Список сокращений
AMT — альфа-метил-триптофан
ГСП — генерализованные тонико-клонические судорожные приступы
КСТ — кортико-спинальный тракт
МЭГ — магнитоэнцефалография
ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПЭП — противоэпилептические препараты
ПЭТ с FDG — позитронная томография с флюородеоксиглюкозой
ССВП — соматосенсорный вызванный потенциал
СЭГА — субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома
ТС — туберозный склероз
ФКД — фокальная кортикальная дисплазия
ЭКОГ — электрокортикография
ЭЭГ — электроэнцефалография
NeuN — нейрональный ядерный антиген (neuronal nuclear antigen)
NF — нейрофиламенты (neurofilaments)
Введение
Туберозный склероз (ТС), точнее комплекс туберозного склероза, — генетически детерминированное патологическое состояние с аутосомно-доминантным типом наследования, которое выражается в формировании доброкачественных опухолей (гамартом) в различных тканях и органах: коже, почках, печени, сердце, нервной системе и легких. Частота встречаемости ТС в популяции составляет 1 случай на 6000—10000 человек [1, 2]. Нейрохирургические аспекты в лечении ТС возникают в двух ситуациях: у больных с пролиферирующими субэпендимарными гигантоклеточными астроцитомами (СЭГА), если они вызывают обструктивную гидроцефалию [3], что случается в 5—6% всех случаев с ТС, обычно во 2—3 декаде жизни [4], а также в случаях, когда гамартомы, формирующиеся в коре головного мозга, становятся причиной симптоматической эпилепсии. Эпилепсия — одно из наиболее частых осложнений ТС (до 80%). Она манифестирует, как правило, в младенчестве. Формирование опухолей у больных с ТС обусловлено мутацией в одном из двух генов в локусах 9q34.3 (TSC1) и 16p13.3 (TSC2). Кодируемые ими белковые продукты (соответственно, гамартин и туберин) ингибируют сигнальный каскад комплекса mTOR, и потеря их функции приводит к гиперактивации на пути PI3K/Akt/mTOR — ключевого регулятора роста и пролиферации клеток. В клетках мозга с мутацией TSC1 и TSC2 этот сигнальный путь постоянно «включен», и по мере развития (уже пренатально) приводит к формированию грубых нарушений цитоархитектоники коры с аномальным синаптогенезом и фокусами стойкой эпилептической активности [1].
Приступы дебютируют чаще всего в форме инфантильных спазмов, которые позже могут эволюционировать в фокальные и/или генерализованные. Возможно сочетание различных типов приступов. Важно отметить, что эпилепсия у больных с ТС — неуклонно прогрессирующая, и, как правило, мало поддающаяся лечению противоэпилептическими препаратами (ПЭП). Более чем у половины больных она приводит к задержке психо-речевого развития, нарушению поведения и к умственной отсталости [5].
Цель исследования — анализ результатов хирургического лечения эпилепсии у детей с ТС и факторов, влияющих на его исход.
Материал и методы
33 ребенка с комплексом туберозного склероза (ТС) в возрасте от 7,5 мес до 16 лет (медиана — 4,2 года) и с равномерным соотношением по полу (мальчики/девочки — 16/17) оперированы с целью лечения эпилептических приступов. Кроме множественных гамартом в коре больших полушарий мозга, у всех детей имелись разнообразные фенотипические признаки ТС: от участков депигментации кожных покровов и рабдомиом сердца (у 22) до ангиомиолипом и кист почек (у 16), а также гамартом сетчатки (у 7) как по отдельности, так и в сочетании. У части больных диагноз был подтвержден путем генетического тестирования: в 3 случаях удалось выявить патологическую мутацию в гене TSC1, у 12 детей — в гене TSC2.
У большинства больных эпилепсия манифестировала в младенчестве или раннем детстве (3 дня — 4 года, медиана — 3,5 мес), причем более чем в 1/3 случаев — инфантильными спазмами и ни у кого из них не поддавалась терапии различными ПЭП и другими способами (кетогенная диета, стимуляция блуждающего нерва, лечение эверолимусом). Позже, по мере созревания мозга и на фоне продолжающихся попыток лечения ПЭП, семиотическая картина приступов у большинства пациентов менялась и усложнялась. Наиболее частым типом припадков на момент вмешательства (у 27) были различные фокальные приступы с моторным и немоторным началом: у 3 из них — в сочетании со спазмами, у 1 — с генерализованными тонико-клоническими приступами (ГСП). У 5 детей эпилепсия проявлялась только спазмами, у 1 — ГСП. Важно указать, что у всех больных это сопровождалось задержкой развития: от умеренной (14) до выраженной (19). Варьируя от 7,5 мес до 6 лет, медиана продолжительности заболевания (стажа эпилепсии) составляла почти 4 года (46,8 мес). В 7 случаях наряду с приступами и когнитивными нарушениями имелся гемипарез.
Кроме магнитно-резонансной томографии (МРТ), для определения зоны начала ведущих стереотипных приступов и выявления ассоциированной с ними доминантной (эпилептогенной) гамартомы (или же сгруппированного кластера нескольких мальформаций) все дети были тщательно обследованы с помощью длительного видео-ЭЭГ мониторинга с анализом приступных событий и интериктальной эпилептиформной активности.
У 22 пациентов иктальная активность ограничивалась только одним регионом, а иногда и фокусом в виде паттерна замедления в сочетании с эпилептиформными острыми волнами и комплексами острая-медленная волна, либо паттерна частой низкоамплитудной активности с переходом в ритмичную островолновую. У остальных иктальная активность характеризовалась паттернами диффузной десинхронизации и билатерально-синхронной и генерализованной эпилептиформной активности.
У 8 детей с невнятной картиной в скальповой ЭЭГ, а также у тех, где мальформация и эпилептогенные участки коры тесно соседствовали с ее функционально важными отделами, прибегли к инвазивной ЭЭГ путем временной (на 2—7 суток) имплантации субдуральных решеток и полосок (в 1 случае — в сочетании с погружным многоконтактным глубинным электродом) для регистрации ЭЭГ и картирования функционального значения смежных отделов коры (рис. 1—3). В отдельных наблюдениях (4), как сообщалось ранее, с этой же целью использовали магнитоэнцефалографию (МЭГ) и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с технециумом 99m (в 1 случае) [6, 7].
Рис. 1. Больная 13 лет. Клинический диагноз: туберозный склероз с фармакорезистентными приступами (фокальными немоторными с нарушением осознанности и генерализованными тонико-клоническими).
Фокус эпилептической активности на скальповой электроэнцефалограмме ограничен лобными отведениями (F4—F8).
а, б, — магнитно-резонансная томограмма до операции. При билатерально множественном поражении полушарий наряду с очевидными очагами в коре нижней лобной извилины справа и ее оперкулярной части определяется утолщение и деформация неокортекса ипсилатеральной височной доли с блюррингом ее границ с белым веществом и его гетерогенной гиперинтенсивностью; в, г — расположение двух многоконтактных субдуральных пластинок для инвазивной электроэнцефалограммы, подтвердившей обширную эпилептогенную зону на территории нижней и средней лобных извилин, передних отделов ее оперкулярной части, а также самостоятельный фокус эпи-активности в височной доле; д — операционное поле после височной лобэктомии и резекции пораженной лобной коры en bloc; е — макропрепарат иссеченного блока; ж, з — морфологическое исследование: разрозненные дисморфические нейроны в глубоких слоях коры, экспрессия NF (ж), скопления патологических форм нейронов в белом веществе (з), окр. H&E, x100.
Рис. 2. Больной 5 лет. Клинический диагноз: туберозный склероз, фармакорезистентная эпилепсия (моторные приступы с эволюцией в спазмы и только эпилептические спазмы), задержка психо-речевого развития (рис. 3).
а—г — магнитно-резонансная томограмма: множество гамартом в коре обеих гемисфер мозга, две из них — поражающие теменную кору и задне-лобно-парасагиттальную область правой гемисферы (стрелки); д — интериктальная электроэнцефалограмма: отдельные билатерально-синхронные разряды и региональная эпилептиформная активность под центрально-теменно-височными отведениями справа на фоне диффузного замедления (выделено овалами). Судя по электроэнцефалограмме, обе гамартомы в равной мере потенциально эпилептогенны.
Рис. 3. Инвазивная электроэнцефалограмма и резекция множественных гамартом у 5-летнего пациента с туберозным склерозом и фармакорезистентной эпилепсией (рис. 2).
a — объемная реконструкция поверхности коры правой гемисферы по данным магнитно-резонансной томограммы, совмещенная с КТ-изображениями двух 6-контактных полосок, имплантированных сквозь трефинационные отверстия (красным цветом сегментированы пораженные участки коры, зеленым — контакты электродов*; б—г — эпохи инвазивной электроэнцефалограммы 3 различных приступов: б — спазм с преимущественным проявлением эпилептиформной активности в виде разряда и пробежки частых острых волн частотой около 50—60 Гц (также с началом в «теменном» электроде); в — генерализованный спазм с разрядом и пробежкой частых острых волн 50—60 Гц. В генерации спазма принимают участие участки патологических образований под обоими электродами; г — фокальный немоторный приступ с началом из-под теменного электрода (частая низкоамплитудная активность, трансформация ритма и реализация клинического приступа); д — объемная реконструкция кортико-спинального тракта (стрелка) и обеих узлов гамартом по данным магнитно-резонансной томограммы*; е, ж — этапы резекции мальформаций: после иссечения МР-видимых очагов в теменной и заднелобной коре (е) и после частичной резекции эпилептогенного участка коры ангулярной извилины в соответствии с электрокортикограммой (ж). Топография первичной моторной коры определена с помощью электростимуляции (звездочки); з, и — послеоперационные МРТ.
* — объемные реконструкции выполнены с помощью модуля расширенной сегментации INOBITEC-Pro.
Топография фокусов эпиактивности и ассоциированных с ними гамартом представлена на рис. 4. У 13 пациентов они были расположены в левой гемисфере, у 17 — в правой; в 3 случаях с билатеральной эпилептической активностью в лобно-центральных отделах латерализовать фокус не удалось. В целом преобладали лобная и теменно-затылочно-задневисочная локализации мальформаций.
Рис. 4. Топография фокусов эпи-активности и ассоциированных с ними гамартом, выраженная с помощью конвертера MNI Space (https://bioimagesuiteweb.github.io/) в соответствии с полями Brodman в диапазонах частоты их затронутости — от 1 до 6 (чем насыщеннее, тем чаще).
Результаты обследования обсуждались на клинической конференции с участием эпилептологов, физиологов, нейропсихологов и нейрохирургов, в ходе которой уточнялись показания к операции и ее тип.
Без учета процедур, связанных с имплантацией электродов, в целом у 33 больных выполнено 38 операций. При этом более чем в половине всех случаев (21), где, согласно исследованиям, клинически доминирующий эпилептический фокус, ассоциированный с одной из множества гамартом, не выходил за пределы одной-двух, максимум 3 смежных извилин, произвели ограниченную резекцию мальформаций (туберэктомия). В отдельных ситуациях (5), если это выглядело приемлемым с точки зрения неврологического дефицита, кортэктомию расширяли в соответствии с результатами повторных сеансов электрокортикографии (ЭКОГ) (рис. 3). У детей с наиболее распространенной региональной эпилептиформной активностью и множественными гамартомами (4 больных) потребовались более расширенные резекции, вплоть до декортикации большей части одной из лобных долей. Еще у 4 детей с множественными гамартомами, где, кроме лобной доли, была поражена и ипсилатеральная височная доля, вместе с лобной кортэктомией выполнили одномоментную височную лобэктомию (рис. 1).
Макроскопически гамартомы представляли собой плотные сегменты утолщенной коры с обедненным сосудистым рисунком и уплощенным рельефом, слегка возвышающиеся над смежными участками и пирамидально сужающиеся вглубь в белом веществе (рис. 1). Микроскопически в описанных очагах утолщенного неокортекса были выявлены нарушения архитектоники нейронов по смешанному типу с участками дисламинации, на фоне которых визуализировались фокусы очаговых скоплений крупных баллонных клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой и смещенными к периферии ядрами, немногочисленными бинуклеарными формами и дисморфическими нейронами. Такие клеточные скопления распространялись на подлежащее белое вещество, где имелся глиоз разной степени. Нередко обнаруживались множественные микрокальцификаты. В нейронах диспластичной коры выявлялась экспрессия нейронального ядерного антигена (neuronal nuclear antigen, NeuN), в дисморфических нейронах — нейрофиламентов (neurofilaments, NF), и в целом морфологическая картина была весьма идентична фокальной кортикальной дисплазии (ФКД) IIb типа (рис. 1).
В 6 случаях с многоочаговым поражением обширного региона преимущественно одной из гемисфер мозга, чтобы уменьшить кровопотерю и риски осложнений, вместо резекции и декортикации прибегли к изоляции пораженной области путем ее дисконнекции в анатомических границах: гемисферотомии (1), темпоро-парието-окципитальной (3) или же одной из лобных долей (2) (рис. 5). Принципы и техника этих операций описаны ранее [8—10]. При таких операциях обычно использовали нейронавигацию и мэппинг моторной коры и ипсилатерального кортикоспинального тракта (КСТ). У 3 детей с билатеральной мультирегиональной эпилептической активностью и спазмами ограничились стандартной микрохирургической передней каллозотомией. В целом из всех 16 вмешательств, во время которых использовали интраоперационное картирование, локализовать сенсорную кору путем соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) удалось только в 11 случаях, в остальных 5 о топографии центральной борозды приходилось судить главным образом на основании вызванных М-ответов и данных нейронавигации.
Рис. 5. Примеры дисконнекций у детей с туберозным склерозом.
а, в — дооперационные магнитно-резонансные томограммы; б, г — послеоперационные магнитно-резонансные томограммы, на которых хорошо видны плоскости рассечений: темпоро-парието-окципитальной (вверху) и лобной (снизу).
5 детей пришлось оперировать повторно в сроки от 7 до 14 мес с целью туберэктомии непосредственно рядом с зоной первого вмешательства. Причина — сохраняющиеся приступы или их возобновление в сроки от нескольких недель до 3 мес с устойчивым фокусом эпилептической активности в этой же области и наличием остатков или же еще одной мальформации на контрольных МРТ.
Результаты
Выделяли хирургические и неврологические осложнения. Первые были у 3 детей: у 1 — раневая ликворея (2,6%), у 2 — гидроцефалия (5%) спустя 2 и 12 мес соответственно. Неврологические осложнения отмечены в 12 случаях, чаще всего в форме двигательных нарушений с гемипарезом, в виде некоторого углубления уже имевшегося (7) либо вновь развившегося (5) — 13%. Почти у всех он был преходящим, с последующим восстановлением до исходного статуса.
После выписки дети наблюдались путем очных консультаций с контрольными видео-ЭЭГ и МРТ или компьютерной томографией, а также интервью по телефону. Медиана продолжительности катамнеза — 5,4 года (2 мес — 11,4 года). Благоприятный результат с I классом исходов Engel отмечен у 18 (54%). У 7 детей с персистирующими приступами уменьшилась их частота и тяжесть (исходы Engel IB—III) (табл. 1). В части случаев при этом изменился и тип приступов: у 4 больных спазмы сменились на атипичные абсансы, у 3 из них фокусы эпилептической активности соответствовали теперь уже иным, до того не эпилептогенным («silent»), гамартомам. Лечение ПЭП прекращено у 6 больных. Остальные продолжают прием из-за сохраняющихся приступов или неблагоприятной картины при ЭЭГ. У 15 пациентов родители и опекуны отметили (в части случаев — используя шкалу Вайнленд) заметное улучшение когнитивных, речевых и коммуникативных функций. Уменьшение частоты и тяжести приступов и тем более их прекращение отчетливо коррелируют с положительной динамикой в когнитивном статусе и поведении детей по оценкам родителей (табл. 1).
Таблица 1. Исходы хирургического лечения эпилепсии у больных с туберозным склерозом
| Исход лечения по Engel | Количество больных | % | Улучшение когнитивного статуса + (количество больных) |
| Ia | 15 | 45 | 15 |
| Ib | 3 | 9 | 2 |
| IIa | 2 | 6 | 1 |
| IIIa | 1 | 3 | 1 |
| IIIb | 1 | 3 | 1 |
| IV | 11 | 33 | 2 |
В табл. 2 приведено соотношение некоторых исходных демографических и клинических данных по двум вариантам исходов лечения по шкале Engel — благоприятном (класс I), и при всех иных (II—IV). Достоверность различий вычисляли с помощью библиотеки SciPy программного кода Python (Python Software Foundation, США).
Таблица 2. Влияние клинических особенностей и демографических данных на исход хирургического лечения эпилепсии
| Факторы | I класс Engel | II, III и IV классы по Engel | p |
| Медиана возраста дебюта приступов (мес) | 5,7 | 3 | 0,7* |
| Медиана длительности (стажа) эпилепсии (мес) | 49 | 25,5 | 0,39* |
| Основной тип приступов | |||
| эпилептические спазмы (%) | 5,5 | 66,6 | 0,01** |
| фокальные (%) | 89 | 53,3 | |
| Генетический профиль | |||
| TSC1 (n=3) | 2 | 1 | 1,00*** |
| TSC2 (n=12) | 6 | 6 | |
| Лечение Everolymus | |||
| да (n) | 3 | 9 | 0,008*** |
| нет (n) | 15 | 6 |
Примечание. * — Mann—Whitney U-test; ** — pearson’s chi-square test; *** — fisher’s exact two-tailed test.
Фокальный тип приступов — надежный предиктор благоприятного исхода при отсутствии значимой связи с возрастом их манифестации, продолжительности заболевания и способом хирургического лечения.
Тренд в сторону ассоциации мутации в TSC2 с менее благоприятным прогнозом совпадает с общим представлением о более тяжелом и осложненном фенотипе у лиц с такой мутацией. Ассоциация неблагоприятного прогноза с фактом лечения ингибитором эверолимус (mTOR) обусловлена, скорее всего, особенностями выборки, т. к. этот препарат обычно вводится в терапию дополнительно к ПЭП у детей с особо тяжелым течением эпилепсии.
Обсуждение
Неоднократно публиковавшиеся рекомендации экспертной группы по лечению комплекса туберозного склероза указывают на недооценку возможностей хирургического лечения ассоциированной с ним эпилепсии и на актуальность максимально раннего выявления кандидатов, безотносительно от их возраста и невзирая на множественность поражения [11]. У большинства больных благодаря операции даже в случаях, когда с приступами не удалось справиться полностью, отмечено улучшение навыков самообслуживания и смягчение выраженности аутистических проявлений в поведении. Согласно литературе, в которой представлены результаты хирургического лечения около 600 пациентов с ТС, контроля приступов удалось добиться в 60—66% случаев [12—14]. Наши результаты несколько скромнее (45% полного прекращения приступов). В то же время не следует упускать из виду то обстоятельство, что, кроме 15 детей, которые благодаря операции вышли в стойкую ремиссию, еще в 5 случаях к моменту последней консультации были констатированы исходы Engel IB и II — результат, который в большинстве источников принято относить к благоприятным.
Рациональный отбор пациентов на операцию — важнейшая предпосылка успешности лечения. Хирургия эпилепсии у больных ТС основана на концепции «доминантной» (ведущей, наиболее эпилептогенной) гамартомы, которой «обязан» основной тип приступов. Как выделить ее из множества мальформаций, буквально испещряющих мозг ребенка? Разумеется, это та (или те), которой в большей мере соответствует электро-клиническая картина основного типа приступов, и это прямо следует из полученных нами результатов, когда наилучших исходов удалось добиться в наблюдениях с семиотически фокальным типом приступов и топографически соответствующим им фокусом эпилептической активности. В менее определенных случаях (чаще всего — у малышей с незрелым мозгом, и, как правило, с инфантильными спазмами и диффузной мультирегиональной эпиактивностью) приходится подключать дополнительные исследования и ориентироваться на особенности МР-анатомии. Считается, что чаще всего это самая крупная и петрифицированная гамартома [15, 16], или же гамартома, которая характеризуется сочетанием Т1-гипо, Т2-гипер, FLAIR-гетеро-интенсивности и увеличением ASL-перфузии [17]. В качестве биомаркера зон инициации приступов выделяют также высокочастотные осцилляции в ЭЭГ — 80—100 Гц [18]. Рекомендуется использование ЭЭГ по схеме 10—10 и с еще большим числом отведений [19], подчеркивается роль и значение инвазивной ЭЭГ [20, 21], МЭГ [19], ПЭТ с FDG [22, 23] и, в особенности, с альфа-метил-триптофаном (АМТ) [24], а также иктальной ОФЕКТ с технецием [25, 26]. Все эти исследования сложны, весьма недешевы, непросты с точки зрения логистики их организации и возможны не у всех больных.
Вопрос оптимального объема резекции (или дисконнекции) неразрывно связан с функциональным значением пораженного региона и рисками неврологического дефицита. В тканях собственно гамартом полезной функции нет, и, в общем-то, ее и не следует ожидать, исходя из врожденного характера заболевания. Об этом свидетельствуют и наши результаты, и данные литературы [27]. В этой связи туберэктомия единичной гамартомы в пределах ее анатомических (сулькальных) границ в этом отношении сравнительно безопасна. Однако проблема заключается в эпилептогенности перитуберальной коры. Могут ли эти зоны выступать самостоятельным пейсмайкером эпилептической активности или же то, что нередко регистрируется в них путем интраоперационной ЭКОГ или благодаря дооперационным инвазивным исследованиям является результатом пропагации (распространения) эпилептической активности из мальформации? Имеющиеся по этому вопросу сведения противоречивы. С одной стороны, отмечается, что расширенные резекции (так называемые туберэктомии плюс) ассоциированы с большей долей успеха и более продолжительной ремиссией [13, 14, 23]. В то же время из других источников следует, что драйвером эпилептической активности являются гигантские дисморфические нейроны в толще мальформации, а эпилептиформная активность в смежных участках коры вторична [17, 28] и ею можно пренебречь. В 3 из 7 случаев, в которых, невзирая на данные ЭКОГ, из-за рисков неврологического дефицита мы были вынуждены воздержаться от ее резекции, нам удалось тем не менее добиться контроля приступов и I класса исхода лечения только путем туберэктомии.
В случаях с массивным поражением большого региона, когда имеются основания для расширенной декортикации, лобэктомии или дисконнекции, и новый неврологический дефицит высоко вероятен или неизбежен эти обстоятельства необходимо увязывать с шансами на прекращение приступов и мнением родителей. В этой связи нельзя не упомянуть иного, менее агрессивного подхода, который вместо массивных резекций и дисконнекций предполагает нацеленное разрушение участков мозга в эпилептической нейрональной сети, критически необходимых для реализации приступов [29]. Локализация этих участков (хабов) устанавливается путем стереотаксической имплантации множества многоконтактных погружных электродов, а деструкция выполняется путем аблации (радиочастотной или МР-контролируемой лазерной). Это может помочь и в случаях с билатерально множественным поражением и в ситуациях, когда резекции неприемлемы из-за рисков осложнений и дефицита [30].
И литература, и наш опыт указывают, что больным ТС в целом нередко требуются повторные вмешательства. Поэтому, обсуждая с родителями перспективы хирургического лечения и прогнозируя его результативность, нужно акцентировать внимание на том, что цель каждого вмешательства — прежде всего, паллиация синдрома, уменьшение частоты приступов и качественное изменение их типа, что в совокупности обещает позитивно сказаться на развитии и поведении ребенка, а также на качестве его жизни.
Заключение и выводы
Фокальный тип приступов — надежный предиктор благоприятного исхода хирургического лечения у детей с ТС и эпилепсией, который, независимо от возраста, длительности заболевания и множественности поражения мозга, является важным аргументом при определении показаний и отборе больных для операции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Меликян А.Г., Агрба С.Б.
Сбор и обработка материала — Меликян А.Г., Власов П.А., Шишкина Л.В., Дорофеева М.Ю., Агрба С.Б., Козлова А.Б.
Статистическая обработка данных — Агрба С.Б.
Написание текста — Меликян А.Г., Агрба С.Б.
Редактирование — Меликян А.Г., Власов П.А., Дорофеева М.Ю., Шишкина Л.В., Агрба С.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Статья посвящена эффективности резективной хирургии в лечении эпилепсии у детей с туберозным склерозом (ТС). В работе проведен ретроспективный анализ результатов оказания хирургической помощи 33 детям с ТС. Авторы сообщают об улучшении в когнитивном статусе в 66,6% случаев и о полной ремиссии приступов в 45% случаев (Engel 1a), что на настоящий момент совпадает с результатами ряда исследований, представленных в литературе [1-3]. Актуальность исследуемой темы заключается в том, что в настоящее время в большинстве случаев детям с мультифокальными формами эпилепсии отказывают в оказании хирургической помощи. Причиной этому является малая информированность специалистов (неврологов, эпилептологов, нейрохирургов) о возможностях хирургической помощи детям с эпилепсией и об эффективности такого лечения. Проведенный анализ и результаты операций вносят значимый вклад в лечение детей с эпилепсией в РФ.
В качестве дискуссионных вопросов можно отметить следующие. В статье приведена информация из литературы о том, что сейчас есть тенденция к максимально раннему выявлению кандидатов на хирургическое лечение, безотносительно от возраста и невзирая на множественность поражения. Однако, в первоисточнике отмечено, что только те пациенты, которые не поддаются лечению двумя ПЭП, являются кандидатами на раннее предхирургическое обследование [4]. В данной работе не указывается, какой именно критерий неэффективности терапии ПЭП был использован для кандидатов на хирургическое лечение. В настоящее время объем резекции варьируется от селективной туберэктомии до мультилобарной резекции и гемисферотомии. По последним опубликованным данным, расширенная резекция “тубероэктомия +” и лобэктомия являются прогностически более благоприятными. Есть также данные о том, что эффективность гемисферотомии составляет 75% [5]. Информации о различиях в эффективности лечения в выборке пациентов, которым выполнили туберэктомию, диссконнективные операции, каллозотомию, в работе не представлено. В настоящее время на предхирургическом этапе используются 2 вида инвазивных электродов: субдуральные решетки/полоски и глубинные электроды. В 66.7% случаев применяется ЭЭГ с использованием субдуральных электродов, в 17.8 % используется стерео-ЭЭГ и 15,6% одномоментная ЭКоГ [5]. При хирургическом лечении эпилепсии в детской популяции полная ремиссия от приступов (Engel 1) в послеоперационном периоде после СЭЭГ наблюдается у 66,5% по сравнению с 52,1% при использовании субдуральных электродов. Многие авторы отмечают преимущества использования глубинных электродов над субдуральными, и по этому вопросу ведется много споров. Процент послеоперационных осложнений (ликворея, внутричерепное кровоизлияние, инфицирование) при стерео-ЭЭГ меньше по сравнению с субдуральными электродами [6]. В статье отмечено, что у пациентов имелась задержка в развитии от умеренной до выраженной, и у 15 пациентов (66,6%) после операции отмечено заметное улучшение когнитивных, речевых и коммуникативных функций. Сведения о том, какие тесты, шкалы или опросники были использованы для оценки когнитивного статуса, речевых и коммуникативных функций, работа не содержит. По результатам метанализов и мультицентровых исследований, доля пациентов с полной ремиссией приступов с течением времени уменьшается [5,7]. Сведения подобного рода работа не содержит.
Согласен с мнением авторов о том, что рациональный отбор пациентов на операцию является важнейшей предпосылкой успешности лечения, и что в хирургическом лечении эпилепсии у пациентов с ТС необходимо придерживаться концепции поиска «доминантной» (ведущей, наиболее эпилептогенной) гамартомы, которой обусловлен основной тип приступов. Авторами обоснованно сделан вывод о том, что фокальный тип приступов является надежным предиктором благоприятного исхода хирургического лечения у детей с ТС. Статья, несомненно будет полезна для неврологов, эпилептологов и нейрохирургов, занимающихся лечением эпилепсии у детей с ТС.
М.И. Лившиц (Москва)
Литература/References
1. Vannicola C, Tassi L, Barba C, Boniver C, Cossu M, de Curtis M, De Palma L, D’Errico I, Didato G, Guerrini R, La Briola F, Luisi C, Mai R, Mari F, Marras C, Mastrangelo M, Peron A, Specchio N, Toldo I, Turner K, Vignoli A, Canevini MP. Seizure outcome after epilepsy surgery in tuberous sclerosis complex: Results and analysis of predictors from a multicenter study. Journal of the Neurological Sciences. 2021;427:117506.
https://doi.org/10.1016/j.jns.2021.117506
2. Huang Q, Zhou J, Wang X, Li T, Wang M, Wang J, Teng P, Qi X, Zhu M, Luan G, Zhai F. Predictors and Long-term Outcome of Resective Epilepsy Surgery in Patients with Tuberous Sclerosis Complex: A Single-centre Retrospective Cohort Study. Seizure. 2021;88:45-52.
https://doi.org/10.1016/j.seizure.2021.03.022
3. Stomberg M, Bien CG, Kalbhenn T, Polster T, May TW. Epilepsy associated with tuberous sclerosis complex in childhood: Long-term outcome in children after epilepsy surgery and children non-eligible for epilepsy surgery. Epilepsy and Behavior. 2021;122:108210.
https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2021.108210
4. Curatolo P, Nabbout R, Lagae L, Aronica E, Ferreira JC, Feucht M, Hertzberg C, Jansen AC, Jansen F, Kotulska K, Moavero R, O’Callaghan F, Papavasiliou A, Tzadok M, Jóźwiak S. Management of epilepsy associated with tuberous sclerosis complex: Updated clinical recommendations. European Journal of Paediatric Neurology. 2018;22(5):738-748.
https://doi.org/10.1016/j.ejpn.2018.05.006
5. Specchio N, Pepi C, de Palma L, Moavero R, De Benedictis A, Marras CE, Vigevano F, Curatolo P. Surgery for drug-resistant tuberous sclerosis complex-associated epilepsy: who, when, and what. Epileptic Disorders. 2021;23(1):53-73.
https://doi.org/10.1684/epd.2021.1253
6. Sacino MF, Huang SS, Schreiber J, Gaillard WD, Oluigbo CO. Is the use of Stereotactic Electroencephalography Safe and Effective in Children? A Meta-Analysis of the use of Stereotactic Electroencephalography in Comparison to Subdural Grids for Invasive Epilepsy Monitoring in Pediatric Subjects. Neurosurgery. 2019;84(6):1190-1200.
https://doi.org/10.1093/neuros/nyy466
7. Liu S, Yu T, Guan Y, Zhang K, Ding P, Chen L, Shan Y, Guo Q, Liu Q, Yao Y, Yang M, Zhang S, Lin Y, Zhao R, Mao Z, Zhang J, Zhang C, Zhang R, Yang Z, Qian R, Li Y, Zhang G, Yuan L, Yang W, Tian H, Zhang H, Li W, Zhang X, Yin J, Guo Y, Zou L, Qin J, Fang F, Wang X, Ge M, Liang S. Resective epilepsy surgery in tuberous sclerosis complex: a nationwide multicentre retrospective study from China. Brain. 2020;143(2):570-581.