Геморрагические инсульты (ГИ) наблюдаются реже, чем ишемические, но отличаются более высокой частотой неблагоприятных исходов. Одной из потенциальных причин ухудшения состояния пациентов с ГИ является увеличение объема гематомы [1]. Раннее выявление пациентов с негативным прогнозом ГИ важно для разработки новых подходов к их лечению, более широкого использования фармакотерапевтических средств, критериев для проведения хирургических вмешательств.
В настоящее время одним из наиболее известных признаков высокого риска увеличения гематомы в динамике является симптом «пятна», который выявляется при проведении КТ-ангиографии и представляет небольшую область накопления контраста в зоне кровоизлияния. Однако КТ-ангиография не всегда проводится в остром периоде ГИ, поэтому диагностическая ценность симптома «пятна» ограничена. Альтернативой последнему могут быть предиктивные признаки, выявляемые на нативном КТ. Речь идет о группе КТ-предикторов увеличения гематомы в динамике, которые представлены в табл. 1 [2]. Роль этих КТ-предикторов в определении прогноза ГИ в повседневной клинической практике требует уточнения.
Таблица 1. КТ-предикторы увеличения гематомы в динамике
| КТ-симптом | Описание |
| Маркеры изменения плотности | |
| Симптом «смешивания» | Область относительного снижения плотности, которая соприкасается с областью повышения плотности внутри гематомы, с четкими границами, с разницей плотностей 2 областей ≥18 HU |
| Симптом «черной дыры» | Область сниженной плотности с четкими границами, окруженная областью повышенной плотности (гематомы), разница плотности ≥28 HU, не сообщающаяся с тканью мозга вне гематомы |
| Уровень жидкости | Наличие минимум 1 области сниженной плотности выше и минимум 1 область повышенной плотности относительно ткани мозга ниже четкой линии разделения, вне зависимости от ее плотности |
| Симптом «водоворота» | Область сниженной или нормальной плотности округлой, линейной или неправильной формы внутри гематомы |
| Гиподенсивные очаги | Область сниженной плотности с четкими или размытыми краями любой формы и размеров строго внутри гематомы. Оценка плотности не требуется. |
| Гетерогенная плотность | ≥3 очагов сниженной плотности внутри гематомы, оцениваются на аксиальных сканах с максимальной площадью внутримозговой гематомы |
| Маркеры формы | |
| Симптом «островка» | ≥3 мелкие гематомы, не связанные с основной гематомой или ≥4 мелкие гематомы, все или некоторые из которых связаны с гематомой |
| Симптом сателлита | Небольшая гематома (<10 мм в диаметре), отделенная от основной гематомы хотя бы на одном срезе и удаленная от основной гематомы на 1—20 мм |
| Неправильная форма | 2 участка гематомы с неровными контурами и более, связанные или отделенные от краев гематомы, оцениваются на аксиальных сканах с максимальной площадью внутримозговой гематомы |
Примечание. HU — плотность измеряется в единицах HU по шкале Хаунсфилда.
Цель исследования — проанализировать связь между изменениями на КТ головного мозга без контрастного усиления у пациентов в остром периоде ГИ и его неблагоприятным исходом в течение 90 дней.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ данных пациентов с ГИ, которые поступили в Дюртюлинскую центральную районную больницу Республики Башкортостан. В названную медицинскую организацию маршрутизируются все случаи острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) из 2 муниципальных районов с общей численностью населения около 93 тыс. человек. В связи с этим данное исследование можно рассматривать как близкое к популяционному. За период с января 2015 г. по декабрь 2021 г. в стационар поступил 131 пациент с ГИ (68 мужчин, 63 женщины, средний возраст 65,75±14,1 года) (табл. 2).
Таблица 2. Результаты сравнительного анализа клинико-демографических и КТ-показателей у пациентов с различными исходами ГИ
| Показатель | Пациенты с неблагоприятным исходом (n=16) | Пациенты с благоприятным исходом (n=115) | p |
| Клинико-демографические показатели | |||
| Возраст, годы, M±SD | 75,53±7,3 | 64,13±11,12 | 0,0001* |
| NIHSS, баллы, M±SD | 21,41±10,10 | 14,01±8,7 | 0,002* |
| mRS, баллы, Me (Q1—Q3) | 5 (4—5) | 4 (3—4) | 0,002* |
| Изменения на КТ головного мозга | |||
| Объем гематомы, мл, Me (Q1—Q3) | 16,1 (7—26,6) | 6,3 (3,8—10,3) | 0,002* |
| Предикторы увеличения гематомы, n (%) | 8 (50) | 22 (19) | 0,026* |
| Симптом «островка», n (%) | 7 (44) | 18 (15) | 0,022* |
| Внутрижелудочковое кровоизлияние, n (%) | 6 (37,5) | 25 (22) | 0,186 |
| Хронические гиподенсивные очаги в передних отделах, Me (Q1—Q3) | 1 (1—1) | 1 (1—1) | 0,779 |
| Хронические гиподенсивные очаги в задних отделах, Me (Q1—Q3) | 1 (1—1) | 1 (1—1) | 0,659 |
| Корковая атрофия, Me (Q1—Q3) | 1 (1—1) | 1 (1—1) | 0,682 |
| Центральная атрофия, Me (Q1—Q3) | 1 (1—1) | 1 (1—1) | 0,021* |
| Старые очаги инсульта, n (%) | 0 | 5 (4) | 0,490 |
Примечание. p — уровень статистической значимости; * — различия между группами статистически значимы (p<0,05).
Критерии включения: пациенты с первичными внутримозговыми кровоизлияниями (ВМК).
Критерии невключения: субарахноидальное кровоизлияние без паренхиматозного компонента, внутричерепные кровоизлияния вследствие приема антикоагулянтов и разрыва артериовенозных мальформаций.
Диагноз инсульта устанавливался в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения [3] и подтверждался КТ головного мозга на аппарате Brilliance 16 SL Philips. Исследование проводилось в течение 40 мин от момента поступления пациента в стационар. Проводился анализ сканов нативной КТ по следующим параметрам: объем гематомы [4], ее локализация, наличие предикторов увеличения гематомы в динамике (см. табл. 1) [5] и внутрижелудочкового кровоизлияния.
КТ в сравнении с МРТ головного мозга, отличается относительно низкой чувствительностью в отношении выявления хронических сосудистых изменений головного мозга. Однако ранее сообщалось о наличии корреляции между гиподенсивными очагами в белом веществе полушарий головного мозга на КТ и участками гиперинтенсивного сигнала на сканах МРТ в режиме T2-взвешенного изображения. В связи с этим в данной работе была проведена оценка выраженности хронических гиподенсивных изменений в белом веществе полушарий головного мозга по шкале от 0 до 2. Названные изменения обычно развиваются диффузно, но, по данным некоторых авторов, степень сосудистого поражения лобной и теменно-затылочной областей не всегда совпадает, поэтому отдельно оценивались передние и задние отделы полушарий головного мозга [6]. Явления наружной (корковой) и внутренней (центральной) церебральной атрофии оценивались по полуколичественной шкале [7].
Дополнительно регистрировались демографические показатели (пол, возраст), тяжесть инсульта по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS), степень инвалидизации — по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) [8, 9]. В течение 90 дней после развития ГИ проводилось наблюдение за пациентом, регистрировались неблагоприятные исходы (случаи летального исхода).
Статистическую обработку проводили с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 21. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения — M±SD (возраст и тяжесть инсульта по NIHSS), средней и 95% доверительного интервала (объем гематомы) и в виде медианы и межквартильного размаха — Me (Q1—Q3) (выраженность церебральной атрофии, хронического поражения белого вещества головного мозга, mRs). Клинико-демографические и КТ-показатели сравнивали с помощью теста Манна—Уитни. Статистически значимой считали разницу при p<0,05.
Для выявления независимых предикторов летального исхода ГИ был проведен мультивариантный логистический регрессионный анализ с пошаговым включением переменных. Зависимой переменной было развитие летального исхода. Независимые переменные выбирали из числа переменных, значения которых статистически значимо отличались у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом по результатам унивариантного сравнительного анализа. При необходимости проводилась нормализация данных. Если между двумя параметрами имелась выраженная корреляционная связь (коллинеарность), в модель включали только один параметр, на усмотрение исследователя.
Результаты
В выборке (n=131) были представлены в основном тяжелые инсульты со средним показателем по шкале NIHSS — 15±9,3 балла; Me по mRs составила 4 (3—5) баллов, в 66 (50,5%) случаях гематома была локализована в левом полушарии, в 56 (42,7%) — в правом, в 4 (3%) — в стволе, в 5 (3,8%) — в мозжечке (см. табл. 2).
Большинство (95,4%) пациентов поступили в течение 1-х суток после развития симптоматики. Все пациенты проходили консервативное лечение в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при ВМК.
Летальный исход отмечался в 18 (13,7%) из 131 случая: в 7 — в течение 30 дней и в 11 — в период с 31-го по 90-й день с момента ОНМК. Пациенты с летальным исходом в течение 90 дней после ГИ были старше, у них отмечался более выраженный неврологический дефицит при поступлении, был больше объем гематомы по данным КТ головного мозга.
КТ-предикторы увеличения гематомы в динамике наблюдались в 30 (22,9%) случаях, они были представлены симптомом «островка» (см. рисунок) — 25 случаев, другими симптомами — 5. В связи с небольшим числом пациентов с отдельными КТ-предикторами увеличения гематомы, за исключением симптома «островка», все вышеупомянутые КТ-предикторы были объединены в одну группу. В группе пациентов с предикторами увеличения гематомы частота симптома «островка» и всех КТ-предикторов вместе была достоверно выше в группе с неблагоприятными исходами, чем в группе с благоприятными исходами (см. табл. 2).
Нативная КТ головного мозга. Глубинная гематома правого полушария. Симптом «островка».
Признаки хронического поражения белого вещества головного мозга, по данным КТ, в передних отделах были выявлены в 46% случаев, в задних отделах — в 30%, корковая атрофия — в 68%, центральная атрофия — в 53%. Только последний показатель достоверно отличался в группах с благоприятными и неблагоприятными исходами ГИ (см. табл. 2).
Корреляционный анализ продемонстрировал достоверную слабую связь между объемом гематомы и тяжестью инсульта по шкале NIHSS (r=0,36; p=0,0001) и степенью инвалидизации по mRs (r=0,3; p=0,001), а также выраженностью центральной атрофии (r=0,2; p=0,017).
В мультивариантный логистический регрессионный анализ были включены возраст, тяжесть ГИ и КТ-предикторы увеличения гематомы в динамике. Все три показателя оказались достоверными предикторами неблагоприятного исхода ГИ. Данная регрессионная модель объясняла около 36% вариабельности неблагоприятных исходов ГИ в течение 90 дней (табл. 3).
Таблица 3. Результаты логистического регрессионного анализа
| Переменная | Коэффициент бета | Стандартная ошибка | p |
| Возраст, годы | –0,114 | 0,035 | 0,001 |
| NIHSS, баллы | –0,086 | 0,035 | 0,014 |
| КТ-признаки негативного исхода ГИ | –1,22 | 0,609 | 0,04 |
| Константа | 11,894 | 2,734 | 0,0001 |
Примечание. R2 (показатель Нейджелкерка, определяющий часть дисперсии, объяснимую с помощью логистической регрессии) =0,357 (35,7%).
Обсуждение
Анализ КТ головного мозга 131 пациента с ГИ выявил КТ-предикторы увеличения гематомы в динамике у 22,9% пациентов. Названные КТ-изменения были достоверными предикторами негативного исхода ГИ наряду с более пожилым возрастом, а также более выраженной тяжестью неврологического дефицита.
У пациентов с неблагоприятными исходами ГИ объем гематомы был больше, чаще наблюдались явления центральной атрофии головного мозга. Последнее, вероятно, связано с тем, что церебральная атрофия является проявлением хронического повреждения мозга вследствие нейродегенеративного процесса [10]. Отсутствие связи между степенью хронического поражения белого вещества головного мозга и исходом ГИ, вероятно, связано с относительно низкой чувствительностью метода КТ в отношении выявления названных изменений.
Увеличение гематомы, наряду с нарастанием отека мозга и повторным кровоизлиянием, является одной из основных причин ухудшения состояния пациентов в острейшем периоде ГИ [1, 2]. КТ-предикторы, указывающие на данный процесс, могут использоваться для выбора индивидуализированных подходов к лечению ГИ, с применением гемостатических средств и быстродействующих антигипертензивных препаратов [11]. Однако целесообразность использования КТ-предикторов для подбора методов лечения ГИ требует дальнейшего изучения в рандомизированных клинических исследованиях. Попытка исследования эффективности рекомбинантного фактора свертывания VIIa у пациентов с КТ-симптомом «пятна», который является одним из признаков увеличения гематомы в динамике, не увенчалась успехом [12]. Исследование было завершено раньше запланированного срока в связи с медленным темпом набора пациентов. Соответствие КТ-симптома «пятна», который выявляется при контрастном исследовании, КТ-признакам увеличения гематомы, выявляемым при нативном исследовании, неоднозначно. Вероятно, они отражают разные аспекты процесса увеличения гематомы в динамике [2].
КТ-предикторы увеличения гематомы могут также использоваться в шкалах для оценки прогноза ГИ. Совместное использование клинико-демографических, лабораторных и КТ-данных должно значительно увеличить диагностическую ценность названных шкал.
Заключение
Таким образом, внедрение в практику нейрососудистых отделений стандартизированной оценки КТ-предикторов увеличения гематомы в динамике позволит уже при поступлении выделить группу пациентов с ГИ с неблагоприятным прогнозом. Будущие исследования должны уточнить роль названных КТ-предикторов в подборе наиболее эффективных методов лечения ГИ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.