Спленэктомию (СЭ) при массивных (селезенка длиной 25-30 см, массой >2000 г, нижний полюс медиально достигает средней линии живота и пупка, а каудально - гребня левой подвздошной кости) и гигантских (селезенка занимает более половины объема брюшной полости и составляет в длину более 30 см) размерах селезенки относят к травматичным операциям [2, 4-6, 10-12, 19, 20, 32]. Главным и ведущим фактором, осложняющим выполнение СЭ в таких условиях, является соотношение размеров селезенки и свободного пространства в брюшной полости. При нормальных размерах селезенки или умеренной спленомегалии (≤20 см) используется преимущественно лапароскопическая спленэктомия (ЛСЭ) или ее варианты (ЛСЭ с ручной ассистенцией, лапароскопически дополненная СЭ). Однако преимущества этого малоинвазивного метода теряются при размерах селезенки >20-25 см [7, 11, 14, 16, 17, 19, 28, 30]. Ряд зарубежных авторов [22, 24, 26, 33, 34] считают возможным применение лапароскопических методов при массивной спленомегалии, несмотря на значительное увеличение длительности операции, бóльший объем кровопотери и высокий индекс конверсии (переход к открытой спленэктомии). Большинство отечественных хирургов [7, 14, 16, 17, 19] считают массивную спленомегалию абсолютным противопоказанием к выполнению ЛСЭ. При массивных и гигантских размерах селезенки создание необходимого для лапароскопической операции рабочего пространства чаще всего невозможно, хотя мы и располагаем наблюдением успешной ЛСЭ при длине селезенки 34 см. Операцией выбора в таких условиях остается открытая спленэктомия (ОСЭ).

За последние 15-20 лет в мире отмечено более чем двукратное увеличение числа больных лимфатическими опухолями, часто сопровождающимися спленомегалией. Среди них возрастает количество больных с массивной и гигантской спленомегалией [15, 21, 23, 25, 27, 29, 31, 35]. ОСЭ у таких больных - наиболее частое хирургическое вмешательство, поскольку является частью лечебного протокола и нередко выступает в качестве первого этапа терапии [8, 13]. Удаление основной массы опухоли дает возможность проведения в последующем полихимиотерапии (ПХТ).

Традиционная методика выполнения спленэктомии, предусматривающая вывихивание органа в срединную операционную рану, зачастую приводит к возникновению хирургических осложнений (профузное кровотечение, панкреатит, панкреонекроз, поддиафрагмальный абсцесс). Частота интра- и послеоперационных осложнений в этой группе больных достигает 40-50%, летальность - 6-12% [4, 5, 10-12, 18-20]. В развитии наиболее опасных и часто встречающихся хирургических осложнений (внутрибрюшное кровотечение, острый послеоперационный панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс) решающую роль играют техника оперативного вмешательства, опыт хирургической бригады и факторы, связанные с топографоанатомическими особенностями увеличенной селезенки и смежных органов [2, 7, 9, 18]. Спленэктомия при увеличенной, но свободной от сращений селезенке осуществляется сравнительно легко. При спленомегалии с обширными сращениями и у больных с портальной гипертензией эта операция чрезвычайно сложна и доступна только опытному хирургу [2, 6, 7, 19]. Опасность операции нередко усугубляется исходными глубокими нарушениями гемостаза: как плазменного за счет секреции парапротеина и нередко поражения печени, блокирующего внутренние механизмы свертывания, так и тромбоцитарного за счет выраженной секвестрации тромбоцитов [1, 3, 8]. Данные литературы и собственный опыт показывают неоднозначность подходов хирургов к выполнению спленэктомии в условиях массивной и гигантской спленомегалии.

Цель работы - систематизация хирургических приемов и стандартизация техники выполнения каждого этапа ОСЭ для снижения травматичности операции и улучшения результатов хирургического лечения при массивных и гигантских размерах селезенки.

За период с 1988 по 2010 г. в отделении хирургии ГНЦ выполнено 374 ОСЭ, из них при массивной спленомегалии - 254, при гигантской - 120. Максимальный размер удаленной селезенки составил 41 см, масса - 9000 г. Большую часть оперированных составили больные с лимфопролиферативными заболеваниями - 281 (75,1%), с миелопролиферативными заболеваниями - 84 (22,4%). Мужчин было 189, женщин - 185. Возраст больных от 15 до 87 лет (в среднем 53,8 года). В возрасте старше 60 лет было 119 (31,8%) больных. Все оперированные были разделены на 2 основные группы. В 1-ю группу вошли 275 больных с массивной и гигантской спленомегалией, оперированные в период с 1989 по 2005 г., во 2-ю - 99 больных, которым СЭ выполнена с 2006 по 2010 г. с использованием нового методического подхода. Критериями сравнения были объем интраоперационной кровопотери, длительность операции, интра- и послеоперационные хирургические осложнения в каждой из двух групп.

Статистический анализ данных проводился с использованием методов описательной статистики и сравнения выборок: для непрерывных показателей - критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни, для дискретных - точный критерий Фишера. Проверка распределения на нормальность осуществлялась с помощью критериев согласия Пирсона (χ-квадрат) и Колмогорова-Смирнова. Данные представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение, размаха выборки, медианы. Обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft, Inc.).

Также проведен сравнительный анализ результатов ОСЭ в зависимости от методики и техники выполнения операции (с предварительной перевязкой селезеночной артерии in situ и без предварительной перевязки). Стандартизированная методика ОСЭ при массивной и гигантской спленомегалии заключалась в строгом соблюдении определенной последовательности всех этапов операции: создание максимально широкого доступа к селезенке (тотальная срединная лапаротомия, при необходимости дополненная косым разрезом), мобилизация селезенки, визуализация и перевязка селезеночной артерии in situ до вывихивания, обработка заднедиафрагмальной поверхности под визуальным контролем, щадящее отделение поджелудочной железы от ворот селезенки, выведение селезенки в рану и обработка сосудов ножки селезенки, ушивание ложа селезенки с использованием преимущественно лигатурного способа гемостаза, дренирование и ушивание раны брюшной стенки.

При обследовании из 374 больных анемия была выявлена у 232 (62%). Уровень гемоглобина <100 г/л зарегистрирован у 144 (38,5%), <70 г/л - у 80 (21,4%), <40 г/л у 8 (2,1%) пациентов. Развившаяся тяжелая гемолитическая анемия, рефрактерная к иммунодепрессивной терапии и осложнившая течение основного заболевания в 8 наблюдениях, послужила показанием к срочной спленэктомии. Тромбоцитопения была констатирована у 271 (72,5%) больного. Уровень тромбоцитов <100·10⁹/л имелся у 107 (28,6%), <60·10⁹/л - у 130 (34,8%), а менее 30·10⁹/л - у 34 (9,1%) больных. Геморрагический синдром на фоне глубокой тромбоцитопении у 91 больного проявлялся петехиями или экхимозами на коже и слизистой полости рта, носовыми, десневыми кровотечениями, меноррагиями. В основном это были больные с лимфатическими опухолями, у которых тромбоцитопения была обусловлена повышенной секвестрацией клеток в увеличенной селезенке - гиперспленизмом. Данное обстоятельство в значительной степени затрудняло проведение ПХТ и определяло необходимость спленэктомии. Лейкопения <3·10⁹/л отмечена в 82 (21,9%) наблюдениях, у 143 больных уровень лейкоцитов превышал 10·10⁹/л. В эту группу входили пациенты с лимфопролиферацией, а также те, которым проводилась терапия глюкокортикоидами. Гипокоагуляционные нарушения в виде уменьшения протромбинового индекса ниже 60% и концентрации фибриногена ниже 1 г/л имелись у 66 (17,6%) больных. В предоперационном периоде дефицит факторов свертывания восполняли компонентной заместительной терапией: трансфузиями свежезамороженной плазмы, парентеральным введением больших доз препаратов витамина К или витамина Ki (кановит, канакион 20 мг в день), введением концентратов факторов протромбинового комплекса под контролем протромбинового теста и АЧТВ. С целью удаления патологических белков при выраженной парапротеинемии 17 (4,5%) больным с лимфопролиферативными заболеваниями проводили малообъемные сеансы плазмафереза с замещением донорской свежезамороженной плазмой и трансфузией 10% или 20% раствора альбумина. С учетом возможного интраоперационного кровотечения и коррекции исходной анемии в плановом порядке за 2-3 дня до операции 65 (17,4%) больным осуществляли трансфузию эритроцитсодержащих сред. Мы стремились к достижению минимально безопасного уровня гемоглобина - 70 г/л. Всем больным с фебрильной лихорадкой и лейкопенией с целью профилактики инфекционных осложнений за сутки до операции начинали терапию антибактериальными препаратами широкого спектра действия.

Использование предлагаемого методического подхода при выполнении СЭ позволило снизить количество интраоперационных осложнений с 28 до 15%, уменьшить в 2,5 раза количество послеоперационных осложнений, сократить на 17% интраоперационную кровопотерю. Количество повторных оперативных вмешательств с целью ликвидации хирургических осложнений уменьшилось в 1,8 раза. Стандартизированный методический подход позволил расширить объем операции и выполнить в 2,5 раза больше сочетанных операций, не осложняя течение послеоперационного периода (p<0,05; см. рисунок).

С целью создания максимально широкого доступа к селезенке и обеспечения безопасности выполнения дальнейших этапов операции с 2006 г. всем больным с массивной и гигантской спленомегалией выполняли тотальную или субтотальную срединную лапаротомию. В случае гигантской спленомегалии с выраженным периспленитом по задней поверхности селезенки, признаками портальной гипертензии срединный разрез дополняли косопоперечным разрезом в левом подреберье. Доступ обеспечивает свободное для манипуляции селезенкой пространство, позволяет выполнить под контролем зрения мобилизацию верхнего полюса и задней поверхности селезенки.

Традиционная техника выполнения ОСЭ предполагает вывихивание селезенки в рану. Это самый травматичный и ответственный этап операции. Именно на этом этапе происходит массивная одномоментная интраоперационная кровопотеря вследствие надрывов перерастянутых, истонченных сосудов и повреждения капсулы хвоста поджелудочной железы, что зачастую приводит к тяжелому послеоперационному панкреатиту, панкреатическим свищам и поддиафрагмальным абсцессам. В подобной ситуации мы настаиваем на обязательном выделении и перевязке селезеночной артерии in situ до вывихивания. После перевязки артерии на протяжении размеры селезенки сокращались, паренхима ее становилась более дряблой, вследствие этого дополнительно увеличивалось рабочее пространство. Часть депонированной крови селезенки поступала в кровяное русло, что в какой-то мере компенсировало интраоперационную кровопотерю.

Важным этапом операции является обеспечение надежного гемостаза. При гигантской спленомегалии в условиях портальной гипертензии значительный сброс крови из селезенки осуществляется в хорошо развитые венозные забрюшинные коллатерали. Остановка диффузного кровотечения в области ложа селезенки с помощью электрокоагуляции в таких условиях не обеспечивает надежного гемостаза. В послеоперационном периоде нередко наблюдается длительное поступление крови по дренажу, иногда требуется релапаротомия для ревизии и остановки кровотечения. В связи с этим гемостаз осуществляли преимущественно путем перевязки краев разреза задней париетальной брюшины и наложения дополнительно П-образных гемостатических швов (лигатурный способ с прошиванием).

Для динамической оценки кровопотери в раннем послеоперационном периоде и контроля за характером отделяемой жидкости устанавливали две контрольные дренажные трубки к ложу селезенки. Два дренажа необходимы с целью адекватного дренирования большой раневой поверхности в случае закрытия просвета одного из дренажей сгустком крови. С учетом создания широкого оперативного доступа при использовании дополнительного косого разреза особое значение у больных с массивной и гигантской спленомегалией, нередко с развитыми венозными коллатералями в передней брюшной стенке имеет тщательное восстановление анатомической непрерывности тканей.

Таким образом, массивные или гигантские размеры селезенки создают технические трудности при выполнении открытой спленэктомии, сопряжены с высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений. Особенностями стандартизированной техники выполнения спленэктомии у таких больных являются создание максимально широкого доступа с использованием дополнительных разрезов, обеспечивающего обзор всех поверхностей селезенки; предварительное выделение и перевязка селезеночной артерии in situ для увеличения рабочего пространства; щадящее отделение поджелудочной железы от ворот селезенки; использование преимущественно лигатурного способа гемостаза; установка дополнительного дренажа к ложу селезенки. Неукоснительное соблюдение принципов предлагаемой методики позволяет минимизировать объем кровопотери, существенно снизить количество хирургических осложнений.