Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖКК) остаются актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости их доля составляет 7,4% и более [1]. За 20 лет наблюдения (с 1981 г.) число больных с желудочно-кишечными кровотечениями увеличилось в 2,5 раза, в основном отмечается тенденция роста кровотечений, не требующих хирургического лечения [5].

В.П. Афанасенко и соавт. [2] отмечают рост количества этих больных за последние 5 лет на 22,5%.

Увеличивается число больных с кровотечениями из острых язв (стрессовые, особенно медикаментозные, чаще при приеме нестероидных противовоспалительных средств), при синдроме Маллори-Вейса, из варикозно расширенных вен пищевода [15].

Хирургия желудочно-кишечных кровотечений за последние 20-25 лет также претерпела существенные изменения, постепенно сокращая резекционные методы гемостаза и используя эндоскопические, миниинвазивные, органосохраняющие способы. Данная тенденция довольно четко прослеживается по материалам двух форумов хирургов нашей страны - XXII пленума правления всесоюзного общества хирургов, V съезда хирургов Казахстана (1990 г.) и всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (2003 г.). По данным литературы, общая летальность достигает 16-17% (у лиц пожилого и старческого возраста выше в 1,5-2 раза), послеоперационная - 10-12%, при рецидивах кровотечения до 30% и более [7, 11].

Необходимость систематизации методов гемостаза обусловлена следующими обстоятельствами.

В ряде публикаций отдельные методы преподносятся как некий универсальный способ при различной степени тяжести и этиологии кровотечения. Конечно, с накоплением клинического опыта диапазон возможностей применяемого метода часто расширяется, но нельзя не отметить и его недостатки, осложнения, а в некоторых случаях приходится признавать его малую эффективность. Важно научно обосновать возможности метода, ограничив показания к его применению. Нельзя также не учитывать, что невозможно использовать все существующие методы в пределах одной клиники, одного лечебного учреждения, и необходимо серьезно проанализировать эффективность всего разнообразия методов лечения. Только тщательный анализ коллективного опыта может дать ответ на все эти вопросы. Следует иметь в виду, что уровень оснащенности хирургических отделений разный, а больные с ОЖКК доставляются без учета возможностей лечебно-диагностического учреждения. У хирурга должен быть выбор между различными методами гемостаза, основанный на конкретных условиях работы. Не претендуя на оригинальность, авторы данной статьи сочли возможным провести анализ литературных и собственных данных по излагаемой проблеме.

Проведен анализ результатов обследования и лечения больных, находившихся в клинике хирургии на базе городской больницы скорой медицинской помощи за 15 лет. Проведено всего 94 426 эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта, признаки кровотечения выявлены у 3536 больных. Структура причин кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта за изученный период представлена в таблице,

При ОЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта, как и при других видах кровотечения, необходимо решить две задачи: добиться эффективного, надежного и в идеальном варианте окончательного гемостаза и компенсации объема циркулирующей крови, гомеостаза, стабилизации гемодинамических показателей. Обе задачи, как правило, взаимообусловленные, взаимозависимые, но в то же время понятно, что без остановки кровотечения положительный результат усилий по реализации второй задачи весьма проблематичен.

Для лечения больных с ОЖКК в разные периоды применялись различные хирургические и консервативные методы. Диапазон их довольно широк - от гастрэктомии, наложения сосудистых анастомозов до местного медикаментозного гемостаза. Нами за последние 30 лет было использовано большинство известных методов лечения и на основании накопленного опыта предпринята попытка их систематизации. Все методы гемостаза при ОЖКК могут быть объединены в следующие группы:

I. Резекционные.

II. Локальное удаление источника кровотечения как в сочетании с патогенетическими операциями (ваготомия), так и без сочетания.

III. Ангиохирургические (обходные шунтирующие сосудистые) операции.

IV. Местный хирургический гемостаз (прошивание, ушивание).

V. Гемостаз на протяжении (деваскуляризация):

а) хирургические методы перевязки причинных сосудов;

б) рентгенэндоваскулярные методы (селективная эмболизация).

VI. Эндоскопические:

а) медикаментозный гемостаз;

б) инфильтрационный гемостаз;

в) механический гемостаз;

г) физический гемостаз.

VII. Консервативные.

Проблема гемостаза при ОЖКК включает определение его надежности или эффективности. Идеальным является тот способ, при котором в один (первый) этап радикально устраняют источник кровотечения и таким образом предупреждают его рецидив. Таким критериям в полной мере отвечают методы I, II групп гемостаза, частично, с определенной степенью вероятности (70-90%) - методы IV, VIв и VIг групп. При строгом отборе больных, точной верификации источника кровотечения (причинного сосуда) методы V, VIб также соответствуют перечисленным выше критериям.

Надежность гемостаза обеспечивается точной верификацией источника кровотечения и использованием оптимального для данного вида кровотечения способа остановки кровотечения. В настоящее время источник кровотечения при ОЖКК в основном устанавливается двумя методами: эндоскопическим и ангиографическим. Перспективным представляется использование эндоскопической ультрасонографии [12]. Кроме определения точной локализации источника кровотечения, для выбора адекватного и рационального способа гемостаза необходимо иметь данные о причине кровотечения (эрозии, язвы, трещины, опухоль, ангиодисплазии и др.), характеристику самого кровотечения и сведения о возможных прогностических критериях рецидива кровотечения.

Большинство специалистов в настоящее время для анализа перечисленных выше характеристик пользуются классификацией J. Forrest (1974 г.). Для более полной оценки местных признаков и обоснования метода гемостаза представляется целесообразной классификация гастродуоденальных язвенных кровотечений В.Ю. Подшивалова [14]. В частности, в классификацию J. Forrest введено два дополнительных критерия при продолжающемся кровотечении: F1c - фиксированный сгусток в области источника (язва, разрывы, опухоль и др.) кровотечения с подтеканием крови из-под сгустка и F1d - интенсивное кровотечение без возможности локализовать, визуализировать источник кровотечения (неконтролируемое кровотечение).

Резекционные методы обеспечивают надежный и окончательный гемостаз и одновременно излечивают больных от причинного заболевания - язвенной болезни, опухоли, ангиодисплазии и др. Общепринятой методикой является резекция ²/₃ желудка по Бильрот-I с наложением терминолатерального гастродуоденального анастомоза в модификации клиники^[1]. Опыт более двух тысяч резекций по данной методике в нашей клинике и в других лечебных учреждениях с летальностью менее 1% показал ее обоснованность и эффективность. Резекционный метод гемостаза показан больным с тяжелой степенью кровотечения, кровотечением средней тяжести с эндоскопическими критериями F1d, при невозможности и безуспешности эндоскопического гемостаза с критериями F1a, F1c, при рецидиве кровотечения после эндоскопического, местного хирургического гемостаза, гемостаза на протяжении. Дополнительными показаниями считали наличие хронических, больших и гигантских язв, сочетание нескольких осложнений (перфорация, пенетрация, пилоробульбостеноз), согласие больного на данный объем операции, особенно при отсутствии соответствующего комплаенса, а также предшествующее безрезультатное консервативное лечение.

Операции 85% больных выполнены из классического лапаротомного доступа, остальным - с использованием современного или классического минилапаротомного доступа. Достоверных различий результатов при анализе облигатных критериев не выявлено. На непосредственные результаты хирургического лечения преимущественное влияние оказывали уровень компенсации гемодинамических, гомеостатических показателей, сроки выведения больных из состояния гемической гипоксии и возможности профилактики системных, полиорганных нарушений.

Исключительные сложности представляет лечение больных с профузными, рецидивными кровотечениями, в том числе после попытки первичного гемостаза резекционным методом, когда возникают драматические ситуации на фоне тяжелой анемии, нестабильной гемодинамики. Для таких ситуаций, при продолжающемся кровотечении после настойчивого консервативного лечения, эндоскопических и хирургических вмешательств (включая резекцию, повторную резекцию желудка) на фоне глубокой анемии и гипопротеинемии для спасения больных академиком В.Д. Федоровым [17] предложена единственно возможная тактика - экстирпация желудка (его культи) без наложения эзофагоэнтероанастомоза с наружным дренированием абдоминального отдела пищевода и еюностомией по Майдлю. Через 4-6 мес больным выполнялись реконструктивные операции с наложением пищеводно-кишечного соустья по Ру.

По нашим данным, в два периода наблюдения (с интервалом 15 лет) доля резекций желудка при язвенных ОЖКК снизилась с 30,4 до 5,5%, общая летальность - с 5,3 до 1,4%, послеоперационная летальность осталась на уровне 12-12,4%. Эти данные согласуются с данными литературы [6, 13].

Локальное удаление источника кровотечения (иссечение язвы) в сочетании с различными вариантами ваготомии показано при профузных кровотечениях F1a, F1c, F1d, безуспешности эндоскопического гемостаза, после прошивания или ушивания язвы, при рецидиве кровотечения из пилородуоденальной язвы. Данная операция выполняется в отсроченном порядке после соответствующей подготовки больным с кровотечением F2a или после временного эндоскопического гемостаза больным с критерием F1. В неотложной хирургии предпочтение следует отдавать ваготомии по H. Taylor и Hill с пилоро- и дуоденопластикой. Преимуществами данных операций являются относительно малая травматичность, надежность гемостаза, патогенетическая обоснованность (излечение большинства больных). Несмотря на негативное отношение в последние 10 лет к ваготомии, следует отметить несопоставимость 10% рецидива и более 70% хеликобактериальной резистентности. По нашим данным, ваготомия с иссечением язвы в структуре оперативных вмешательств составляла до 50%, среди больных при дуоденальных - до 17,9%, за последние 2-3 года число таких операций уменьшилось до единичных. Преобладающими стали операции по иссечению кровоточащих язв с последующей «медикаментозной ваготомией» (до 23% в структуре оперативных вмешательств).

Ангиохирургические вмешательства - обходные шунтирующие операции - направлены на улучшение оттока венозной крови и пока используются для профилактики кровотечений и их рецидивов при варикозном расширении вен пищевода и желудка. При наличии соответствующего оснащения и кадров возможно выполнение экстренного портосистемного шунтирования на фоне баллонной тампонады варикозно-расширенных вен. Такая тактика соответствует рекомендациям Американской ассоциации изучения заболеваний печени [21].

В клинике общей хирургии Башкирского государственного медицинского университета выполнено 13 операций трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования с хорошими ближайшими результатами [10]. Рентгеноэндоваскулярный вариант операции отличается малой травматичностью, безопасностью и предпочтителен по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами.

Местный хирургический гемостаз включает прошивание, ушивание источника кровотечения после гастро- или дуоденотомии и применяется у больных в крайне тяжелом состоянии, с профузным кровотечением, нестабильной гемодинамикой и чаще у лиц старческого возраста, долгожителей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при невозможности и безуспешности эндоскопического гемостаза. Для данной категории больных большое значение имеет не только объем операции, но и время ее выполнения. При локализации источника кровотечения в зоне пищеводно-желудочного перехода, субкардиальном отделе, на задней стенке двенадцатиперстной кишки выполнение этой простой операции может представлять большие технические сложности, иногда необходимо прибегать к интраоперационной эндоскопии. При точной верификации источника кровотечения возможно выполнение операции из мини-доступа. Считаем важным наложение узловых или П-образных швов, так как 8-образные швы часто прорезываются и вызывают или усиливают ишемию зоны источника кровотечения. По нашим данным, чаще эти методы гемостаза использовались при синдроме Маллори-Вейсса, острых язвах, эрозивно-язвенных поражениях.

В структуре методов гемостаза они составили от 19,5 до 8,4% за последние годы. Если при использовании предыдущих методов гемостаза рецидивов в послеоперационном периоде не было, то после прошивания, ушивания источников кровотечения повторные кровотечения были отмечены в 15,3% наблюдений.

Гемостаз на протяжении включает использование хирургических методов перевязки сосудов, обеспечивающих органный кровоток и рентгенэндоваскулярные методы, основанные на селективной эмболизации причинного сосуда. В эту группу могут быть отнесены операции Таннера-Пациоры, Siguira (деваскуляризация проксимального отдела желудка и нижней трети пищевода, пересечение на уровне пищеводно-желудочного перехода с последующим анастомозированием). Экстраорганная перевязка сосудов осуществляется, как правило, в качестве дополнения при использовании методов местного хирургического гемостаза, чаще перевязывается левая желудочная артерия при локализации источника кровотечения в проксимальном отделе желудка. С учетом крайней индивидуальной вариабельности кровоснабжения гастродуоденальной зоны эффективность данного способа невелика и требует дооперационной детализации органного кровотока. Так, изучив 15 трупных макропрепаратов, мы выявили, что в 2 случаях к зоне кардиоэзофагеального перехода подходили 4-5 артериальных стволов непосредственно из аорты, в 2 - из селезеночной артерии. По-видимому, более точным методом следует считать рентгеноэндоваскулярную эмболизацию после селективной ангиографии по выявлении экстравазата. По данным Л.Ф. Тверитневой и соавт. [16], лучшие результаты получены при комбинации рентгеноангиохирургического метода с эмболизацией левой желудочной артерии и другими методами гемостаза. В.С. Савельев и А.И. Кириенко [15] рекомендуют селективную эмболизацию кровоточащего сосуда при кровотечениях из труднодоступных зон, особенно как метод выбора при аррозии сосудов.

В нашей клинике операция Siguira была выполнена 5 больным с массивным рецидивным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода после безуспешных попыток баллонной тампонады, эндоскопического гемостаза, гастротомии с ушиванием вен. Выжили только 2 больных, 3 умерли в ближайшем послеоперационном периоде. Операция Таннера-Пациоры выполнена 13 больным с благоприятным ближайшим результатом у 10.

Эндоскопические методы гемостаза в настоящее время применяются наиболее часто. Большинство из них следует рассматривать как способы достижения временного гемостаза, хотя ряд методов может обеспечить эффективный окончательный гемостаз. Таким образом, эндоскопический гемостаз нередко позволяет остановить кровотечение, за этот период подготовить больных к осуществлению другого (чаще хирургического) метода надежного гемостаза. Большинство эндоскопических методов требует проведения дополнительных профилактических мероприятий для обеспечения стабильного состояния больных и предупреждения рецидива кровотечения.

Медикаментозные методы включают применение препаратов 4-х групп: гемостатических (кальция хлорид, аминокапроновая кислота, капрофер, деракрил), пленкообразующих (гастрозоль, статизоль, МК-6, МК-7, МК-8), сосудосуживающих (афренализе, мезатон), денатурирующих (спирт этиловый 96%, нитрат серебра). Частота применения данного метода довольно высока ввиду преобладания легких форм кровотечения, он используется при диффузных капиллярных кровотечениях (F1b), реже в целях профилактики рецидива при комплексном лечении. По нашим данным, в зависимости от причины кровотечения медикаментозный гемостаз проводился у 48-69,6% больных, в том числе в сочетании с другими методами. Рецидивы кровотечения отмечены у 14,6% больных и во всех наблюдениях кровотечение остановлено после повторного эндоскопического гемостаза.

Инфильтрационный гемостаз, по данным литературы, осуществляется раствором адреналина, физиологическим раствором, цианакрилатами, силиконовыми композициями, масляными растворами, спирт-новокаиновыми смесями, склерозирующими препаратами и др. Инфильтрационные методы довольно эффективны, однако требуют крайне тщательной техники выполнения, методичного обкалывания, субмукозного введения препаратов вокруг источника кровотечения (язва, разрыв). В литературе описаны осложнения в виде местного повреждения тканей, некроза и перфорации органа [22], а по данным R. Bataller и соавт. [20], при инъекции эпинефрина и полидакола (этоксисклерол) в 8% наблюдений произошла перфорация пищевода. Нами для инфильтрационного гемостаза использовались этоксисклерол, этанол, раствор разведенного адреналина. Доза 1% этоксисклерола колебалась от 2 до 25 мл. Данный метод остановки кровотечения использовался в разных группах у 4,3-8,7% больных. Показаниями к применению инфильтрационного метода были кровотечения F1a, реже F1c, F1b и профилактика рецидива кровотечения F2a, F2b. Ограничением для использования способа является наличие кровоточащего сосуда диаметром более 1 мм.

Механический гемостаз относится к числу наиболее надежных способов остановки кровотечения и в большинстве наблюдений обеспечивает эффективный окончательный гемостаз. Клипирование (гемоклипинг) - наложение металлических скобок на видимый сосуд или источник кровотечения. Этот метод позволяет остановить кровотечение и одновременно закрыть дефект слизистой, при этом снижается травмирование прилежащих тканей с меньшим риском перфорации (в отличие от инфильтрационного метода и мультиполярной электрокоагуляции). Показаниями к клипированию являются кровотечения F1a, F1c, редко F1d, профилактика кровотечения F2a. Рецидивы отмечены при кровотечениях F1d и в единичных наблюдениях при F1c. Основным условием обеспечения надежности гемоклипинга является четкая верификация кровоточащего сосуда. Неудачи способа и рецидивы можно объяснить клипированием сосуда с окружающими тканями, ишемией последних и аррозионными кровотечениями.

Лигирование осуществляется за счет присасывания варикозного узла и набрасывания резинового кольца на основание узла. Метод является одним из надежных для достижения временного гемостаза при варикозном расширении вен пищевода. Используется для гемостаза и профилактики рецидивов кровотечения. В последнее время метод лигирования (endoscopic band ligation) применяется и при неварикозном кровотечении и отличается меньшим риском повторных кровотечений, более низким уровнем осложнений, простотой выполнения. В отличие от инфильтрационного гемостаза, метод может применяться в эксцентрических, труднодоступных (аномальных) анатомических зонах. Количество рецидивов кровотечения не превышает 5-7%. Метод с большими ограничениями может быть использован при повреждениях рубцового характера.

К механическому гемостазу относится баллонная тампонада, наиболее часто используется зонд Сенгстакена-Блейкмора, в последнее время саморасширяющиеся стенты. Основными показаниями к баллонной тампонаде являются кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, эрозивно-язвенных поражений пищевода, пищеводно-кардиального перехода, из опухолей, при синдроме Маллори-Вейсса I-II степени. Недостаток метода - частый рецидив кровотечения после удаления зонда (по нашим данным, у каждого третьего больного). Преимуществами саморасширяюшихся стентов являются малая травматичность, меньший дискомфорт, возможность перорального питания. Следует отметить, что баллонная тампонада во многих наблюдениях служит спасительной манипуляцией при варикозном расширении вен пищевода и желудка.

Физические методы гемостаза также крайне разнообразны, по данным литературы, их эффективность оценивается довольно противоречиво. В настоящее время ввиду опасных осложнений, электрокоагуляция используется по ограниченным показаниям. Монополярная коагуляция может применяться при кровотечениях F1b, F1a из хронической язвы, а также при кровоточащих распадающихся опухолях, биполярная - при F1a, F1b (при диаметре кровоточащего сосуда до 1 мм), и для профилактики рецидива кровотечения F2a (диаметр тромбированного сосуда до 1 мм), реже при F2b. Рецидив кровотечения F1a отмечен в 15% наблюдений. Ограниченное применение находит электрокоагуляция при острых, глубоких язвах, дивертикулах, разрывах слизистой при синдроме Маллори-Вейсса. Общая эффективность электрокоагуляции составила 78%.

Аргоно-плазменная коагуляция показана прежде всего при кровотечениях F1b, F1c, реже F1a, для профилактики рецидива кровотечения F2a, F2b. Метод наиболее эффективен при эрозивно-язвенных и опухолевых поражениях. Следует подчеркнуть, что эффективность во многом определяется техническими характеристиками аппаратуры. Практически по таким же показаниям используется лазерная фотокоагуляция, но недостатком метода являются большая опасность перфорации, особенно при глубоких язвах и дивертикулах, и заметное снижение эффективности при наличии крови в полости желудка. Эффективность гемостаза при двух методах составила соответственно 85 и 76%.

Радиочастотная коагуляция в последние годы находит широкое применение и для остановки гастродуоденальных кровотечений [9, 18]. Эффективность гемостаза достигает 94,1%, рецидивы составляют 9,8%. Преимущества метода: минимальное повреждающее воздействие на ткани, возможность безопасного повторного гемостаза, отсутствие ожога у больного и возможность работы в режиме фульгурации. Показаниями к радиочастотной коагуляции являются кровотечения, за исключением F1c, особенно распространенные эрозивные поражения. С осторожностью метод применим при варикозном расширении вен пищевода, желудка, кровотечении F1d, при диаметре сосуда более 1 мм.

Нельзя переоценивать возможности эндоскопического гемостаза. Как отмечают С.Ф. Багненко и соавт. [4], лечебную эндоскопию при тяжелых язвенных гастродуоденальных кровотечениях нельзя считать абсолютной альтернативой хирургическому лечению, но она до 28% снижает количество неотложных операций. Эндоскопический же гемостаз используется у 40% общего числа больных с гастродуоденальными кровотечениями, из них у 7,6% метод неэффективен, у 9% возникает рецидив кровотечения [19].

Как отмечалось выше, вторым важным вопросом является рецидив кровотечения после гемостаза. Это прежде всего относится к методам местного хирургического и эндоскопического гемостаза, большинство которых по сути обеспечивают временную остановку кровотечения. Поэтому представляется важной эффективная профилактика после остановки кровотечения, особенно в двух группах методов гемостаза. Профилактика рецидивов кровотечения включает реализацию следующих задач:

- прогнозирование рецидива;

- динамический контроль зоны предшествующего гемостаза, который может осуществляться:

a) путем динамической эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта;

б) видеомониторингом с помощью видеоэндоскопической капсулы;

в) эндоскопической ультрасонографией;

г) ангиографией;

- контроль и подавление кислотности желудочного сока (pH-контролируемая профилактика) - использование блокаторов H2-гистаминорецепторов, ингибиторов протонной помпы;

- биологическая профилактика - устранение дефицита факторов свертывания крови;

- контроль и коррекция системного, регионарного и органного кровотоков, в том числе:

а) обеспечение оптимального уровня абдоминального висцерального перфузионного давления;

б) воздействие для повышения венозного органного оттока (вазопрессин, питуитрин, окситоцин).

Важным компонентом профилактики является подавление кислотопродуцирующей функции желудка, которое должно проводиться практически при всех методах гемостаза. Кроме рецидива кровотечения в зоне предшествующего гемостаза, нередко бывают эрозивно-язвенные поражения в постгеморрагическом периоде, часто с развитием выраженных гастродуоденальных кровотечений. Известно, что местный плазменный тромбоцитарный гемостаз возможен только при уровне pH желудка 6,0 и выше, когда предупреждается лизис тромба в источнике кровотечения, обеспечивается стабильность гемостаза и предупреждается рецидив кровотечения [8]. Наиболее эффективным методом антисекреторной терапии является пролонгированная инфузионная форма введения препаратов [3, 4], что в конечном итоге позволяет снизить количество рецидивов с 14,8 до 2,3%.

Таким образом, выбор эффективного, надежного метода гемостаза при острых кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта определяется тяжестью кровопотери и состояния больных, причиной, интенсивностью, характером кровотечения и материально-техническими, организационными, кадровыми возможностями конкретного лечебного учреждения. Важны обобщение и анализ коллективного опыта клиник, располагающих наибольшим количеством наблюдений по конкретным методам гемостаза. Дифференцированное применение существующих методов гемостаза повышает их эффективность, надежность, значительно снижает число рецидивов и осложнений. При таком подходе общая эффективность методов гемостаза может достигать 96-97%.