В последние два десятилетия отмечается значительное увеличение числа пострадавших с тяжелой травмой, в том числе с повреждением ободочной (ПОК) и прямой кишки [1, 2, 8, 16, 18]. Повреждения прямой кишки (ППК) относятся к категории тяжелых, так как при них создаются условия для свободного затекания кала за пределы кишки с последующим развитием тяжелых флегмон забрюшинной и тазовой клетчатки нередко анаэробного характера, остеомиелита тазовых костей и других осложнений, таких как посттравматические свищи прямой кишки. Частота осложнений при ПОК и ППК колеблется от 3,6 до 27,7% [3, 6, 10], при огнестрельных ранениях достигает 85% [4, 5, 7, 13]. Основными причинами этих осложнений являются тяжесть повреждений, неадекватное дренирование тазовопрямокишечных пространств, технические ошибки при наложении сигмостомы, несостоятельность наложенных швов и т.д. Общая летальность колеблется в пределах 9-38,4% [3, 6, 10, 14, 19].

Таким образом, повреждение прямой кишки и его осложнения остаются весьма актуальной проблемой, которая имеет не только медицинское, но и социальное значение, что обусловливает необходимость поиска новых способов и технических средств, позволяющих улучшить диагностику и результаты оперативных вмешательств.

Цель исследования - изучение причин возникновения, особенностей клинического течения свищей прямой кишки травматической этиологии, возможностей современных инструментальных методов обследования при их диагностике.

С 1995 по 2010 г. на стационарном лечении находились 1220 больных со свищами прямой кишки различной этиологии. Сложные посттравматические свищи прямой кишки обнаружены у 134 (10,9%) больных, которые были разделены на две группы. В контрольную группу вошли 58 (43,3%) больных, находившихся на лечении с 1995 по 2000 г. В этой группе была использована общепринятая диагностическая и лечебная тактика.

В основную группу вошли 76 (56,7%) больных, находившихся на лечении в период с 2000 по 2010 г. В этой группе использовались новые подходы в диагностике и лечении. Возраст больных варьировал от 13 до 83 лет. Преобладали лица мужского пола - 81 (60,4%). Больные женского пола составили около трети общего количества - 53 (39,6%).

В основной группе значительную часть госпитализированных в клинику с посттравматическими свищами прямой кишки - 60 (78,9%) - составили пациенты наиболее трудоспособного возраста - от 21 года до 50 лет.

Всем больным с посттравматическими свищами прямой кишки было проведено клинико-инструментальное обследование.

Жалобы больных в порядке убывания их частоты представлены в табл. 1.

Выделение гноя из свища отмечено во всех наблюдениях. Характер выделений зависел от диаметра свищевого отверстия, длины свищевого хода и активности воспалительного процесса в параректальной клетчатке.

Основной этап обследования проводили в гинекологическом кресле. Его начинали с осмотра промежности, обращали внимание на состояние кожных покровов, наличие мацерации, рубцовых изменений, расположение наружного отверстия свища. Женщинам в обязательном порядке выполняли влагалищное исследование для исключения сообщения прямокишечного свища с влагалищем.

Пальцевое исследование. При пальцевом исследовании прямой кишки определяли длину анального канала, локализацию внутреннего отверстия свища, его размеры, наличие воспалительного инфильтрата, рубцовой деформации дистального отдела прямой кишки, а также функциональное состояние наружного сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы. Внутреннее отверстие посттравматического свища прямой кишки может располагаться в любом отделе прямой кишки. В некоторых наблюдениях оно находится вне досягаемости пальцем. В этом случае проводилась проба с красителем, введенным в наружное свищевое отверстие (0,5-2 мл 1% раствора метиленового синего с добавлением 2 мл 3% раствора перекиси водорода). В основной группе результат пробы был положительным у 52 (68,4%) больных.

Исследование зондом. Метод применяется для изучения особенностей топографии свищей прямой кишки. Зонд осторожно вводили в наружное отверстие свища. Его продвигали путем конусообразного вращательного движения без чрезмерного усилия, которое может привести к формированию ложного хода или к перфорации стенки прямой кишки. При зондировании определяли отношение свища к анальному сфинктеру и лонно-прямокишечной мышце, что позволяло выявить разветвления свища и гнойные полости (баллотирование зонда). В основной группе при исследовании зондом более чем в половине наблюдений - 60 (78,9%) - выявлена локализация свища.

Эндоскопическое исследование. Важным этапом диагностики травматических свищей прямой кишки является ректоскопия (Pentax FS-38 LW). Если внутреннее отверстие свища располагалось вне досягаемости пальцем, то производили эндоскопию с одновременным введением красителя по описанной выше методике. Данное исследование с одновременным введением красителя в 24 (31,5%) наблюдениях позволило точно установить расположение внутреннего отверстия свища прямой кишки. Следует отметить, что наружное отверстие травматического прямокишечного свища почти всегда располагалось в рубце, сформировавшемся в результате перенесенной травмы или предыдущих оперативных вмешательств и деформировавшем область заднепроходного отверстия, что препятствовало полному его смыканию.

Микробиологическое исследование содержимого свища и прямой кишки позволило подтвердить предположения о том, что микрофлора свища формируется под влиянием кишечной флоры. В основной группе обследованы 56 больных, их них у 23 выявлен дисбактериоз: I степени - у 12 (52,2%), II степени - у 8 (34,8%), III степени - у 3 (13,0%). Представленные данные свидетельствуют о том, что у половины больных развиваются дисбиотические сдвиги, требующие тщательной и настойчивой коррекции.

Ультразвуковая фистулография. Обследованы 10 больных. Ультразвуковые исследования проводились на диагностическом аппарате Sonoline Elegra фирмы «Siemens». Использовались промежностные, трансвагинальные и интраректальные методы ультразвукового сканирования [9, 11, 17]. Для получения более четкого изображения исследование проводилось сразу после фистулографии, пока свищевой ход был заполнен рентгеноконтрастным веществом (урографин, верографин) в сочетании с перекисью водорода (2 мл 3% раствора). Диагностическая точность эхографии в выявлении внутреннего отверстия свища прямой кишки составила 90,0%, чувствительность - 76% при специфичности 80%.

Таким образом, сонография не является универсальной для предоперационного обследования больных со сложными и посттравматическими свищами прямой кишки, но эффективно дополняет его и позволяет уточнить данные общепринятых методов.

Рентгенологическое исследование. Ведущим в диагностике свищей ободочной и прямой кишок параректальной области является рентгенологический метод. Существенное место в нем занимает фистулография [15]. С помощью этого метода возможно выявление формы и разветвленности свищевых ходов на всем их протяжении, гнойных полостей, локализации внутреннего отверстия, взаимоотношения свищевого хода с анальным сфинктером.

Фистулография. В основной группе фистулография выполнена 16 (25,0%) больным. Дифференцированный выбор контрастного вещества позволил нам у 14 (87,5%) больных выполнить весь свищевой ход и точно определить локализацию внутреннего отверстия [12].

Ирригоскопию проводили перед выполнением реконструктивного этапа операции больным со сформированной временной колостомой. Основной целью данных методов исследования служило определение состояния приводящего и отводящего отделов толстой кишки.

Компьютерная томография тазового дна применялась с целью объективизации данных клинических методов исследования. Нами была разработана методика компьютерно-томографической фистулографии (КТФ), используемая при посттравматических свищах прямой кишки [9]. С помощью этого метода можно выявить локализацию внутреннего отверстия, форму и разветвленность свищевых ходов. В отличие от обычной фистулографии КТФ позволяет выявить свищевое поражение прямой кишки, определить его взаимоотношение с соседними органами и структурами, наличие гнойных полостей в клетчатке малого таза, высоту расположения внутреннего отверстия, локализацию свищевого хода по отношению к мышцам запирательного аппарата прямой кишки, степень рубцового поражения окружающих тканей. Обследованы 25 больных. Диагностическая точность КТФ в выявлении внутреннего отверстия свища прямой кишки составила 100%.

Из 134 больных сформированные свищи прямой кишки были обнаружены у 115 (85,8%), несформированные - у 19 (14,2%). Среди них свищи «высокого» уровня были отмечены в 70 (52,2%) наблюдениях: в контрольной группе - в 30 (42,9%), в основной - в 40 (57,1%). В нижнеампулярном отделе внутренние свищевые отверстия располагались у 40 (57,1%) больных, в среднеампулярном - у 19 (27,1%), в верхнеампулярном - у 11 (15,8%) больных.

Локализация внутреннего отверстия свищей в анальном канале (свищ «низкого» уровня) была выявлена у 64 (47,8%) из 134 больных. По отношению к наружному жому заднего прохода свищи «низкого» уровня распределились следующим образом: интрасфинктерные - у 25 (39,0%) больных, транссфинктерные - y 20 (31,2%), экстрасфинктерные  - у 19 (29,8%) больных.

Анализируя представленные данные, нельзя не отметить наличие в 39 (60,9%) наблюдениях сложных транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки с гнойными полостями по ходу свища.

Недержание кишечного содержимого различной степени было констатировано у 18 (13,4%) из 134 больных, в том числе в контрольной группе у 7 (12,1%) из 58, в основной группе у 11 (14,5%) из 76. Из 18 больных недержание газов было отмечено у 3, недержание жидкого кишечного содержимого - у 9, полное недержание - у 6.

При обследовании больных мы, как и другие авторы [1, 3], пришли к выводу о том, что степень недостаточности анального сфинктера не зависит от локализации внутреннего свищевого отверстия. Недостаточность анального сфинктера была обусловлена повреждением не только наружного жома заднего прохода, но и мышц, поднимающих задний проход. Недостаточность анального сфинктера реже встречалась при расположении внутреннего отверстия свища выше анального канала. Наличие выраженного рубцового процесса приводило к деформации перианальной области и прямой кишки, что препятствовало смыканию стенок анального канала.

В 12 (66,7%) наблюдениях из 18 анальная инконтиненция наблюдалась при свищах «низкого» уровня, отмечена связь между степенью недержания и протяженностью рубцового дефекта наружного сфинктера.

При анальной инконтиненции I степени величина рубцового процесса не превышала ¹/4 окружности наружного сфинктера, при II и III степенях рубцовый дефект занимал от ¹/4 до ¹/2 окружности.

Ретроспективный анализ показал, что существенным фактором для формирования свищей прямой кишки является механизм ее повреждения. Как свидетельствуют наши данные, почти у трети больных - 74 (55,2%) - повреждения прямой кишки произошли после ятрогенных травм.

В контрольной группе после ятрогенных повреждений прямой кишки свищи сформировались у 32 (55,2%), в основной группе - у 42 (55,3%) больных. В обеих группах в 17 (12,7%) наблюдениях этиологическим фактором явилось падение на острые предметы (травма по типу падения на кол). Третье место по частоте занимали ножевые ранения прямой кишки - 14 (10,5%) больных. Более половины больных (60%) с ножевыми повреждениями прямой кишки находились в состоянии алкогольного опьянения. Огнестрельное ранение отмечено в анамнезе у 11 (8,2%) больных, трансанальное введение инородных тел констатировано у 48 (6,0%) пациентов. Вследствие дорожно-транспортных происшествий свищи прямой кишки сформировались y 4 (3,0%) больных. В 3 (2,2%) наблюдениях после перенесенной травмы развился остеомиелит крестца, который явился причиной формирования фистулы прямой кишки. Химический ожог прямой кишки был констатирован у 3 (2,2%) больных, которые занимались самолечением и вводили с помощью клизм различные едкие химические вещества [8].

В формировании свищей прямой кишки имеют значение сроки поступления больных в стационар после травмы. Мы, как и другие авторы [1, 3, 10], оптимальными считаем сроки поступления в клинику до 6 ч от момента травмы. В эти сроки еще не развились выраженные воспалительные осложнения, что позволяет выполнить наиболее выгодные в функциональном отношении хирургические вмешательства. Оказание хирургического пособия больным с повреждением прямой кишки различной этиологии основывается на принципах первичной хирургической обработки ран. Объем первичной хирургической обработки зависит от целого ряда критериев, при этом прежде всего учитывается время от момента получения травмы. Например, оперативное пособие в течение первых суток, как правило, заключается в иссечении краев раны, стенок раневого канала в пределах здоровых тканей и восстановлении анатомической целостности.

В обеих группах объем первичной хирургической обработки в каждом конкретном наблюдении был достаточно разнообразным (табл. 2 и 3).

При изучении клинического материала выяснилось (см. табл. 2 и 3), что лишь 24 (17,9%) больных поступили в стационар в сроки до 6 ч от момента травмы, 68 (50,7%) - в сроки от 6 до 24 ч, 42 (31,4%) больных - через 24 ч после повреждения прямой кишки.

Одним из условий, способствующих формированию фистулы прямой кишки, является развитие в ране гнойно-воспалительных осложнений, которые служат препятствием для хирургического восстановления анатомических структур поврежденной прямой кишки. Следует отметить, что срочная медицинская помощь была направлена прежде всего на борьбу с травматическим шоком, а первичная хирургическая обработка - на остановку кровотечения, санацию и ревизию раны, обнаружение и ликвидацию повреждений близлежащих органов и т.д.

Понятно, что срочное оперативное вмешательство в большинстве наблюдений выполняется в условиях неподготовленной толстой кишки. Весь указанный ряд факторов решающим образом влияет на выбор объема и способа оперативного пособия. В ряде наблюдений можно заведомо прогнозировать формирование свищей прямой кишки. В таких ситуациях весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий рассматривается нами как первый этап хирургического лечения.

Анализ показал, что воспалительные осложнения в ране развиваются в основном у больных, поздно поступивших в стационар. Среди пациентов, у которых в последующем сформировались свищи прямой кишки, 42 (31,4%) поступили более чем через 24 ч после травмы. Следует обратить внимание на тот факт, что у 54,8% больных отсроченная первичная хирургическая обработка раны выполнялась в условиях выраженных гнойных осложнений. В основной группе в 18 (23,7%) наблюдениях характер полученных повреждений и наличие воспалительных осложнений потребовали наложения колостомы.

Другими причинами формирования фистул являются послеоперационные осложнения. Нагноение послеоперационной раны возникло у 25 больных, из них у 3 произошло нагноение ранее нераспознанной гематомы в толще ягодичных мышц, несостоятельность швов стенки прямой кишки констатирована у 6 из 178 больных с повреждением прямой кишки.

Таким образом, основной причиной образования свищей прямой кишки явились позднее поступление больных в стационар и механизм перенесенной травмы. Они определяют объем первичной хирургической обработки, выполняемой при повреждениях прямой кишки, и последующий комплекс лечебных мероприятий. Использование современных инструментальных методов диагностики позволяет уточнить особенности анатомического строения свищевого хода, наличие или отсутствие гнойных полостей в околопрямокишечной клетчатке, вовлечение в воспалительный и рубцовый процесс мышц запирательного аппарата прямой кишки, их функциональное состояние, что способствует оптимизации хирургической тактики при посттравматических свищах прямой кишки.