Вопросам патогенеза и лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВННК) в последние десятилетия уделяется весьма значительное внимание [1, 2, 4, 7]. ХВННК характеризуется нарушением оттока крови в венозном бассейне. Прогрессивное течение заболевания часто приводит к его декомпенсации. Так, в России из 35 млн человек, страдающих ХВННК, около 15% имеют декомпенсированную форму заболевания с выраженными трофическими нарушениями мягких тканей [1, 2, 6, 7].

Все изменения, происходящие в макроциркуляторном русле, в той или иной степени отражаются на микроциркуляторном звене системы кровообращения. Именно на этом уровне происходят существенные обменные и трофические процессы, которые объединяются термином «транскапиллярный обмен», являющимся наиболее ответственной функцией микроциркуляции, включающей переход в ткани наиболее важных продуктов метаболизма, белков, кислорода и жидкости [3, 5, 8].

Одним из признаков патологического симптомокомплекса при ХВН является накопление жидкости в тканях. Проницаемость биомембран микрососудов определяется многогранной реакцией, отражающей разнообразные процессы с различным метаболическим, структурным и регуляторным обеспечением [2, 7, 8].

Хроническая венозная гипертензия приводит к выраженным нарушениям гемомикроциркуляторного русла нижних конечностей с развитием отечного синдрома. Большинство исследователей указывают на значительные нарушения процессов транскапиллярного обмена, которые в конечном итоге приводят к характерным клиническим проявлениям ХВННК [4, 7].

Следует отметить, что одними из основных и неотъемлемых направлений лечения больных ХВННК является фармакотерапия. Использование воздействующих на венозную стенку медикаментозных средств преследует цель прежде всего нормализовать ее проницаемость и уменьшить патологические проявления ХВН в микроциркуляторном звене.

Одной из базисных групп препаратов для лечения ХВН являются флеботоники и флебопротекторы, основной механизм действия которых заключаеься в нормализации структуры и функции сосудов микроциркуляторного русла. Диосмин улучшает контрактильность вен, кроме того, этот компонент повышает коэффициент их эластичности. Препараты на основе диосмина и гесперидина оказывают выраженное противовоспалительное действие, блокируя синтез простангландинов E2, E2α и тромбоксана B2, являющихся основными медиаторами воспаления. При этом значительно уменьшается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла. Помимо этого, сочетание диосмина и гесперидина улучшает лимфатический дренаж [6-8].

Диосмин оказывает выраженное влияние на один из основных факторов в патогенезе трофических расстройств при ХВННК - активацию лейкоцитов. Диосмин и гесперидин угнетают адгезию и миграцию нейтрофильных лейкоцитов, препятствуя повреждению микроциркуляторного русла. Основные точки приложения диосмина представлены на рис. 1.

Цель исследования - оценка эффективности препарата венарус (диосмин + гесперидин) в терапии больных с хронической венозной недостаточностью и тромбофлебитами поверхностных вен нижних конечностей.

На базе НМХЦ им. Н.И. Пирогова (Москва) в период с июня по август 2009 г. проведено изучение опыта применения препарата венарус в терапии больных с хронической венозной недостаточностью и тромбофлебитами поверхностных вен нижних конечностей. В исследование были включены 78 больных (35 мужчин и 43 женщины), разделенных на 4 группы. 1-я группа (основная) - 20 пациентов (10 женщин и 10 мужчин) с ХВН с отечным синдромом, которым проводилось комплексное лечение: компрессионные средства соответствующего класса компрессии (II класс компрессии) и флеботропный препарат (венарус).

2-я группа (контрольная) - 24 пациента (16 женщин и 8 мужчин) с ХВН с отечным синдромом, которым проводилось лечение с помощью компрессионных средств соответствующего класса компрессии (II класс компрессии) без применения флеботропного препарата (венарус).

3-я группа - 20 больных (8 женщин и 12 мужчин), которым проводилось консервативное лечение препаратом венарус по поводу варикотромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей с локализацией преимущественно на голенях, не требующего оперативных вмешательств. В перечень препаратов, назначаемых этой категории пациентов, включали дезагреганты (тромбоАсс в стандартной дозе 100 мг 1 раз в день), а также нестероидные противовоспалительные средства [ЛЕМ (мелоксикам)], топические средства (лиотон), средства компрессионной терапии (эластичные бинты либо компрессионный трикотаж II класса компрессии).

C целью сравнения эффекта препарата венарус была сформирована 4-я группа (контрольная - 14 пациентов (9 женщин и 5 мужчин) с варикотромбофлебитами поверхностных вен, которым проводилось консервативное лечение без включения в лечебную программу препаратов флеботонического ряда.

Возраст пациентов всех 4 групп варьировал от 35 до 62 лет (в среднем 50,7±4,31 года). Все больные длительно страдали варикозной болезнью и ранее уже обращались за медицинской помощью по поводу данного заболевания. В процессе обследования

II степень ХВН выявлена у 15 пациентов, III - у 25. Включенным в исследование пациентам было рекомендовано принимать в течение 90 сут препарат венарус с регламентом приема 1 таблетка 2 раза в день. Все пациенты получили рекомендации по режиму.

При осмотре больных учитывали наличие и выраженность варикозной болезни, локализацию и характер патологических изменений, наличие и выраженность воспалительных изменений в зоне возникшего тромбофлебита, определяли малеолярную окружность в фиксированных точках (нижняя треть голени, верхняя треть голени) с помощью измерительной ленты, в процессе обследования выполняли дуплексное сканирование вен нижних конечностей (перед назначением лечения, на 30-е и на 90-е сутки после назначения консервативного лечения). После клинического обследования больным проводили симметричное, сравнительное, статическое и динамическое исследования в положении лежа, стоя и сидя как в состоянии спонтанного кровотока, так и с применением компрессионных проб.

Осложнений, связанных с применением венарус, не было. При приеме препарата венарус не отмечено каких-либо диспепсических расстройств, что косвенно также свидетельствует о безопасности применяемого лекарственного препарата.

Эффективность лекарственного препарата венарус оценивали на основании данных анализа клинической картины, характера и динамики рассасывания воспалительных изменений, анализа показателей инструментальной диагностики (ультразвуковое дуплексное сканирование) с учетом субъективной оценки эффективности терапии непосредственно больным, а также результатов изучения показателей качества жизни на фоне приема препарата. При включении в программу лечения больных препарата венарус отмечалась положительная динамика (табл. 1).

При объективном обследовании до и после курса лечения отмечена тенденция к уменьшению интенсивности признаков, отражающих степень метаболических расстройств и нарушения венозного оттока (табл. 2),

Как видно из табл. 1 и 2, определенный положительный эффект регистрировался при анализе клинических проявлений в группе больных, получавших лечение препаратом венарус.

Сравнительная оценка динамики интенсивности отека у больных ХВН показала значительно более выраженную положительную динамику на фоне использования препарата венарус (1-я группа), чем у пациентов, которым проводилось лечение без применения этого препарата (2-я группа; рис. 2).

К 30-м суткам отечность нижних конечностей в обеих группах уменьшилась, что свидетельствует об эффективности препарата венарус. Наиболее значимая положительная динамика в 1-й группе регистрировалась к 8-й нед проведения консервативного лечения, в течение последующих 4 нед продолжала отмечаться положительная динамика, однако менее выраженная. Это, вероятно, связано с достижением терапевтического «плато» лечебного эффекта препарата, и период приема препарата венарус, начиная с 8-й недели, следует расценивать как поддерживающий.

В группе пациентов с варикотромбофлебитами подкожных вен на фоне проведения консервативной терапии препаратом венарус удалось добиться улучшения (снижения воспалительных изменений) в более короткий промежуток времени. С целью оценки динамики рассасывания гематом мы определяли их площадь планиметрическим методом (с помощью кальки с нанесенными ячейками величиной 1 см²).

При субъективной оценке эффективности применения препарата венарус практически все 40 больных, которым проводилось лечение, к 30-м суткам отметили значительное улучшение (рис. 3),

У пациентов 3-й группы на фоне приема препарата венарус наблюдалась несколько иная картина по сравнению с 1-й группой. Максимально значимый эффект на фоне проведения консервативного лечения по сравнению с контрольной группой (4-я) был уже после 1-2 нед приема препарата, что, вероятно, связано как с оказываемым противовоспалительным воздействием компонентов препарата, так и с естественным течением тромбофлебита подкожных вен. Так, если в первые 2-7 нед на фоне приема венарус отмечалась значительная разница в выраженности воспалительной реакции, то в течение последующих 8-12 нед она несколько уменьшалась, что, по-видимому, можно объяснить естественным течением и стиханием признаков воспаления к этому сроку как в основной, так и в контрольной группах. Однако за счет пролонгированного противоотечного и венотонизирующего воздействия даже в этот период отмечалась положительная разница между 3-й и 4-й группами, что может характеризовать этот период как этап медикаментозной коррекции локальных растройств флебогемодинамики в рамках проявления ХВН.

С целью оценки изменений параметров гемодинамики всем пациентам выполняли дуплексное сканирование вен нижних конечностей с допплеровским мониторированием в поверхностных и глубоких венах. Всем больным обследование проводили стандартно до исследования, на 30-е и 90-е сутки после начала приема препарата венарус.

Больным с помощью ультразвукового дуплексного сканирования выполняли оценку функции глубоких вен нижних конечностей, а также исключали наличие возможных «немых» тромбозов глубоких вен. В связи с опасностью прогрессирования варикотромбофлебита, развития восходящего тромбофлебита или распространения тромботического процесса на глубокие вены в группе больных с варикотромбофлебитами дуплексное сканирование вен нижних конечностей, кроме фиксированных точек исследования, могло выполняться дополнительно для оценки динамики патологического процесса. При обследовании в обеих группах тромбозов глубоких вен нижних конечностей не выявлено.

Показатели кровотока по глубоким венам до исследования и после курсового приема флеботоника венарус представлены в табл. 3.

Допплерометрические показатели флебогемодинамики в большой подкожной вене при сегментарном варикозном расширении вен с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам и распространенным варикозным расширении вен с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам представлены в табл. 4.

При анализе полученных результатов отмечено увеличение скоростных и объемно-скоростных показателей флебогемодинамики в глубоких венах нижних конечностей, в то время как в контрольной группе (2-я) таких изменений не наблюдалось.

С целью оценки изменения показателей качества жизни на фоне приема препарата венарус использовали два опросника: общий опросник SF-36 и специальный опросник CIVIQ, предназначенный для оценки качества жизни у больных ХВН. Опросники пациентам представлялись до исследования, а также через 30 и 90 сут после начала курсового приема препарата венарус. Результаты, полученные при анкетировании с помощью опросника SF-36, представлены в сводной табл. 5,

Результаты изучения параметров качества жизни с применением опросника CIVIQ через 90 сут после начала проведения комплексного лечения отражены в табл. 7.

Значительно улучшились показатели качества жизни через 1 мес после начала лечения флебоактивными препаратами (венарус) с последующим сохранением хорошего результата на протяжении всего курса (90 дней) приема препарата у большинства пациентов. Отмечена хорошая положительная динамика показателей качества жизни на 90-е сутки, более выраженная по психологической (снижение с 14,07±4,72 до 9,54±2,02 балла), социальной (снижение с 24,18±7,14 до 17,81±8,11 балла; p<0,05) шкалам, а также при расчете общей оценки качества жизни (снижение с 59,47±12,31 до 41,31±3,26 балла; p<0,05). В контрольной группе (без применения флеботоников) динамика была достоверно менее выраженной. Эти показатели свидетельствуют о хорошем эффекте препарата венарус, вероятно, улучшение флебогемодинамики в нижних конечностях положительно влияет на общее самочувствие пациентов, снижая не только проявления ХВН, но и вследствие этого, улучшая психологическое состояние пациентов и повышая социальную активность.

В 3-й группе более положительная динамика отмечена по болевой (снижение с 7,94±2,49 до 6,13±0,92 балла; p<0,05), социальной (снижение с 24,18±7,14 до 16,53±4,09 балла; p<0,05) шкалам, а также по шкале общей оценки (с 59,47±4,7 до 43,12±5,34 балла; p<0,05). Однако различия с контрольной группой к 90-м суткам были менее выражены, чем между 1-й и 2-й группами, что, вероятно, связано с естественной динамикой изменений при тромбофлебите в эти сроки. Положительная динамика в этот перид отчасти обусловливалась положительным влиянием флеботропной терапии (венарус) на фоне варикозной болезни, которая отмечалась у всех пациентов с варикотромбофлебитами.

Таким образом, с учетом современных подходов к лечению ХВННК становится очевидным, включение в комплексную терапию препарата венарус, улучшает непосредственные результаты, уменьшая такие проявления, как боль, послеоперационный отек, улучшает субъективные ощущения большинства пациентов. Кроме того, за счет флеботонического эффекта улучшается флебогемодинамика в поверхностных и глубоких венах нижних конечностей, что отмечено при ультразвуковом дуплексном сканировании. Применение препарата венарус оказывает влияние на рассасывание воспалительных изменений у больных с варикотромбофлебитами поверхностных вен нижних конечностей. Исследование на фоне приема венарус также свидетельствует об улучшении показателей качества жизни у больных ХВН.

При варикотромбофлебитах максимальный эффект препарата венарус также имел место в течение первых 30 сут с последующим относительным «выравниванием» показателей в период от 30 до 90 сут при сравнении между группами, что связано, вероятно, с естественным течением процессов при варикотробомфлебитах. Однако опыт применения данного препарата при варикотромбофлебитах небольшой, и требуется дальнейшее изучение целесообразности и регламента применения препарата у этой категории пациентов.

Клиническое исследование эффективности препарата-флеботоника венарус позволяет считать эффективным его прием при ХВН на протяжении всего курса лечения. Применение препарата венарус при лечении больных ХВН способствует уменьшению выраженности клинических признаков заболевания у большинства пациентов. Включение препарата венарус в комплексную терапию ХВН купирует отечный синдром. Лечение больных ХВН с применением препарата венарус обеспечивает снижение интенсивности признаков заболевания, повышает физическую активность и улучшает качество жизни пациентов в период лечения и после его окончания.