Трансплантация органов стала методом выбора при хронической почечной недостаточности (ХПН) в терминальной стадии. На протяжении всего периода существования клинической трансплантологии ее преследовала и продолжает преследовать серьезная проблема - нехватка как трупных, так и родственных донорских органов. Стремясь сократить разрыв между спросом и предложением донорских органов, стали прибегать к различным способам. В частности, стали использовать АВО-несовместимые органы. Первые пересадки АВО-несовместимых почек были выполнены в США в 50-60-е годы XX века [6, 8]. Плачевные результаты этих первых попыток были основанием для того, чтобы считать, что АВО-несовместимость между донором и реципиентом служит явным противопоказанием к трансплантации. Было признано, что связывание антител с эндотелием трансплантата активизирует систему комплемента, приводя к коагуляции, тромбозу сосудов и инфаркту пересаженной почки [2].

Из этого следует, что уменьшение уровня антител, направленных против донорской ткани, может помочь предупредить отторжение органа вследствие АВО-несовместимости. Эта идея была подвергнута тестированию в 1981 г., когда реципиенту пересадили АВО-несовместимую почку и у него развилось сверхострое отторжение, которое было подавлено с помощью плазмафереза [7].

С тех пор в медицинской литературе можно было встретить весьма разноречивые публикации, посвященные данному вопросу [1, 3-5].

А если так, то трансплантации АВО-несовместимых органов старались избегать, хотя, учитывая некоторые обстоятельства, успешное преодоление данного барьера может способствовать расширению числа доноров и, следовательно, донорских органов. Кроме того, внедрение в практику пересадки АВО-несовместимых органов может сократить продолжительность периода ожидания.

В связи с изложенным мы решили опубликовать наши данные по этому вопросу. Мы поставили перед собой две цели: 1) показать, что АВО-несовместимые трансплантации почки имеют право на существование; 2) показать, какими способами нам удалось получить удовлетворительные результаты АВО-несовместимых пересадок, сопоставимые с результатами АВО-совместимых трансплантаций. Для этого был проведен сравнительный анализ между двумя группами больных: 1-я - с АВО-несовместимыми пересадками и 2-я - с АВО-совместимыми пересадками почек.

В связи с этим мы поставили перед собой следующие задачи:

1) проследить динамику функции трансплантированных почек в 1-й и 2-й группах;

2) сравнить результаты морфологического исследования почечных биоптатов в 1-й и 2-й группах;

3) сравнить актуарную выживаемость реципиентов с функционирующими трансплантатами.

С 09.12.05 по 17.03.11 в отделении трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского быловыполнено 305 пересадок почки от живого родственного и от трупного донора. 28 (9,18%) из них было произведено при АВО-несовместимости между донором и реципиентом (1-я группа).

У всех больных 1-й группы была терминальная стадия ХПН, им проводилась экстракорпоральная детоксикация. Возраст больных в этой группе от 4 до 36 лет (15,23±8,96 года). Лиц мужского пола было 13, женского - 15, детей - 19, взрослых - 9. Причины развития терминальной стадии ХПН у больных данной группы представлены в табл. 1.

Донорами почек были мать (19), отец (5), бабушка (3), труп (1). Число несовместимостей по антигенам системы HLA-A, B, Dr между донором и реципиентом варьировало от 1 до 5 (в среднем 2,96±1,07).

Виды АВО-несовместимостей, наблюдавшихся при пересадке почки в нашем Центре, представлены в табл. 2,

У всех больных 2-й группы также была терминальная стадия ХПН. Возраст больных этой группы варьировал от 4 до 74 лет (26,88±17,1 года). Лиц мужского пола - 21, женского - 17.

Донорами почек были мать (5), отец (5), сестра (3), бабушка (4), брат (3), труп (18). Число несовместимостей по антигенам системы HLA-A, B, Dr между донором и реципиентом от 1 до 6 (в среднем 3,32±1,23). Причины развития терминальной стадии ХПН представлены в табл. 3.

Для большей наглядности сведения о больных 1-й и 2-й групп представлены в табл. 4.

Критериями оценки функции трансплантированной почки были следующие показатели: день нормализации уровня креатинина крови, величина клубочковой фильтрации через месяц после пересадки и суточная экскреция белка с мочой. Для оценки морфологического состояния пересаженной почки проводили пункционную биопсию трансплантата. Характер морфологических изменений ткани оценивали по Banff. Были определены следующие состояния паренхимы трансплантата: норма, острое отторжение, пограничные изменения, хроническая трансплантационная нефропатия.

Для оценки результатов лечения вычисляли актуарную выживаемость реципиентов с функционирующими трансплантатами.

Оценка функции трансплантированных почек представлена в табл. 5.

Обращает на себя внимание тот факт, что по всем параметрам 1-я группа выглядит благоприятнее: у больных этой группы гораздо раньше наступала нормализация уровня креатинина крови, у них была выше величина клубочковой фильтрации, им требовалось гораздо меньшее количество сеансов гемодиализа в посттрансплантационном периоде и у них была значительно ниже экскреция белка с мочой. Разница впечатляющая, однако математический анализ показал, что во всех наблюдениях разница была статистически недостоверной (t=0,71-0,84; p>0,05).

Одним из проявлений иммунной напряженности является развитие эпизодов отторжения, которые в 1-й группе наблюдались у 13 (48,14%) из 27 больных, во 2-й группе - у 11 (29,73%) из 38. Однако, как показала математическая обработка с использованием критерия Фишера, эти различия статистически недостоверны (t=0,73; p>0,1). Сравнение результатов морфологического исследования почечных биоптатов представлено в табл. 6.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что частота острого отторжения в 1-й группе (АВО-несовместимых пересадок) выше - 11,8%, чем во 2-й (АВО-совместимых пересадок) - 6,7%. Однако эта разница статистически недостоверна (p=0,23). Количество биоптатов без морфологических признаков отторжения (норма) было практически одинаковым.

Для сравнительного анализа клинических результатов были выбраны следующие параметры: число пациентов с функционирующими трансплантатами, число умерших больных и число потерянных трансплантатов.

Результаты, представленные в табл. 7,

Индукционная иммунодепрессия. В качестве основного препарата для проведения индукционной иммунодепрессии был использован Campath-1H, выпускаемый фирмой «Shering AG» (Германия).

При пересадке почек от АВО-несовместимых доноров (1-я группа) проведение индукционной иммунодепрессии начинали за 21-28 дней до трансплантации. У большинства больных - у 24 (85,7%) из 28 - для проведения индукционной иммунодепрессии был использован препарат Кэмпас.

Плановая иммунодепрессия. Для плановой иммунодепрессии использованы следующие препараты: кортикостероиды, мофетил-микофенолаты, такролимус, циклоспорин А, рапамун. Частота назначения того или иного препарата была различной (рис. 1).

Как видно на рисунке, частота назначения того или иного препарата в обеих группах идентична. Средняя доза каждого препарата в обеих группах различалась незначительно, за исключением циклоспорина А (табл. 8).

Плазмаферез проводили на аппаратах фирмы «Haemonetics» (США) PCS2 и MCS+. Удаляли около 100% объема циркулирующей плазмы (500-4800 мл плазмы за одну процедуру, 38-56 мл на 1 кг массы тела пациента) со скоростью 400-1200 мл/ч. В качестве доступа у взрослых больных использовали артериовенозную фистулу или катетер в подключичной вене, у детей процедуру осуществляли через катетер в подключичной вене. У детей массой тела до 10 кг использовали отечественный аппарат Гемофеникс с фильтрационной системой Роса (объем заполнения экстракорпорального контура 50 мл).

Удаляемый объем плазмы рассчитывали согласно должному объему циркулирующей крови, определяемому по таблице Moore, и гематокриту на момент начала процедуры:

где ОЦП - объем циркулирующей плазмы (в мл); ОЦК - объем циркулирующей крови (в мл); Нt - гематокрит венозной крови (в %).

Как правило, на момент процедуры значения гематокрита колебались в пределах 25-35%. Заместительная терапия составляла 70-150% объема удаленной плазмы. Объем и характер замещения определялся состоянием гемодинамики, величиной диуреза, характером и темпом отделяемого по дренажу. У реципиентов моложе 15 лет около 50% объема заместительной терапии составлял 5% раствор альбумина, 10-25% - свежезамороженная донорская плазма, около 25% - растворы кристаллоидов, у взрослых реципиентов 70% объема заместительной терапии составляла свежезамороженная плазма, 30% - растворы кристаллоидов (обычно физиологический раствор или раствор Рингера).

Показанием к проведению плазмафереза в предтрансплантационном периоде при АВО-несовместимых аллотрансплантациях почек служило наличие в крови потенциального реципиента титра антиАВ-антител не ниже 1:8. Продолжительность курса предтрансплантационного плазмафереза определяли по ответной реакции со стороны титра антиА- и антиВ-антител.

Для анализа динамики титра антиАВ-антител были взяты величины перед началом проведения плазмафереза, непосредственно перед трансплантацией и в различные сроки поле пересадки. Длительность предтрансплантационной подготовки колебалась от 1 до 62 нед (в среднем 15,12±16,54 нед). В посттрансплантационном периоде титр антиАВ-антител контролировали на протяжении 0,79-65,61 мес после пересадки (в среднем 26,78±15,80 мес).

Динамика титра антиАВ-антител на протяжении всего периода наблюдения представлена на рис.  2.

В 1-й группе умерли 3 больных в сроки 1, 5 и 29 мес после трансплантации почки. Через 1 мес после аллотрансплантации умерла пациентка в возрасте 1 года от массивной антибиотикорезистентной пневмонии. Через 5 мес умер больной от генерализованного туберкулеза и аспергиллеза, через 2,5 года - больная 10 лет, причина смерти - неконтролируемая пневмония. У 2 больных через 1,5 года и через 2 года 8 мес после трансплантации возникло необратимое отторжение почек.

Во 2-й группе умерли 3 больных в сроки 0,5, 14 и 18 мес после трансплантации почки. Больная 35 лет умерла через 15 дней после операции от дыхательной недостаточности, больной 6 лет - через 18 мес после пересадки от нарушения мозгового кровообращения, больная 7 лет - через 14 мес по месту жительства, причина смерти не известна. У 1 больного через 1 мес после трансплантации возник некроз почки, у 2 - острое необратимое отторжение (через 5,5 и 12 мес).

Актуарная выживаемость пациентов с функционирующими трансплантатами представлена на рис. 3.

В сроки от 0 до 12 мес после трансплантации актуарная выживаемость реципиентов с функционирующими трансплантатами в 1-й группе была ниже, чем во 2-й группе. Однако, как показала статистическая обработка с применением формулы Greenwood, разница была статистически недостоверной (p>0,05). Через 15 мес после пересадки во 2-й группе был потерян еще один трансплантат, в результате чего выживаемость в этой группе оказалась ниже, чем актуарная выживаемость в 1-й группе. Но и в данном случае эта разница тоже была статистически недостоверной (p>0,05). Следовательно, можно утверждать, что актуарная выживаемость больных с функционирующими трансплантатами в обеих группах была практически одинаковой.

Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что АВО-несовместимые трансплантации почки имеют право на существование.