Введение

Выявление пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), нуждающихся в коронарном вмешательстве, — одна из важнейших задач в клинической практике кардиолога. Обычного рутинного использования функциональных тестов для этого зачастую оказывается недостаточно. Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) — доступный и сравнительно дешевый визуализирующий метод, который обладает большей чувствительностью (80—85%) и специфичностью (84—86%), однако к его главным ограничениям относятся существенная зависимость качества интерпретации результатов от опыта исследователя, определенная субъективность и визуальная оценка нарушений локальной сократимости [1]. В связи с этим активно изучаются попытки внедрения в стресс-ЭхоКГ новых технологий количественной оценки сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ). В первую очередь эти попытки направлены на использование спекл-трекинга. В исследованиях неоднократно представлены преимущества оценки глобальной продольной систолической деформации (ГПСД) при стресс-ЭхоКГ [2—4].

Наряду с этим возможно применение дополняющей спекл-трекинг методики — расчета неинвазивных показателей работы миокарда ЛЖ путем построения кривых (петель) давление-деформация [5]. Главное преимущество и собственно суть этого дополнения заключаются в независимости новых исследуемых показателей от постнагрузки сердца. Это достигается с помощью компьютерного моделирования кривой изменения давления в ЛЖ за сердечный цикл на основе периферического артериального давления (АД), измеряемого стандартно в плечевой артерии сфигмоманометром. В ряде исследований уже была представлена практическая польза от использования оценки показателей работы миокарда ЛЖ при разных формах ИБС.

E. Boe и соавт. [6] продемонстрировали возможность выявления пациентов с окклюзией коронарных артерий (КА) с помощью индекса работы миокарда при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Более того, этот показатель обладал большей чувствительностью и специфичностью в выявлении острой окклюзии по сравнению с ГПСД и фракцией выброса (ФВ) ЛЖ. Также в исследовании J. Sabatino и соавт. [7] было доказано, что изменения показателей работы миокарда являются ранними и чувствительными маркерами ишемии в условиях преходящей острой окклюзии КА. В исследованиях новой методики при стабильной ИБС среди пациентов без нарушений локальной сократимости и с нормальной ФВ показатели и глобальной, и региональной работы миокарда в покое предсказывали наличие гемодинамически значимого стенозирования КА с большей чувствительностью и специфичностью, чем показатели продольной деформации ЛЖ [8, 9]. Что касается использования методики при стресс-ЭхоКГ, то A. Borrie и соавт. [10] описали характерные изменения показателей работы миокарда ЛЖ при нормальной и положительной нагрузочной пробе [10]. N. Edwards и соавт. [11] обнаружили значимые различия показателей работы миокарда между группами с истинно положительными и ложноположительными результатами проб при проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой.

Цель данной статьи — демонстрация применения показателей работы миокарда ЛЖ с помощью построения кривых давление-деформация при стресс-ЭхоКГ в диагностике стабильной ИБС.

Материал и методы

В статье приведены данные 4 пациентов, проходивших стационарное лечение в Центральной клинической больнице с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации. Все они дали информированное согласие на использование данных медицинской документации в научных и учебных целях. Всем пациентам проводили регистрацию и оценку электрокардиограммы (ЭКГ), трансторакальную ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на тредмиле, селективную коронароангиографию (КАГ). Все ультразвуковые исследования проводили на одном и том же аппарате экспертного класса Vivid E95 («General Electric», США) с помощью секторного фазированного датчика M5S с частотой 3,5 МГц. Для расчета показателей работы миокарда оценивали глобальную и локальную продольную систолическую деформацию с помощью методики спекл-трекинга. Моменты открытия и закрытия митрального и аортального клапанов определяли с помощью импульсно-волнового допплеровского исследования или визуально из трехкамерной верхушечной позиции. Также во время исследования измеряли АД сфигмоманометром в плечевой артерии. С помощью методики построения кривых давление-деформация, входящей в программный пакет EchoPAC («GE Healthcare», США), находили значения следующих показателей:

1. Индекс работы миокарда (региональной — WI, глобальной — GWI) — вся работа, совершаемая ЛЖ за период времени от закрытия до открытия митрального клапана, определяемая как площадь петли давление-деформация.

2. Конструктивная работа миокарда (региональная — CW, глобальная — GCW) — выполненная миокардом ЛЖ работа, способствующая изгнанию крови во время систолы. Конструктивная работа отражает укорочение кардиомиоцитов во время систолы и их удлинение в фазу изоволюмического расслабления.

3. Потерянная работа миокарда (региональная — WW, глобальная — GWW) — выполненная миокардом работа, которая не способствует изгнанию крови из полости ЛЖ. Отражает удлинение кардиомиоцитов во время систолы и их укорочение в фазу изоволюмического расслабления.

4. Эффективность работы миокарда (региональная — WE, глобальная — GWE) — отношение конструктивной работы к сумме конструктивной и потерянной работ (CW/[CW + WW]) (измеряется в %) [12].

В качестве нормальных значений показателей работы миокарда ЛЖ использовали объединенные данные наиболее крупных исследований. В покое индекс глобальной работы миокарда составляет 2100±350 мм рт.ст. %, глобальной конструктивной работы миокарда — 2300±350 мм рт.ст. %, глобальной потерянной работы — 75 (55—110) мм рт.ст. %, эффективность глобальной работы миокарда — 96 (94—97)% [13, 14]. Установлено, что у здоровых лиц GWI в ответ на физическую нагрузку при стресс-ЭхоКГ в среднем увеличивается на 54±25%. GWE в норме не изменяется [10, 15, 16].

Пациент Ц., 66 лет, поступил в стационар в плановом порядке с жалобами на одышку при обычной физической нагрузке, дискомфорт за грудиной без связи с нагрузкой. В анамнезе — длительная гипертоническая болезнь III ст., контролируемая артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет 2-го типа без инсулинотерапии, ИБС. Ранее выполнено стентирование передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и правой коронарной артерии (ПКА). Инфаркт миокарда (ИМ) пациент не переносил.

По данным ЭхоКГ размеры камер сердца в пределах нормы, ФВ 60%, ГПСД 19,3%, концентрическое ремоделирование с индексом массы миокарда (ИММ) ЛЖ 92 г/м², нарушений локальной сократимости не выявлено.

В связи с вышеизложенными жалобами для определения тактики лечения пациент был направлен на стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на тредмиле: проба недостоверная по ЭКГ-критериям ишемии (при ЧСС 121 уд/мин и нагрузке 7,0 METS достоверных смещений сегмента ST не отмечено, субмаксимальная ЧСС не достигнута). По эхокардиографическим данным проба не доведена до диагностических критериев. В покое и на максимуме нагрузки нарушений локальной сократимости ЛЖ не зарегистрировано, проба прекращена из-за усталости пациента, одышки.

После этого пациент направлен на КАГ: правый тип кровоснабжения, ранее установленный стент в ПМЖВ проходим, огибающая ветвь левой КА без значимых изменений, ПКА кровоснабжает верхушку ЛЖ, в проксимальной трети стент проходим, на границе с дистальной третью стеноз 80%. Было принято решение о проведении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) на ПКА.

У этого пациента показатели глобальной работы миокарда ЛЖ в покое были снижены по сравнению с соответствующими нормальными значениями: GWI 1470 мм рт.ст. %, GCW 1619 мм рт.ст. %, GWE 93%. Значения региональных показателей WI и WE в покое были снижены в базальных сегментах передней, боковой и задней стенок ЛЖ. Локальная продольная деформация ЛЖ была снижена в базальных сегментах перегородочной, нижней и задней стенок ЛЖ (рис. 1 на цв. вклейке). В ответ на нагрузку регистрировали значительный рост GWI, GCW и GWW. Наряду с этим в ответ на нагрузку регистрировали снижение GWE до 89%, тогда как в норме этот показатель при нагрузке должен оставаться неизменным. Локальная деформация при нагрузке оказалась снижена преимущественно в сегментах боковой и задней стенок ЛЖ. При оценке WI и WE под нагрузкой регистрировали снижение показателей в базальном перегородочном (WE с 97 до 73%), базальном (WI с 1780 до 852 мм рт.ст. %) и среднем (WI с 1225 до 784 мм рт.ст. %) нижних сегментах ЛЖ, за кровоснабжение которых отвечает ПКА (рис. 2 на цв. вклейке) [17]. Также на рис. 2, а на графике давление-деформация зеленым цветом представлена характерная измененная петля для выделенного среднего нижнего сегмента ЛЖ.

Рис. 1. Оценка показателей работы миокарда ЛЖ в покое у пациента с гемодинамически значимым поражением ПКА.

Здесь и на рис. 2—5: а — кривая (петля) давление-деформация; б — диаграмма вида «бычий глаз» со значениями индекса региональной (сегментарной) работы миокарда для 17 сегментов ЛЖ. Согласно шкале, справа зеленым цветом выделены сегменты с условно нормальными значениями, желтым и красным — с повышенными значениями, голубым и синим — со сниженными показателями; в — столбчатая диаграмма соотношения GCW и GWW; г — отображение на экране значений глобальных показателей, GLS — глобальная продольная систолическая деформация, GWI — индекс глобальной работы миокарда, GCW — глобальная конструктивная работа, GWW — глобальная потерянная работа, GWE — эффективность глобальной работы, BP — артериальное давление; д, е — диаграммы «бычий глаз» со значениями локальной продольной деформации и эффективности региональной работы миокарда.

Рис. 2. Оценка показателей работы миокарда ЛЖ на максимуме нагрузки у пациента с гемодинамически значимым поражением ПКА (при стресс-ЭхоКГ проба не доведена до диагностических критериев).

В этом случае изменения показателей работы миокарда и продольной деформации ЛЖ в покое малоспецифичны и могут быть объяснены их некорректной оценкой при сниженной визуализации базальных сегментов миокарда. Однако по снижению показателей работы миокарда в ответ на нагрузку именно в тех сегментах, которые относятся к бассейну кровоснабжения ПКА, можно заподозрить наличие поражения именно этой артерии, что и было подтверждено при КАГ.

Пациент Д., 69 лет, с известным мультифокальным атеросклерозом (ранее выявлено поражение артерий нижних конечностей, брахиоцефальных артерий, выполнена каротидная эндартерэктомия) и гипертонической болезнью III ст. поступил в плановом порядке с жалобами на эпизодические сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке. Была выполнена ЭхоКГ: камеры сердца не расширены, ИММ ЛЖ 98 г/м², ФВ 64%, нарушений локальной сократимости нет. Результаты стресс-ЭхоКГ: по ЭКГ-критериям проба отрицательная — при субмаксимальной ЧСС 136 уд. в 1 мин и нагрузке 7,0 METS достоверных ишемических смещений сегмента ST и нарушений ритма не отмечено; по ЭхоКГ-критериям проба отрицательная, на максимуме нагрузки нарушений локальной сократимости ЛЖ не зарегистрировано, проба прекращена по достижении заданной ЧСС. Несмотря на отрицательную нагрузочную пробу, лечащим врачом было принято решение о проведении КАГ: тип кровоснабжения правый, от устья до проксимальной трети ПМЖВ визуализирована подрытая бляшка, стенозирующая просвет до 80%; в огибающей ветви, ПКА и их ветвях — неровности контуров без значимых стенозов. Было выполнено ЧКВ, установлены 2 стента в ПМЖВ.

Показатели глобальной работы миокарда и деформации в норме и при нагрузке находились в пределах нормальных значений и не позволяли заподозрить наличие патологии: ГПСД возросла с –20 до –21%, GWI увеличился с 1884 до 2679 мм рт.ст. %, GCW — с 2236 до 3297 мм рт.ст. %, GWW — с 107 до 293 мм рт.ст. %, GWE незначительно снизилась — с 95 до 92%. Значения локальной деформации как в покое, так и при нагрузке (рис. 3 на цв. вклейке) также не отличались от нормы, за исключением разве что базальных нижнего и перегородочного сегментов, что довольно неспецифично. При этом по характерной картине на диаграммах индекса и эффективности региональной работы миокарда при нагрузке, а именно недостаточному приросту или снижению значений WI и WE в среднем переднеперегородочном (WI увеличилась с 2021 до 2443 мм рт.ст. %, WE снизилась с 99 до 86%), базальном переднеперегородочном (WE снизилась с 94 до 86%), среднем переднем (WI снизилась с 1225 до 784 мм рт.ст. %, WE — с 96 до 73%), базальном переднем (WE с 87 до 89%), среднем боковом (WE снизилась с 98 до 87%) и базальном боковом (WI увеличилась с 1205 до 1264 мм рт.ст. %) сегментах, ретроспективно можно сделать вывод о возможном поражении артерии, отвечающей за кровоснабжение этих сегментов миокарда ЛЖ (уже известной ПМЖВ).

Рис. 3. Оценка показателей работы миокарда ЛЖ у пациента с гемодинамически значимым поражением ПМЖВ (при стресс-ЭхоКГ проба отрицательная).

Характерные изменения показателей региональной работы миокарда в ответ на нагрузку у этого пациента по своему принципу напоминают таковые, описанные в первом случае. Отличия заключаются лишь в бассейне кровоснабжения пораженной, по данным КАГ, артерии. Учитывая наличие отрицательной и недоведенной до диагностических критериев нагрузочных проб в приведенных случаях, можно сделать вывод, что оценка работы миокарда ЛЖ может дополнить и улучшить интерпретацию результатов стресс-эхокардиографии.

Пациент Х., 61 года, поступил в стационар с жалобами на давящие боли за грудиной при физической нагрузке, купируемые нитратами, нестабильность АД. В анамнезе длительная гипертоническая болезнь III ст., контролируемая АГ, ранее перенес инфаркт миокарда, ЧКВ не проводили. При дуплексном сканировании также выявлен стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. По данным ЭхоКГ, размеры полостей сердца в пределах нормы, ФВ 56%, сигмовидная форма межжелудочковой перегородки, концентрическое ремоделирование с ИММ ЛЖ 109 г/м², гипокинезия верхушечного заднего, перегородочно-верхушечного сегментов. Была выполнена стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой: проба положительная по ЭКГ-критериям ишемии — при ЧСС 133 уд. в 1 мин и нагрузке 4,6 METS наблюдалась депрессия сегмента ST в отведениях I, avL, V2—V6 до 1,2 мм; по ЭхоКГ-критериям проба положительная — на максимуме нагрузки наблюдалась гипокинезия среднего переднеперегородочного, среднего переднего, передневерхушечного сегментов, дискинезия верхушечного заднего, перегородочно-верхушечного сегментов, проба прекращена из-за возникновения ангинозных болей, ишемических изменений ЭКГ. Была выполнена КАГ: правый тип кровоснабжения, окклюзия ПМЖВ в средней трети, огибающая ветвь и ПКА без значимых стенозов. Проведены реканализация и стентирование ПМЖВ.

У этого пациента наблюдали снижение глобальных показателей, обусловленное развитием при нагрузке новых нарушений локальной сократимости: ГПСД снизилась с –16 до –12%, GWI уменьшился с 1833 до 1732 мм рт.ст. %, GCW — с 2025 до 1869 мм рт.ст. %, GWW незначительно увеличилась — с 77 до 119 мм рт.ст. %, GWE снизилась с 96 до 93%. Анализируя динамику значений индекса и эффективности региональной работы миокарда (рис. 4 на цв. вклейке), можно сделать заключение, что, помимо отмеченных при визуальной оценке дисфункциональных сегментов (средний переднеперегородочный, средний передний, передневерхушечный), показатели работы миокарда ЛЖ в ответ на нагрузку снижались также в базальном переднеперегородочном (WI с 2056 до 1424 мм рт.ст. %, WE с 93 до 84%), базальном переднем (WI с 1445 до 1069 мм рт.ст. %), среднем боковом (WI с 1976 до 1094 мм рт.ст. %, WE с 90 до 84%), верхушечно-боковом (WI с 2058 до 1805 мм рт.ст. %, WE с 95 до 91%) сегментах. Из этого можно предположить, что оценка региональной работы миокарда ЛЖ более чувствительна в выявлении ишемических изменений, чем качественная визуальная оценка локальной сократимости ЛЖ.

Рис. 4. Оценка показателей работы миокарда ЛЖ у пациента с окклюзией ПМЖВ и нарушениями локальной сократимости в покое — гипокинезией верхушечного заднего, перегородочно-верхушечного сегментов (при стресс-ЭхоКГ проба положительная по ЭхоКГ-критериям — на высоте нагрузки дополнительно обнаружена гипокинезия среднего переднеперегородочного, среднего переднего, передневерхушечного сегментов).

Пациент М., 66 лет, поступил с жалобами на дискомфорт за грудиной и одышку при обычной физической нагрузке для проведения диагностической КАГ в плановом порядке. В анамнезе неоднократные стентирования коронарных артерий, ИМ не было, длительная гипертоническая болезнь III ст., неконтролируемая АГ. По данным ЭхоКГ, размеры полости ЛЖ на верхней границе нормы с концентрической гипертрофией, ИММ ЛЖ 152 г/м², ФВ 60%, нарушений локальной сократимости не выявлено, объем левого предсердия увеличен с индексом 48 мл/м², митральная регургитация 2 ст., аортальная недостаточность 1 ст. Пациенту была выполнена КАГ: ствол левой КА стенозирован на 30%, в проксимальной трети ПМЖВ стеноз 60%, далее установленный стент проходим, на границе средней и дистальной третей стеноз 70%, далее в области верхушки артерия малого диаметра со стенозом 85%; ОВ без гемодинамически значимых изменений, в дистальной трети стент проходим; в проксимальной трети ПКА рестеноз стента 75%, в дистальной трети стеноз 75%. После этого для определения дальнейшей тактики ведения и возможного выбора артерии для ЧКВ была проведена стресс-ЭхоКГ: по ЭКГ-критериям проба положительная — при ЧСС 101 уд.в 1 мин и нагрузке 6,4 METS отмечалось углубление депрессии сегмента ST косонисходящего типа в отведениях II, III и aVF до 1,0 мм, в V5—V6 до 1,8 мм (прирост к исходной депрессии >1 мм). По ЭхоКГ-критериям проба сомнительная — на максимуме нагрузки была отмечена гипокинезия базального заднего сегмента, проба прекращена из-за одышки и появления дискомфорта за грудиной. Было принято решение о стентировании ПКА.

В ответ на нагрузку наблюдалась следующая динамика показателей: ГПСД увеличилась с –12 до –14%, GWI — с 1411 до 1774 мм рт.ст. %, GCW — с 1495 до 2155 мм рт.ст. %, GWW — с 116 до 380 мм рт.ст. %, GWE значимо снизилась — с 91 до 79%. При оценке региональных показателей регистрировалось снижение WI, WE и локальной продольной деформации в покое (рис. 5 на цв. вклейке) в базальных сегментах, особенно перегородочном (WI –51 мм рт.ст. %, WE 54%), несмотря на отсутствие у пациента нарушений проводимости сердца. При нагрузке (см. рис. 5, г, д, е) отмечалось дальнейшее снижение показателей региональной работы миокарда в 5 сегментах: в базальном переднеперегородочном сегменте WI снизился с 1008 до 509 мм рт.ст.%, WE снизилась с 89 до 83%, в базальном переднем сегменте WI снизился с 1413 до 811 мм рт.ст. %, WE — с 99 до 74%, в базальном нижнем сегменте WI снизился с 1247 до –984 мм рт.ст. %, WE — с 78 до 18%, в базальном заднем сегменте WI снизился с 1587 до –436 мм рт.ст. %, WE — с 97 до 34%, в среднем нижнем сегменте WI снизился с 1296 до 839 мм рт.ст. %, WE — с 86 до 77%. В среднем перегородочном сегменте WI увеличился с 589 до 726 мм рт.ст.%, WE снизилась с 76 до 52%.

Рис. 5. Оценка показателей работы миокарда ЛЖ у пациента с гемодинамически значимым поражением ПМЖВ и ПКА (при стресс-ЭхоКГ проба сомнительная по ЭхоКГ-критериям — на высоте нагрузки отмечена гипокинезия базального заднего сегмента).

В этом случае выраженное снижение показателей глобальной работы миокарда и ГПСД в покое при нормальной ФВ и отсутствии нарушений локальной сократимости ЛЖ в совокупности с соответствующими жалобами и данными анамнеза уже позволяет заподозрить у пациента наличие значимого стенозирования КА. Безусловно, изменения показателей продольной деформации и работы миокарда ЛЖ в покое неспецифичны и могут быть обусловлены имеющейся у пациента выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ. Однако дальнейшее снижение региональных показателей работы миокарда и продольной деформации ЛЖ в ответ на нагрузку позволяет убедиться в ишемическом генезе описанных изменений.

Заключение

Представленные клинические случаи демонстрируют возможную пользу от оценки показателей работы миокарда ЛЖ у больных с ИБС при стресс-эхокардиографии. Снижение или недостаточное увеличение значений и региональных, и глобальных показателей в ответ на нагрузку при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой позволяют заподозрить наличие значимого поражения коронарных артерий. Более того, по снижению показателей региональной работы миокарда уже в покое можно с определенной степенью достоверности судить о состоянии коронарного русла. При нагрузке изменения показателей соответствуют бассейнам кровоснабжения миокарда ЛЖ. Все это свидетельствует о том, что оценка показателей работы миокарда является потенциально ценным инструментом в диагностике стабильной ИБС, который может, в частности, улучшить интерпретацию результатов стресс-ЭхоКГ и выбор пациентов, нуждающихся в КАГ и ЧКВ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.