Острый панкреатит в настоящее время по частоте занимает одно из первых мест среди всех острых хирургических заболеваний органов живота. Имеется четкая тенденция к увеличению частоты панкреонекроза, представляющего трудности в диагностике, определении тактики, контроле лечения и сопровождающегося летальностью от 9 до 20% [1, 3]. Все это делает проблему лечения больных острым панкреатитом одной из наиболее актуальных в абдоминальной хирургии.

Широко используемые в последнее время интегральные схемы (Ranson, SAPS, APACHE и др.) обладают рядом недостатков [2, 5], что не позволяет полностью решить данную проблему. Поэтому продолжается поиск более доступных методов диагностики, прогноза и контроля лечения острых хирургических заболеваний живота, в том числе острого панкреатита, особенно такой его тяжелой формы, как панкреонекроз.

В связи с этим нами поставлена цель - на всех этапах хирургического лечения больных панкреатитом (до операции, через 5-7 дней после нее и к концу лечения) изучить показатели лейкоцитов и лимфоцитов в крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), амилазы, липазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и креатининфосфокиназы (КФК) сыворотки крови у выздоровевших и умерших больных и по этим показателям оценить эффективность оперативного вмешательства и прогноз заболевания.

С 2001 по 2011 г. названные показатели изучены у 65 больных (41 мужчина и 24 женщины), оперированных по поводу острого панкреатита в хирургическом отделении Центральной клинической медико-санитарной части Ульяновска. Возраст больных от 27 до 75 лет. У 61 больного был диагностирован панкреонекроз и у 4 - отечная форма острого панкреатита. Данные о характере произведенных оперативных вмешательств представлены в табл. 1.

Исходное состояние 17 больных очаговым панкреонекрозом было средней тяжести, остальные 48 больных с тотальным и субтотальным панкреонекрозом находились в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Из общего числа оперированных умерли 22 больных, летальность составила 33,8%.

ЛИИ определяли по предложенной нами формуле [7], при использовании которой периоды, необходимые для получения результатов анализа крови и ЛИИ, равны, кроме того, последний может быть использован непосредственно у постели больного, что важно в экстренной хирургии.

В диагностике инфаркта миокарда в качестве маркера некроза мышцы сердца используются показатели ЛДГ и КФК [6]. Планируя данную работу, мы полагали, что эти показатели могут служить маркерами некроза и при острых хирургических заболеваниях органов живота, сопровождающихся деструктивными процессами, в том числе при панкреонекрозе. Ранее КФК с этой целью не применялся, о применении ЛДГ имеются единичные сообщения [8]. Мы также полагали, что при оперативном лечении панкреонекроза показатели ЛДГ и КФК, а также содержание амилазы и липазы в сыворотке крови должны иметь определенную динамику, особенно после ликвидации гнойно-некротического процесса.

Из 65 больных дважды оперированы 6, трижды - 3, пять раз - 2. Повторные операции производили в основном для выполнения некрсеквестрэктомии поджелудочной железы или по поводу осложнений (кровотечение, формирование абсцессов, перитонит).

У выздоровевших больных содержание лейкоцитов в крови было достоверно (p<0,05) выше до операции по сравнению с аналогичными показателями на 5-7-й день после операции и к концу лечения (табл. 2).

Что касается содержания лимфоцитов, то по сравнению с дооперационным оно достоверно выше (p<0,05-0,001) на 5-7-й день после операции и к концу лечения в обеих группах больных, но это повышение было более выраженным в группе выздоровевших. При сравнении показателей между выздоровевшими и умершими больными до операции, на 5-7-й день после нее и к концу лечения выявлено достоверно (p<0,001) более высокое содержание лимфоцитов на 5-7-й день после операции и к концу лечения у выздоровевших.

Показатели ЛИИ у выздоровевших были достоверно выше до операции, чем на последующих этапах лечения (p<0,001). У умерших больных ЛИИ до операции был достоверно выше (p<0,001), чем на 5-7-й день после нее, но к концу лечения он вновь достоверно (p<0,001) повысился.

При сравнении ЛИИ в разные сроки - до операции, на 5-7-й день после нее и к концу лечения - получены следующие результаты: показатель был недостоверно выше (p>0,05) до операции и достоверно выше (p<0,001) на 5-7-й день после операции и к концу лечения у умерших больных.

В обеих группах больных (выздоровевших и умерших) уровень амилазы крови до операции был достоверно (p<0,01-0,001) выше по сравнению с показателями на 5-7-й день после операции и к концу лечения (табл. 3).

Уровень липазы крови до операции был достоверно (p<0,001) выше по сравнению с таковым на 5-7-е сутки после операции и к концу лечения в обеих группах больных. Сравнение этих показателей в обеих группах больных в разные периоды лечения свидетельствовало о том, что до оперативного вмешательства и в конце лечения они были недостоверно (p>0,5 и >0,2) увеличены у умерших больных. На 5-7-е сутки после операции достоверно (p<0,05) более высокие показатели липазы имели место у умерших. Кроме того, уровни липазы и амилазы даже на заключительном этапе лечения у выздоровевших больных не приходили к норме.

При анализе показателей ЛДГ, представленных в табл. 4,

Уровень ЛДГ до операции был незначительно и недостоверно (p>0,05) выше у умерших больных, на 5-7-е сутки после операции и к концу лечения отмечены статистически достоверно (p<0,001) более высокие показатели этого фермента тоже у умерших больных.

Показатели КФК как у выздоровевших, так и у умерших на 5-7-е сутки после операции и к концу лечения были достоверно ниже дооперационных значений (p<0,001).

Что касается уровня КФК при его сравнении между обеими группами, то в группе умерших он был статистически достоверно (p<0,001) выше как до операции, так и к концу лечения, но на 5-7-й день после операции оказался достоверно (p<0,001) выше у выздоровевших больных.

Положительное влияние оперативного вмешательства на течение панкреонекроза подтверждается тем, что содержание лейкоцитов и лимфоцитов в крови и ЛИИ имели положительную динамику на промежуточном этапе послеоперационного периода и к концу лечения в обеих группах больных по сравнению с показателями до операции.

При изучении влияния оперативного вмешательства на перечисленные показатели у выздоровевших и умерших больных нами установлено, что динамика показателей лейкоцитов крови не отражала более выраженной тяжести состояния умерших к концу лечения.

Содержание лимфоцитов крови, снижение которого рассматривается как иммунодефицит [4], достоверно повышалось в группе выздоровевших больных на 5-7-й день после операции и к концу лечения. При сравнении этого показателя между обеими группами больных установлено, что на разных этапах лечения более благоприятные его значения имели место у выздоровевших пациентов. Такая же закономерность, но в сторону снижения отмечалась в отношении ЛИИ. Эти данные свидетельствуют о более положительном влиянии оперативного вмешательства на течение панкреонекроза у выздоровевших больных.

Содержание амилазы и липазы в сыворотке крови в обеих группах снижалось на 5-7-е сутки после операции и к концу лечения, но к норме не приходило, в том числе и у выздоровевших больных. Уровни этих ферментов были выше у умерших, что указывает на исходно более выраженную тяжесть состояния больных и наличие более распространенного процесса, в то же время значительное их снижение на 5-7-е сутки после операции и к концу лечения также в обеих группах подтверждают эффективность оперативного вмешательства. Отсутствие нормализации показателей амилазы и липазы к концу лечения у выздоровевших больных, несмотря на клиническое улучшение и нормализацию остальных лабораторных показателей, свидетельствует о том, что воспалительный процесс в поджелудочной железе к концу лечения не купировался; это следует учитывать в плане возникновения перехода панкреатита в хроническую форму и возникновения в будущем обострений заболевания.

В группе выздоровевших больных уровень ЛДГ прогрессивно снижался на 5-7-й день после операции и к концу лечения, а в группе умерших при неэффективности лечения отмечалось его повышение в эти же сроки, на основании чего можно говорить о прогрессировании воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе. Примерно сходные уровни имели показатели КФК.

Более высокий показатель ЛДГ на всех этапах лечения у умерших больных отражает большую тяжесть их состояния. Примерно то же можно сказать и о показателях КФК, за исключением следующего: у умерших больных они на 5-7-й день после операции были ниже, чем у выздоровевших, что не совпадает с логикой течения заболевания. Отсутствие нормализации показателей ЛДГ и КФК к концу лечения у выздоровевших больных, как и показателей амилазы и липазы, также свидетельствует о неполном купировании воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, несмотря на клиническое улучшение и нормализацию других лабораторных показателей; это обстоятельство следует учитывать в плане возможной хронизации острого панкреатита или последующих его обострений.

Таким образом, содержание лейкоцитов и лимфоцитов в крови и ЛИИ имеют положительную динамику на 5-7-й день послеоперационного периода и к концу лечения в обеих группах больных, что указывает на эффективность оперативного вмешательства, но снижение количества лейкоцитов крови к концу лечения у умерших не отражает тяжести их состояния.

Содержание лимфоцитов крови на 5-7-й день после операции и к концу лечения ниже, а ЛИИ выше у умерших больных, что отражает тяжесть течения заболевания и может иметь прогностическое значение.

Об эффективности оперативного вмешательства можно судить по содержанию амилазы и липазы, которое снижалось у умерших и выздоровевших больных после операции и к концу лечения, но более высокие показатели этих ферментов у умерших больных свидетельствуют о выраженной тяжести их состояния.

Прогрессивное снижение показателей ЛДГ и КФК к 5-7-му дню после операции и к концу лечения по сравнению с дооперационными свидетельствует о положительном влиянии хирургической санации гнойно-деструктивного процесса. Уровень ЛДГ был выше у умерших больных, показатель КФК на 5-7-й день - ниже у умерших больных.

Отсутствие нормализации уровней амилазы, липазы, ЛДГ и КФК к концу лечения у выздоровевших больных при нормализации клинических и остальных лабораторных показателей позволяет прогнозировать вероятность хронизации панкреатита и возникновения обострений заболевания в будущем.