекает в относительно легкой форме, данные исследований подтверждают имеющийся повышенный риск тромботических осложнений. Этот риск прослеживается как среди пациентов с тяжелым и очень тяжелым течением, так и среди тех, кто лечится амбулаторно. С учетом того, что сейчас пациенты с легкой формой COVID-19 составляют основную, большую часть заболевших, на эту группу пациентов приходится и значительное число сердечно-сосудистых осложнений [8], регистрирующихся как в остром периоде инфекции, так и отдаленном периоде.

Следствием прямого воздействия вируса и цитокинового шторма может стать развитие нарушений в системе свертывания крови. При этом отмечается активация тромбоцитарного и коагуляционного механизмов гемостаза. В частности, формирующиеся тромбы состоят не только из фибрина, но и из большого количества тромбоцитов [9, 10]. По современным представлениям микро- и макрососудистый тромбоз, а также дестабилизация атеросклеротической бляшки представляют собой возможные механизмы, вызывающие сердечно-сосудистые осложнения COVID-19 [5].

Нарушение свертывания в артериальном русле приводит к повышению риска инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Так, по данным шведского регистра, включившего всех пациентов с COVID-19 на момент исследования (n=86 742), было обнаружено кратное увеличение риска артериальных тромбозов в первые недели заболевания [11]. В недавно опубликованных в журнале Lancet результатах когортного исследования почти 1 млн европейских пациентов с COVID-19, включавших в основном амбулаторных больных, была показана примерно равная частота развития артериальных и венозных тромбоэмболических событий в течение 90 дней после даты постановки диагноза [12]. Наконец, при сравнении баз данных Соединенных Штатов Америки (США), включивших около 150 тыс. пациентов с COVID-19 и группу контроля порядка 6 миллионов человек, было продемонстрировано, что повышенный риск артериальных сердечно-сосудистых осложнений наблюдается как у стационарных, так и у амбулаторных пациентов и прослеживается на протяжении 1 года [13].

Возникновение сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего инфарктов и инсультов, связано с повышенной смертностью, что подчеркивает важность разработки эффективных стратегий лечения, снижающих их частоту [12]. В связи с этим понятен интерес научного сообщества к использованию антиагрегантов у пациентов с COVID-19 и перенесенной инфекцией в анамнезе, в частности, ацетилсалициловой кислоты (АСК) в низких дозах для профилактики атеротромботических осложнений. В настоящее время именно АСК является основным антиагрегантом с точки зрения ее позиций в актуальных клинических рекомендациях [14].

Патогенетические основы применения антиагрегантов при COVID-19 и после перенесенной инфекции

В первые дни пандемии COVID-19 отчеты клинических исследователей из Китая указывали на заметно повышенный риск тромбоза среди пациентов с COVID-19 [15]. Этот вывод был подтвержден последующими отчетами и согласуется с идеей о том, что коагулопатия, связанная с COVID-19 (далее COVID-19-ассоциированная коагулопатия), способствует заболеваемости и смертности пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 [15—18]. Кроме того, в настоящее время сообщается, что у пациентов, переболевших COVID-19, и с постковидным синдромом также отмечаются признаки COVID-19-ассоциированной коагулопатии [19—22]. В частности, патология эндотелия, дисфункция и гиперактивация тромбоцитов и амилоидные микросгустки присутствуют у пациентов, переболевших COVID-19 [19, 22]. COVID-19-ассоциированная коагулопатия может проявляться как микро-, так и макротромбозом, что приводит к поражению многих органов, включая легкие, сердце, мозг и почки.

Патогенетические механизмы развития COVID-19-ассоциированной коагулопатии, наблюдающейся как в острой фазе инфекции, так и в постковидном периоде, включают сложные дисрегулированные взаимодействия между воспалительной, иммунной, коагуляционной, фибринолитической, комплементарной и калликреин-кининовой системами [23]. Связь врожденного иммунного ответа со свертыванием крови получила название «иммунотромбоз» [23]. Концепция иммунотромбоза является развивающейся теорией и предполагает сложные взаимоотношения между циркулирующими иммунными клетками, тромбоцитами, эндотелием сосудов и множеством растворимых и мембраносвязанных факторов, которые регулируют коагуляцию и врожденный и адаптивный иммунитет [24]. В контексте COVID-19 и постковидного синдрома до сих пор отсутствует детальное понимание лежащих в основе молекулярных и клеточных взаимодействий каждой из этих систем. Однако дисфункция эндотелия, гипервоспалительный иммунный ответ и гиперкоагуляция рассматриваются в настоящее время как перспективные и ключевые патогенетические аспекты COVID-19-ассоциированной коагулопатии [24]. Дисфункция тромбоцитов способствует иммунотромбозу и занимает особое место в патогенезе COVID-19-ассоциированной коагулопатии.

Хотя тромбоцитопения характерна для многих вирусных заболеваний, она не часто наблюдается при COVID-19 [25—28]. Кроме того, при COVID-19 и в постковидном периоде часто обнаруживается повышенная активация тромбоцитов, вызванная множеством факторов, включая растворимые факторы свертывания и комплемента (например, тромбин, C3a и C5a), воспалительные цитокины, анти-SARS-CoV-2 иммуноглобулины, изменения напряжения сдвига и воздействие активированных эндотелиальных клеток и нейтрофилов [20, 29, 30]. Благодаря высвобождению своих внутриклеточных гранулярных компонентов и экстернализации протромботической фосфатидилсериновой поверхности, тромбоциты способствуют запуску и поддержанию петли иммунотромботической амплификации, которая, в свою очередь, способствует развитию COVID-19-ассоциированной коагулопатии [29].

Тромбоциты пациентов с COVID-19 демонстрируют усиленную агрегацию, сопровождаемую повышенной экспрессией P-селектина на поверхности клеток, но с пониженной активацией αIIbβ3 интегринов [31—34]. У пациентов с COVID-19 также повышены циркулирующие уровни растворимых маркеров активации тромбоцитов (например, CC-хемокинового лиганда 5 (CCL5; также известен как RANTES) и тромбоцитарного фактора 4), а также увеличено число агрегатов тромбоциты-нейтрофилы и тромбоциты-моноциты [31, 32, 34—37]. При повышенной активации эндотелия сосудов эти агрегаты могут легко прилипать к стенке сосуда. Прилипание тромбоцитарно-нейтрофильных агрегатов, вероятно, приводит к высвобождению протромботических и провоспалительных внеклеточных ловушек нейтрофилов (с англ. «neutrophil extracellular traps», NETs), тогда как агрегаты тромбоциты-моноциты могут способствовать гиперкоагуляции через повышенную экспрессию тканевого фактора моноцитов [29, 37—39]. В целом, убедительные доказательства указывают на то, что активированные тромбоциты, нейтрофилы и NETs играют значительную и взаимодополняющую роль в образовании тромба, а также являются предикторами более тяжелого заболевания [40]. Кроме того, предполагается, что вышеописанные изменения могут сохраняться в отдаленном периоде после острой инфекции COVID-19.

Механизмы, лежащие в основе повышенной реактивности тромбоцитов при COVID-19, по-видимому, включают усиление функции сигнального пути митоген-активируемой протеинкиназы (с англ. «Mitogen-activated protein kinase (MAPK) signalling pathway») и выработку тромбоксана A2, ответы, которые, вероятно, связаны с изменениями в транскриптоме тромбоцитов, вызванными SARS-CoV-2 [31—33]. Анализ РНК-секвенирования, сравнивающий тромбоциты пациентов с COVID-19 с тромбоцитами здорового контроля, выявил более 3000 дифференциально экспрессированных генов [32]. Напротив, только часть этих генов была дифференциально экспрессирована в тромбоцитах пациентов с COVID-19, не находящихся в отделении интенсивной терапии, по сравнению с пациентами, поступившими в отделение интенсивной терапии [32], что указывает на то, что эти изменения в экспрессии генов тромбоцитов, скорее всего, являются ранним ответом на инфекцию SARS-CoV-2 и не обязательно связаны с тяжестью заболевания.

Неизвестно, происходят ли вызванные SARS-CoV-2 изменения транскриптома¹ тромбоцитов в результате прямой вирусной инфекции тромбоцитов или опосредованно, вторично, в результате гипервоспалительного ответа на вирус. Первоначальные исследования показали, что микро-РНК SARS-CoV-2 может быть обнаружена в тромбоцитах некоторых пациентов с COVID-19 [31, 32]. Однако остается неясным, экспрессируют ли тромбоциты ангиотензин-превращающий фермент 2 (АПФ2), или существуют другие пути поглощения вируса, например, через внеклеточные везикулы [41, 42]. Также имеются сведения, что SARS-CoV-2 способен изменять транскриптом предшественников тромбоцитов — мегакариоцитов через АПФ2-независимый, но CD147-зависимый механизм, что может объяснить сообщения о поглощении SARS-CoV-2 тромбоцитами и мегакариоцитами [41].

Применение АСК у пациентов с COVID-19 и переболевших данной инфекцией

Учитывая, что гиперактивность тромбоцитов распространена при COVID-19 и постковидном периоде, применение ингибиторов тромбоцитов/антиагрегантов у пациентов с данным заболеванием подлежало активному изучению. Так, недавно проведенный мета-анализ 18 исследований, включивший около 40 тыс. пациентов, показал, что прием АСК при COVID-19 связан со снижением риска смертельного исхода примерно на 30% без повышения риска кровотечений [44]. Причем наибольшее снижение риска отмечено в подгруппе пациентов, получавших низкую дозу АСК — до 100 мг включительно [44]. В рандомизированном контролируемом исследовании с участием примерно 15 тыс. пациентов с COVID-19 было показано, что в группе, получавшей АСК, наблюдалось снижение числа тромботических событий и увеличение частоты выписки в течение 28 дней [45].

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о потенциальной пользе АСК и требуют дальнейших проведений рандомизированных контролируемых исследований для подтверждения положительного влияния АСК на прогноз пациентов с COVID-19, в том числе и перенесших COVID-19. При этом следует отметить, что в связи с актуальностью проблемы профилактики тромбозов и других сердечно-сосудистых осложнений COVID-19 и применения АСК у пациентов с COVID-19 и постковидным синдромом, российскими экспертами еще в 2021 г. была подготовлена резолюция по обмену научным опытом применения антиагрегантов, включая АСК, в качестве профилактики артериальных сосудистых осложнений COVID-19 в разные периоды заболевания, в том числе и постковидный период [46]. А позже, в последнюю 16-ю версию временных методических рекомендаций Минздрава РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» от 18 августа 2022 г. были добавлены новые данные по применению АСК, в частности у пациентов в отделении интенсивной терапии. Тяжелые больные могут получить пользу от добавления АСК к профилактической дозе гепарина [9].

На текущий момент рассматриваются следующие группы пациентов с COVID-19, включая переболевших данной инфекцией, для назначения АСК:

— Пациенты с имеющимися ССЗ.

Еще в начале пандемии Российские, Европейские и Американские кардиологические научные общества выпустили руководства по ведению таких пациентов. Общие рекомендации сводятся к следующему [47—49]:

— в условиях пандемии прием АСК следует продолжить всем пациентам любого возраста, кто принимали АСК по поводу ССЗ;

— вероятный и подтвержденный случай COVID-19 не рассматривается в качестве причины для отмены терапии АСК.

Эта же позиция отражена и во временных методических рекомендациях по COVID-19 Минздрава РФ [9]:

— прием АСК, назначенной ранее с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений, не должен быть прекращен в условиях пандемии — ее прием необходимо продолжить.

Кроме того, следует отметить, что российские эксперты в резолюции о применении АСК в разные периоды COVID-19, рекомендуют рассмотреть возможность продолжения приема АСК и в постковидном периоде у пациентов с имеющимися ССЗ, определяющими показания к терапии АСК [46]. Причем если больной, имеющий показания к приему АСК и перенесший COVID-19, по каким-то причинам не получает терапию антиагрегантом, необходимо сообщить пациенту о вероятных последствиях и мотивировать его к приему препарата [46]. У пациентов с ишемической болезнью сердца отказ от приема АСК связан с 3-кратным повышением риска больших сердечных-сосудистых событий (отношение шансов 3,14; 95% доверительный интервал 1,75—5,61; p=0,0001) [50].

— Пациенты с несколькими факторами сердечно-сосудистого риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, стресс и другие психосоциальные факторы, ожирение, сахарный диабет и др.).

Согласно Российским методическим рекомендациям по оказанию амбулаторно-поликлинической медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями, подлежащим диспансерному наблюдению, в условиях пандемии COVID-19 (версия 2; 2021 г.), пациенты с несколькими факторами сердечно-сосудистого риска должны находиться под более тщательным наблюдением специалистов амбулаторного звена с целью своевременной диагностики ССЗ, и при ведении таких больных рекомендовано [51]:

— как можно более раннее проведение необходимого для выявления субклинической формы ишемической болезни сердца обследования и при верификации данного состояния — назначения соответствующей терапии, включая влияющую на прогноз антиагрегантную терапию (чаще всего АСК в низких дозах), в максимально короткие сроки.

— Пациенты с развившимися ССЗ на фоне COVID-19.

При выборе антиагрегантной терапии в отношении таких больных следует руководствоваться актуальными рекомендациями научных сообществ, включая клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (2020 г.), «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы» (2020 г.), «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» (2020 г.) [9, 14, 52—55]:

— в большинстве из них АСК является либо препаратом первого выбора, либо одним из компонентов комбинированной терапии [14];

— при этом нужно учитывать, если пациент должен получать два антиагреганта, решение о составе антитромботической терапии должно приниматься индивидуально с учетом риска тромботических осложнений и кровотечений, особенно во время использования высоких доз антикоагулянтов [9].

— Пациенты высокого сердечно-сосудистого риска, перенесшие COVID-19.

В последние несколько лет международные и российские научные сообщества вновь сфокусировали свое внимание на проблеме применения АСК с целью первичной профилактики ССЗ. Во время пандемии COVID-19 было опубликовано несколько рекомендаций:

— согласно рекомендациям рабочей группы по профилактическим мероприятиям США (апрель 2022 г.) пользу от применения АСК с целью первичной профилактики ССЗ могут получить пациенты в возрасте от 40 до 59 лет, не входящих в группу повышенного риска кровотечений, у которых 10-летний риск ССЗ составляет 10% или более [56];

— рекомендации Европейского общества кардиологов (сентябрь 2021 г.) и недавно опубликованное отечественное национальное руководство по профилактике хронических неинфекционных заболеваний (апрель 2022 г.) говорят о возможности назначения АСК людям в возрасте до 70 лет с высоким/очень высоким риском ССЗ, а также пациентам с сахарным диабетом высокого/очень высокого риска [14, 57]; решение о назначении АСК следует принимать индивидуально, учитывая ишемический риск и риск кровотечений;

— в соответствии с резолюцией российских экспертов о применении АСК в разные периоды COVID-19 (2021 г.) [46] и методическими рекомендациями «Особенности течения Long-COVID-инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия» (2022 г.) [52], можно заключить, что у пациентов без ССЗ высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, перенесших COVID-19 и не получающих АСК, следует заново оценить необходимость назначения препарата, принимая во внимание факт перенесенного инфекционного заболевания как дополнительного фактора сердечно-сосудистого риска [46, 52].

Таким образом, в период COVID-19 и после данной инфекции в терапии АСК нуждается довольна обширная группа пациентов, включая как больных с ССЗ, так и с их отсутствием. При этом применение АСК у больных, перенесших COVID-19, рассматривается как одна из основных стратегий снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений в данной категории больных.

Выбор дозы и формы АСК для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, переболевших COVID-19

Учитывая сложность патогенетических механизмов COVID-19-ассоциированной коагулопатии, затрагивающей тромбоцитарный и коагуляционный аспекты гемостаза, комбинированное назначение пациентам с ССЗ антиагрегантов и антикоагулянтов при COVID-19, повышает риски геморрагических осложнений. При этом имеются доказательства того, что по сравнению с пациентами без кровотечения, пациенты с кровотечением чаще умирают не только во время госпитализации, но и в более поздние сроки после выписки [58]. В связи с этим необходимо отдавать предпочтение тем препаратам, которые в рандомизированных исследованиях показали меньшую частоту геморрагических осложнений при сохранении антитромботической эффективности. Таким образом, у пациентов с COVID-19 и переболевших данной инфекцией для снижения риска геморрагических осложнений рекомендуется использовать минимально возможную дозу АСК — 75 мг, что и было отражено в методических рекомендациях российского научного медицинского общества терапевтов «Особенности течения Long-COVID-инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия» (2022 г.) [52].

Следует отметить, что за время пандемии COVID-19 значимо выросло число назначений прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК). Вместе с тем, они показаны довольно узкому кругу пациентов, а продолжительность их приема ограничена [9]. При этом нерациональное применение антикоагулянтов, используемых в терапии COVID-19, привело, по мнению экспертов, к росту летальности от желудочно-кишечных кровотечений в РФ в 2020 г., причем в 2021 г. такая тенденция сохранилась [67]. Действительно, частота геморрагических осложнений при приеме ПОАК существенно выше, чем при приеме АСК в низкой дозе [68]. Так, в рандомизированном клиническом исследовании, включающем 27 395 пациентов с ССЗ, было показано, что прием ПОАК (ривароксабан 5 мг в сутки) увеличивает риски кровотечений по сравнению с приемом АСК: большие кровотечения — на 51% (p<0,001); фатальные или симптомные интракраниальные кровотечения — на 59% (p=0,05); фатальные или симптомные кровотечения в жизненно важные органы — на 58% (p=0,01); необходимость в трансфузии в течение 48 ч после кровотечения — на 50% (p=0,03); малые кровотечения — на 50% (p<0,001); гастроэнтестинальные и интракраниальные большие кровотечения на 40% (p=0,04) и 80% (p=0,02) соответственно [68].

В настоящее время научные сообщества не рекомендуют рутинное назначение ПОАК у амбулаторных пациентов с COVID-19 [48, 49]. В постковидном периоде согласно 16-й версии временных методических рекомендаций Минздрава РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [9] показания для ПОАК есть у узкой категории пациентов (без фибрилляции предсердий) и на непродолжительный период времени:

1. амбулаторные пациенты со среднетяжелой формой COVID-19, имеющие высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений и низкий риск кровотечений при отсутствии терапии низкомолекулярным гепарином/нефракционированным гепарином/фондапаринуксом натрия — до 30 суток:

— пациенты с сильно ограниченной подвижностью;

— пациенты с тромбозом глубоких вен/тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе;

— пациенты с активным злокачественным новообразованием;

— пациенты с крупной операцией или травмой в предшествующий месяц;

— носители ряда тромбофилий;

— при сочетании дополнительных факторов риска тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии легочной артерии (возраст >70 лет, сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системные заболевания соединительной ткани, гормональная заместительная терапия/прием оральных контрацептивов);

2. выписанные из стационара пациенты с сохраняющимся повышенным риском венозных тромбоэмболических осложнений и низким риском кровотечений — до 45 сут:

— у пациентов с суммой баллов ≥4 по шкале «International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism» (IMPROVE VTE), учитывающей тромбоз глубоких вен/тромбоэмболию легочной артерии в анамнезе, тромбофилию, парез/паралич нижних конечностей, злокачественные новообразования, пребывание в палате интенсивной терапии, полную иммобилизацию ≥1 дня, возраст >60 лет;

— или при сочетании суммы баллов 2—3 по шкале IMPROVE VTE с концентрацией D-димера в крови во время госпитализации выше верхней референсной границы.

Назначение антитромбоцитарной терапии на разных этапах COVID-19 согласно Российским методическим рекомендациям представлена на рисунке.

Продолжительность применения ацетилсалициловой кислоты и антикоагулянтов у пациентов с COVID-19 (адаптировано из материалов [9, 52]).

АСК — ацетилсалициловая кислота, АТТ — антитромбоцитарная терапия, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, ПОАК — прямые оральные антикоагулянты, РФ — Российская Федерация, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, СС — сердечно-сосудистый, ТЭО — тромбоэмболические осложнения.

При выборе препарата АСК следует отдавать предпочтение желудочнорастворимой форме, то есть без кишечнорастворимой оболочки [59]. Данный выбор обусловлен тем, что SARS-CoV-2 повреждает кишечник, и это может привести к нарушению всасывания лекарств в кишечнорастворимой оболочке, местом всасывания которых является кишечник. Механизмом повреждения кишечника в первую очередь считается прямое воздействие вируса на энтероциты, поскольку эти клетки в высокой степени экспрессируют рецепторы АПФ2, что позволяет SARS-CoV-2 инфицировать кишечный тракт [60]. Во многих исследованиях сообщалось о желудочно-кишечных симптомах у пациентов с COVID-19, включая диарею, тошноту, рвоту и боль в животе [61-63]. При этом по распространенности желудочно-кишечных симптомов при COVID-19 превалирует поражение тонкого кишечника. Так, было показано, что до 35,6% пациентов с COVID-19 страдают диареей, а другие симптомы встречаются реже: тошнота — от 1 до 12%, рвота — от 1 до 7,8%, боль в животе от 2,7 до 6% [63, 64]. Также следует отметить, что как вирусные нуклеокапсидные белки, так и вирусные частицы были обнаружены в биоптатах кишечника инфицированных пациентов [65]. А недавние метаанализы показывают, что 48—54% образцов кала от пациентов с COVID-19 дали положительный результат на вирусную РНК [61—63]. Кроме того, имеются сведения, что живой вирус был выделен из образцов фекалий пациентов с COVID-19 [66]. Все эти данные демонстрируют, что SARS-CoV-2 напрямую заражает и размножается в эпителиальных клетках кишечника пациентов. В связи с этим, при выборе фармакотерапии у пациентов, переболевших COVID-19, необходимо учитывать наличие вероятных нарушений со стороны кишечника, препятствующих всасыванию лекарственных препаратов, и следует отдавать предпочтение формам, всасывающимся в желудке, а не в кишечнике [46]. У пациентов с COVID-19 и переболевших данной инфекцией ведущие отечественные эксперты рекомендуют применять АСК без кишечнорастворимой оболочки [46].

Заключение

Таким образом, в период пандемии применение низких доз АСК у больных с ССЗ, перенесших COVID-19, и пациентов высокого сердечно-сосудистого риска без ССЗ, также перенесших COVID-19, рассматривается как одно из основных направлений профилактики артериальных сердечно-сосудистых осложнений. При этом учитывая, что АСК является антиагрегантом, обладающим противовоспалительными свойствами и плейотропным действием на функцию эндотелия, применение этого препарата у пациентов, переболевших COVID-19, является перспективной стратегией лечения, вероятно способной влиять на прогноз, что требует дальнейших исследований. В качестве оптимальной дозы АСК для пациентов, перенесших COVID-19, следует рассматривать дозу АСК 75 мг, при этом в данной категории пациентов предпочтительнее применение препарата в желудочнорастворимой форме.

Конфликт интересов: «Статья подготовлена при поддержке АО «Нижфарм» (группа компаний STADA). Мнение автора может не совпадать с мнением компании».

---

¹Транскриптом — это специфический набор молекул РНК (включая микро-РНК и некодирующие РНК), представленных в клетках определенного типа (в данном случае — тромбоцитах), который отражает профиль экспрессии генов в данный момент времени. Транскриптом может сильно меняться в зависимости от условий окружающей среды.