Расслоение аорты I типа сопровождается высокой летальностью, риском неврологических осложнений и синдрома мальперфузии. По данным литературы, распространение расслоения на брахиоцефальные артерии (БЦА) при I типе расслоения аорты встречается в 30% случаев [1]. Вмешательство на дуге аорты и БЦА является одной из самых сложных операций, требующей индивидуального подхода. При этом, несмотря на достижения и усовершенствования в хирургии и перфузии за последние 30 лет, смертность и частота осложнений остаются высокими по сравнению с вмешательством только на восходящей аорте.

В статье продемонстрировано успешное хирургическое лечение пациентки с аневризмой и хроническим расслоением аорты I типа по DeBakey, стенозом брахиоцефального ствола (БЦС), отрывом и расслоением левой подключичной артерии (ЛПклА), извитостью обеих сонных артерий, гемодинамически значимой левой позвоночной артерией (ЛПА) и интракраниальной аневризмой правой внутренней сонной артерии с применением трифуркационного сосудистого протеза и методики адаптивной перфузии. Отягощающим фактором являлось наличие интракраниальной аневризмы правой внутренней сонной артерии, что усложняло перфузию головного мозга.

Больная К., 37 лет, поступила в плановом порядке в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с диагнозом аневризмы и хронического расслоения аорты I типа по DeBakey для оперативного лечения с жалобами на эпизоды потери сознания, слабость, утомляемость. Из анамнеза известно, что больная отмечала повышение артериального давления в течение 5 лет.

Объективно. Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Активность сохранена. Рост 172 см, вес 63 кг. Индекс массы тела 21,3 кг/м².

Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Гемодинамика стабильная. Тоны сердца ясные, ритмичные. Диастолический шум над аортой. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 уд/мин. Артериальное давление (АД) на левой руке 140/40 мм рт.ст. АД одинаковое на обеих руках. Пульс удовлетворительного наполнения, 80 уд/мин. Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный. Мочеотделение не нарушено.

На электрокардиограмме ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин. По данным эхокардиографии конечный диастолический объем левого желудочка (ЛЖ) 272 мл, конечный диастолический размер ЛЖ 7,2 см, фракция выброса ЛЖ 60%. Аортальный клапан трехстворчатый, краевое уплотнение створок, систолическое раскрытие полное, нарушена коаптация, регургитация 3-й ст. Корень аорты 62 мм, восходящий отдел 70 мм, дуга 38 мм, брюшная аорта 22 мм. На протяжении всего просвета аорты множественные продольные и поперечные линейные флотирующие эхосигналы, переходящие на БЦА.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) аорты, расслоение аорты I типа по DeBakey. Выявлены следующие особенности строения и повреждения: узкий истинный просвет (ИП) в нисходящей части аорты, дуга аорты деформирована (визуализируется расслоение с фенестрацией вблизи устья БЦС до 6 мм, расслоение прослеживается по краю устья левой общей сонной артерии (ЛОСА)), стеноз БЦС 70% вследствие сдавления ИП, отрыв от ИП и расслоение ЛПклА с отхождением гемодинамически значимой извитой ЛПА диаметром, сопоставимым с сонными артериями, выраженная извитость обеих внутренних сонных артерий в экстракраниальной части, мешотчатая аневризма в клиновидной части правой внутренней сонной артерии. Виллизиев круг разомкнут (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ-панаортография с контрастированием, 3D-реконструкция.

а — стеноз брахиоцефального ствола; б — отрыв от истинного просвета и расслоение левой подключичной артерии; в — мешотчатая аневризма в клиновидной части правой внутренней сонной артерии.

Таким образом, операция по стандартной методике могла привести к возникновению осложнений, связанных с адекватностью церебральной и висцеральной защиты. В частности, выбор единственного места канюляции — только правая подключичная/подмышечная артерия — мог сопровождаться риском гиперперфузии правой гемисферы головного мозга по причине стеноза ИП брахиоцефального ствола. Перфузия только через ЛПклА могла сопровождаться синдромом висцеральной мальперфузии вследствие полного отрыва устья ЛПклА от ИП. Перфузия через бедренную артерию также могла повысить риски из-за ретроградного кровотока по расслоенной нисходящей аорте. Наличие гемодинамически значимой ЛПА явилось необходимым фактором обеспечения кровотока по ней и канюляции левой подмышечной артерии. Разомкнутый виллизиев круг (по данным МСКТ) исключал проведение унилатеральной перфузии головного мозга, что привело к необходимости канюляции еще и правой подмышечной артерии с тотальной перфузией головного мозга с применением временного шунта. Интракраниальная аневризма внутренней сонной артерии требовала четкой объемной скорости по БЦА на всех этапах операции, что было реализовано дополнительным насосом аппарата искусственного кровообращения (ИК) и формированием адаптивной петли магистралей.

Пациентке выполнены: операция Bentall-DeBono (протезирование восходящей аорты и аортального клапана) синтетическим сосудистым протезом «Басэкс» №26 с механическим клапаном «Карбоникс» №24 с наложением соустья по Кабролю, протезирование БЦА синтетическим трифуркационным сосудистым протезом, протезирование дуги аорты по типу «хобот слона» линейным сосудистым протезом в условиях адаптивной перфузии (унилатеральной, билатеральной перфузии головного мозга, висцеральной перфузии, циркуляторного ареста), гипотермии (26°C) и кровяной кардиоплегии.

Применяли методику адаптивной перфузии, включающую временный шунт, адаптивный контур с мониторингом оксигенации головного мозга. Канюлировали обе подмышечные артерии, для перфузии использовали два насоса. Третью линию контура использовали в последующем для системной перфузии в ИП через устье БЦС. С учетом особенностей расслоения и необходимости вмешательства на БЦА спланирован вариант оперативного вмешательства с применением трифуркационного сосудистого протеза, созданного в лаборатории биологических протезов и биоматериалов НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева путем подшивания линейного сосудистого протеза диаметром 8 мм к бифуркационному сосудистому протезу 14/7/7 мм (рис. 2а).

Рис. 2. Фотографии сосудистых протезов.

а — трифуркационный сосудистый протез; б — протез дуги аорты с юбкой-манжетой и дополнительной перфузионной браншей.

От одномоментного оперативного вмешательства на извитых внутренних сонных артериях было решено воздержаться, чтобы не увеличивать продолжительность операции и риск неврологических осложнений.

До срединной стернотомии выделены и канюлированы левая и правая подмышечные артерии. Показатели церебральной оксиметрии до начала операции: L=61%, R=60%. Собрана адаптивная петля аппарата ИК.

Первым этапом для сокращения длительности ИК использовали подмышечно-подмышечный шунт (ППШ) (рис. 3), с помощью которого после пережатия и рассечения БЦС осуществляли перфузию правой общей сонной артерии через ППШ из ЛПклА без ИК. На данном этапе наложен анастомоз БЦС с первой браншей трифуркационного сосудистого протеза по типу «конец в конец». Показатели церебральной оксиметрии: L=43%, R=41%.

Рис. 3. Адаптивная петля (подмышечно-подмышечный шунт).

а — схема петли, стрелками обозначена третья линия для системной перфузии; б — интраоперационная фотография.

Вторым этапом отсечена ЛОСА, наложен анастомоз со второй браншей трифуркационного сосудистого протеза. При этом сохранялся кровоток в правых позвоночной и общей сонной артериях по ППШ и ЛПА из ЛПклА, тем самым достигнута компенсация мозгового кровотока при разомкнутом виллизиевом круге. Показатели церебральной оксиметрии: L=67%, R=68%.

Наложив зажимы на основную и третью бранши сосудистого протеза и начав перфузию через правую подключичную артерию, мы обеспечили кровоток в головном мозге на всех последующих этапах операции.

Для системной перфузии через культю БЦС в ИП аорты заведена перфузионная канюля (третья линия аппарата ИК). Начаты церебральная перфузия со скоростью 400 мл/мин и системная перфузия с расчетной скоростью. Показатели церебральной оксиметрии: L=57%, R=58%.

После пережатия восходящей аорты и начала ретроградной кровяной кардиоплегии в коронарный синус начат основной этап операции. Интраоперационными особенностями были крайне истонченная (на грани разрыва) адвентиция восходящего отдела аорты и отрыв от ИП устьев обеих коронарных артерий (рис. 4а). Выполнено протезирование восходящей аорты и аортального клапана синтетическим клапаносодержащим кондуитом «Басэкс» №26 с механическим протезом «Карбоникс» №24 с применением методики прямой имплантации обеих коронарных артерий в кондуит (рис. 4б). Достигнута гипотермия 26°C.

Рис. 4. Интраоперационная фотография.

а — отрыв устьев коронарных артерий; б — прямая имплантация коронарных артерий в кондуит.

Следующим этапом в условиях циркуляторного ареста в нисходящую грудную аорту имплантирован протез дуги с юбкой-манжетой по типу «хобот слона» с укреплением шва полоской из фетра (рис. 2б, 5а). Показатели церебральной оксиметрии: L=40%, R=42%.

Рис. 5. Интраоперационная фотография.

а — дистальный анастомоз протеза дуги аорты с нисходящей аортой по типу «хобот слона»; б — анастомоз трифуркацинного протеза с протезом восходящей аорты.

Протез пережат, возобновлено ИК с висцеральной перфузией через дополнительную браншу протеза дуги аорты.

Наложены анастомозы ЛПклА с соответствующей браншей трифуркационного сосудистого протеза, а также между протезом восходящей аорты и протезом дуги аорты. Показатели церебральной оксиметрии: L=41%, R=56%.

Последним этапом при боковом отжатии протеза восходящей аорты наложен анастомоз с трифуркационным сосудистым протезом по типу «конец в бок» с укреплением шва полоской из аутоперикарда (рис. 5б).

Общее время ИК составило 365 мин, время пережатия аорты — 185 мин, общее время перфузии головного мозга — 245 мин (включая перфузию по временному шунту 18 мин), время циркуляторного ареста — 31 мин. В ходе ИК эпизодов уменьшения сатурации головного мозга ниже пороговых значений не наблюдали.

В послеоперационном периоде у больной имели место явления умеренной сердечной недостаточности в связи с исходной кардиомегалией, сниженной фракцией выброса ЛЖ. Очаговой неврологической симптоматики не наблюдали. Больная была экстубирована на 2-е сутки и переведена в общую палату на 5-е сутки после операции. Выписана на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Через год после операции при контрольной МСКТ с контрастированием отмечено расширение нисходящей грудной аорты до 5 см. Отрицательная динамика явилась показанием для эндоваскулярного хирургического лечения. Пациентке выполнена установка двух стент-графтов в дугу и нисходящую аорту (рис. 6).

Рис. 6. МСКТ-панаортография с контрастированием, 3D реконструкция.

а — до эндопротезирования, расширение нисходящей грудной аорты до 5 см; б — после эндопротезирования, признаки начального тромбоза ложного просвета.

Обсуждение

С 1975 г., когда Рэндалл Б. Грипп впервые выполнил операцию на дуге аорты с использованием гипотермической остановки кровообращения, были внедрены многие новые технологии. Но даже с использованием методов антеградной и ретроградной перфузии и улучшением хирургических методов и протезов смертность от церебральных повреждений остается высокой по сравнению с любыми другими кардиохирургическими операциями.

Операция Bentall-DeBono остается основным вариантом хирургического лечения расслоения аорты с вовлечением корня аорты. При этом хирург снижает потребность в повторной операции в будущем, что устраняет связанные с ней риски. Обширные исследования показали, что операция Bentall-DeBono является «золотым стандартом» лечения расслоения аорты с вовлечением ее корня с отличной выживаемостью и послеоперационными результатами [2].

В настоящее время сохраняется проблема определения объема и метода протезирования дуги аорты, обусловленная индивидуальностью расслоения, расположением проксимальной фенестрации и распространением диссекции на БЦА. Есть две техники протезирования восходящей аорты: с частичным протезированием дуги и более агрессивный метод — полного протезирования восходящей аорты и дуги в сочетании с операцией «хобот слона». Существует множество, казалось бы, веских аргументов против полного протезирования дуги аорты при расслоении аорты: 1) частичное протезирование позволяет избежать сложного дистального анастомоза с риском кровотечения в труднодоступном месте и повреждения гортанного нерва; 2) сокращается время ИК и циркуляторного ареста; 3) дуга аорты редко становится местом первичного разрыва [3]. С другой стороны, полное протезирование дуги аорты («хобот слона») с протезированием расслоенных БЦА является радикальной операцией, дающей наиболее стабильные результаты в отдаленном периоде (выживаемость и свобода от реопераций).

Также остается проблемой выбор метода протезирования ветвей дуги аорты. Имплантация БЦА может быть выполнена «на площадке». Также возможна раздельная имплантация БЦА с использованием многобраншевого протеза дуги [4, 5] или трифуркационного протеза по методу branch-first [6, 7]. В настоящее время на рынке доступны различные протезы, изготовленные промышленным способом. Выбор метода, очевидно, зависит от особенностей расслоения и наличия поражения БЦА.

Мы считаем, что техника branch-first превосходит классическую технику при протезировании дуги аорты по ряду причин. Явным преимуществом является восстановление кровотока по поврежденным БЦА до начала вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты. Данный принцип исключает синдром церебральной мальперфузии в момент начала ИК и вмешательства на аорте. Преимуществом трифуркационного протеза является возможность поддерживать непрерывную антеградную церебральную перфузию на протяжении остальных этапов операции до завершения анастомоза с протезом восходящей аорты [3].

Достижения в методах перфузии и стратегия защиты головного мозга значительно улучшили результаты хирургического лечения расслоения аорты I типа и снизили частоту неврологических осложнений. Существуют разные подходы к церебральной защите во время оперативного вмешательства: глубокий гипотермический циркуляторный арест, ретроградная и антеградная церебральная перфузия. Стратегии антеградной и ретроградной церебральной перфузии связаны со снижением риска смерти и инсульта по сравнению с гипотермическим циркуляторным арестом без церебральной перфузии [8]. Однако и эти методы имеют свои недостатки. Так, антеградная перфузия головного мозга в классическом исполнении может быть либо унилатеральной, либо билатеральной при отсутствии кровотока по одной из позвоночных артерий. Ретроградная перфузия головного мозга требует глубокой гипотермии. Нами применена схема адаптивной перфузии с переключениями с унигемисферальной на бигемисферальную перфузию головного мозга, с тотальной (включая перфузию по позвоночным артериям) церебральной перфузией на этапе протезирования дуги аорты. В данном случае применение постоянной бигемисферальной перфузии было обусловлено необходимостью протезирования БЦА и особенностями расслоения аорты. Возможность данной схемы обеспечил дополнительный насос с индивидуальной коррекцией объемной скорости церебральной перфузии.

На первый взгляд, адаптивная перфузия кажется технически сложной и неудобной при оперативном вмешательстве. Однако при наличии опыта этот метод не вызывает трудностей у хирурга и обеспечивает хорошие результаты [5, 7].

В ходе операции у больной К. наблюдали снижение сатурации головного мозга до 40%. Согласно литературным данным, уровень насыщения мозга кислородом 40% и/или 70% от базового значения можно считать пороговым значением, а снижение оксиметрии ниже 40% вызывает ишемию головного мозга [9]. Падения сатурации головного мозга ниже пороговых значений в нашем наблюдении не отмечено.

Помимо оксиметрии оценка скорости кровотока по средней мозговой артерии (СМА) при помощи транскраниальной доплерографии (ТКДГ) является одним из методов, контролирующих адекватность кровоснабжения головного мозга на этапе реконструкции дуги аорты. Однако не всегда удается визуализировать и достоверно оценить кровоток по СМА. В описанном случае не удалось выполнить интраоперационную ТКДГ из-за технических сложностей в выявлении СМА.

Последние достижения в области эндоваскулярных технологий сделали возможным минимально инвазивное восстановление дуги аорты с помощью специально разработанных стент-графтов (thoracic endovascular aortic repair — TEVAR) [10]. С появлением этих методик все больше пациентов подвергаются TEVAR, чтобы избежать открытой хирургии. Однако выбор больных для хирургического вмешательства и эндоваскулярной процедуры остается спорным вопросом.

Сравнивая эндоваскулярные методы с открытыми хирургическими методиками полного протезирования дуги аорты, M. Iafrancesco и соавт. [11] показали, что открытая операция сопровождалась более низкой смертностью и частотой послеоперационных осложнений даже у пациентов высокого риска. Авторы пришли к выводу, что обычная открытая операция остается «золотым стандартом» лечения расслоения дуги аорты.

Резидуальный ложный просвет в дистальном отделе аорты после первичной операции является предиктором повторной операции. В отдаленном периоде часто наблюдают расширение и разрыв дистальной части аорты.

В последние годы применяют различные хирургические и эндоваскулярные методы с одноэтапным или многоэтапным подходом для коррекции этих осложнений. Формирование классического (мягкого) или замороженного (frozen elephant trunk — FET) «хобота слона» представляет собой наиболее важный технический аспект в лечении расслоения дуги аорты за последние 30 лет.

С недавних времен в качестве дополнения к полной замене дуги аорты используют гибридный метод одномоментного протезирования дуги аорты (FET), который способствует тромбозу ложного просвета [12]. Однако эта процедура связана с риском ишемии спинного мозга. Y. Inoue и соавт. [13] сравнили результаты FET и классического (мягкого) «хобота слона». Согласно их данным, обе методики показали сопоставимые результаты в отношении ранних осложнений, тромбоза ложного просвета и ремоделирования нисходящей аорты.

M. Mutsuga и соавт. проанализировали результаты одномоментной операции по методу FET и этапного лечения расслоения аорты (классический «хобот слона» с последующим эндопротезированием грудной аорты). Согласно представленным данным, в группе FET частота параплегии составила 17%, в то время как в группе этапного лечения параплегии не отмечено (p=0,014). На основании полученных данных авторы делают вывод, что в связи с высокой стоимостью FET и риском спинальных осложнений метод классического «хобота слона» с последующим отсроченным стентированием аорты является предпочтительным [14, 15]. Однако в исследовании S. Mkalaluh и соавт. [16] обе методики имеют сопоставимые удовлетворительные непосредственные результаты.

Заключение

Приведенный в этом сообщении клинический случай является хорошей иллюстрацией возможностей адаптивной перфузии и методики branch-first. Применение адаптивной перфузии и адаптивной петли аппарата ИК в сочетании с методом branch-first позволяет: 1) использовать временный артериальный шунт для кровоснабжения головного мозга на этапе протезирования БЦА; 2) сократить время ишемии миокарда и висцеральных органов; 3) обеспечить тотальную (сохранение кровотока не только по сонным, но и по позвоночным артериям) перфузионную защиту головного мозга. Для стабилизации нисходящей грудной аорты возможно применение методики этапного эндоваскулярного стентирования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.