Хронический панкреатит (ХП) является социально ассоциированным заболеванием. Количество людей, страдающих этой болезнью, неуклонно возрастает [1, 6]. Необходимость в хирургическом лечении больных ХП возникает при осложнениях заболевания, не поддающихся консервативной терапии. К ним относится стойкий болевой синдром; панкреатическая гипертензия, обусловленная вирсунголитиазом и/или стриктурами главного панкреатического протока (ГПП); механическая желтуха; анемия, обусловленная рецидивирующими кровотечениями из ГПП при ложных аневризмах (ЛА) ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; снижение массы тела; нарушение эвакуации из желудка за счет стенозирования просвета двенадцатиперстной кишки (ДПК) при дуоденальной дистрофии. Однако устранение одного и того же осложнения ХП возможно с помощью различных операций, варьирующих по травматичности и вероятности возникновения послеоперационных осложнений [8-10].

Хирургическое лечение больных ХП более 30 лет является приоритетным направлением отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им.

А.В. Вишневского. Коллективный опыт лечения этих больных слагается как из успешных результатов, так и из горьких ошибок.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2000-2011 гг. оперированы 585 больных с различными осложнениями ХП. Мужчин было 503 (86%), женщин - 82 (14%). Возраст больных колебался от 19 до 76 лет, но более 50% больных были трудоспособного возраста.

Болевой синдром, инвалидизировавший 90% больных, был основной причиной обращения в хирургическую клинику и одним из ведущих показаний к хирургическому лечению. Панкреатическая гипертензия, обусловленная наличием вирсунголитиаза, стриктур ГПП, кистозной трансформацией паренхимы железы, обнаружена у 415 (71%) больных. Постнекротические кисты разного размера и локализации после перенесенного острого панкреатита выявлены у 327 (56%) больных. Механическая желтуха, вызванная компрессией терминального отдела общего желчного протока, имелась у 105 (18%) больных, при этом у 29 (5%) пациентов на момент госпитализации желтуха была разрешена за счет эндоскопического стентирования или чрескожного дренирования желчных протоков. Нарушение эвакуации из желудка, обусловленное дуоденальной дистрофией, имелось у 20 больных1. У каждого третьего больного отмечалось снижение массы тела. ЛА выявлены у 33 больных, при этом у 21 человека они имели связь с ГПП (ЛА I типа) и являлись источником рецидивирующих кишечных кровотечений. Наружные панкреатические свищи после хирургического лечения панкреонекроза были у 58 (10%) больных. Панкреатогенный асцит или плеврит имели место у 18 (3%) больных. У трети больных наблюдалось 2 или 3 осложнения ХП.

Всем больным выполнено комплексное лучевое обследование, включавшее ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием сосудов и эндосонографию, спиральную компьютерную томографию с болюсным усилением, магнитно-резонансную томографию с контрастированием. Морфологическое исследование паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) и оболочек кист произведено всем оперированным больным; при необходимости исследование дополнялось иммуногистохимическим и электронно-микроскопическим исследованиями.

Дренирующие операции выполнили 246 больным (табл. 1). Цистоэнтеростомию произвели 97 пациентам с постнекротическими кистами ПЖ. Размер кист колебался от 70 до 250 мм, а полость имела сообщение с ГПП. Анастомозирование производили с отключенной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 60 см, межкишечный анастомоз накладывали на уровне первой сосудистой аркады брыжейки тощей кишки однорядным швом. Указанные принципы формирования петли тощей кишки соблюдали во всех наблюдениях при использовании этого вида анастомозирования, описанных далее. Стенки кист не иссекали, за исключением небольших фрагментов, которые подвергали гистологическому исследованию.

Гнойное содержимое в просвете кист и выраженная воспалительная инфильтрация окружающих тканей во время операций обнаружены у 51 больного, что потребовало ограничить операции наружным дренированием.

Эндоскопическое стентирование постнекротических кист производили с 2011 г., оно выполнено 12 больным. Показанием к эндоскопическому лечению являлось прилежание кист к стенке ДПК или желудка, отсутствие крупных секвестров. Вскрытие и дренирование просвета кист через стенку желудка или ДПК всегда выполняли под контролем эндоУЗИ, что позволяло определить безопасную трассу для пункции и проведения дренажа.

Продольная панкреатоеюностомия произведена 86 больным, у которых имелась панкреатическая гипертензия с расширением ГПП более 6-8 мм за счет стриктур ГПП и/или вирсунголитиаза, при этом изменения в головке ПЖ были незначительными. Просвет ГПП вскрывали на всем протяжении расширенного протока от головки до хвоста ПЖ. Гемостаз обеспечивали коагуляцией и прошиванием артериальных сосудов. Удаляли камни из ГПП и его ветвей. Паренхиму железы даже при наличии интрапаренхиматозных кальцинатов не иссекали. Анастомоз формировали непрерывным обвивным швом с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

Резекционные вмешательства на ПЖ выполнены 327 больным, в настоящее время они являются приоритетными (см. табл. 1).

В случае, если увеличение головки ПЖ приводило не только к нарушению оттока панкреатического секрета, но и к билиарной гипертензии, в 54 наблюдениях выполнили бернский вариант резекции головки ПЖ. При этом объем удаляемой ткани ПЖ увеличивался за счет полного иссечения паренхимы, прилежащей к интрамуральной части общего желчного протока. Последний вскрывали на всем протяжении резецированной части головки, подшивая образовавшиеся лоскуты стенки протока к оставшейся ткани железы. ГПП при наличии в нем камней или стриктур рассекали, как было описано выше. Изолированную по Ру петлю тощей кишки подшивали по периметру резецированной головки, крючковидного отростка и ГПП. В результате в сформированную полость открывались панкреатический и общий желчный протоки (рис. 2).

При наличии портальной гипертензии, обусловленной компрессией воротной вены фиброзной тканью в области перешейка ПЖ, 46 больным выполнили субтотальную резекцию головки и крючковидного отростка ПЖ с пересечением перешейка - операцию Бегера. При этом перешеек ПЖ пересекали, воротную вену в области конфлюенса полностью выделяли из рубцового футляра, сдавливавшего ее просвет; ткань железы оставляли в виде узкой полости вдоль стенки ДПК и терминальной части общего желчного протока. Культю тела железы и остатки паренхимы вдоль стенки ДПК анастомозировали с изолированной по Ру петлей тощей кишки двумя соустьями (рис. 3).

Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ПДР) произведена 61 больному. Показанием к операции в 55 наблюдениях явилось подозрение на злокачественную опухоль, в 6 - наличие дуоденальной дистрофии в сочетании с фиброзным изменением головки ПЖ и панкреатической гипертензией. Кроме того, у 9 больных с дуоденальной дистрофией удаление головки и крючковидного отростка ПЖ дополнено циркулярной резекцией стенозированной вертикальной части ДПК с созданием дуоденодуоденоанастомоза.

Дистальную резекцию ПЖ выполнили 42 больным в случае замещения дистальной части железы постнекротической кистой (29), а также при невозможности исключить наличие опухоли ПЖ (13).

Срединную резекцию ПЖ произвели 6 больным. Показанием к этой операции явились панкреатические свищи у 4 больных, подозрение на опухоль тела ПЖ, отвергнутое при срочном морфологическом исследовании, позволившем выявить хронический панкреатит, у 2 больных.

Комбинированное лечение больных ХП, осложненным ЛА I типа, осуществлено 21 больному. ЛА сформировались в постнекротических кистах тела или хвоста ПЖ и исходили из селезеночной артерии у 12 больных. При локализации ЛА в головке или крючковидном отростке их источником являлась желудочно-двенадцатиперстная, поджелудочно-двенадцатиперстная, печеночная или верхняя брыжеечная артерия у 9 больных. Ведущим клиническим признаком заболевания было рецидивирующее кишечное кровотечение, приводившее к постгеморрагической анемии, диспротеинемии, истощению. Первым этапом производили эндоваскулярные вмешательства, направленные на выключение ЛА из кровотока. Использовали следующие варианты вмешательств: окклюзию артерии дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы - 1 больной (рис. 4),

При ЛА II типа, не имевших связи с ГПП, 12 больным выполнили эндоваскулярное вмешательство (эмболизация - 9, стентирование - 3), приведшее к тромбированию полости ЛА. В последующем реканализации полости ЛА не наступало и хирургического лечения не требовалось.

Дуоденальная дистрофия с нарушением пассажа по ДПК и отсутствием изменений паренхимы головки ПЖ, требующих хирургической коррекции, позволила 3 больным выполнить дуоденопластику, 2 - резекцию вертикальной части ДПК без резекции головки железы и крючковидного отростка.

Дренирующие операции на ПЖ при ХП технически относительно просты. Однако, как показывает практика, круг больных, у которых эти операции оказываются эффективными, довольно узок [1, 4, 6, 8]. Цистоеюностомия оправдана, если при сообщении просвета кисты с ГПП дистальнее и проксимальнее дефекта стенки протока в его просвете отсутствуют камни или стриктуры. При несоблюдении этого условия цистоеюностомия обеспечивает устранение полости кисты, но панкреатическая гипертензия сохраняется, что приводит к прогрессированию патофизиологических процессов в ПЖ, сохранению болей. Кроме того, киста должна иметь плотную, хорошо сформированную стенку, а ее содержимое не должно быть инфицированным. В противном случае операцию следует заканчивать удалением секвестров и наружным дренированием. Поскольку цистоеюностомия технически проста и малотравматична, осложнения в послеоперационном периоде возникают редко.

При операциях по поводу постнекротических кист гистологическое исследование стенки кисты должно выполняться всегда для исключения кистозной опухоли ПЖ. К сожалению, в Институте ежегодно оперируют 2-3 больных, которым ранее в различных хирургических стационарах выполняли наружное дренирование или формирование цистодигестивных анастомозов по поводу различных кистозных опухолей ПЖ [2].

Эндоскопическое внутреннее дренирование постнекротических кист возможно при непосредственном прилежании кисты к стенке желудка или ДПК и отсутствии в их полости крупных секвестров. Существенным недостатком этого метода является высокий риск инфицирования. На наш взгляд, эндоскопическое дренирование, являясь паллиативным вмешательством, оправдано как первый этап лечения при «незрелых» постнекротических кистах. В последующем при сохраняющейся кистозной полости и панкреатической гипертензии следует выполнять радикальное хирургическое лечение. Абсолютным противопоказанием к эндоскопическому дренированию является невозможность исключить наличие кистозной опухоли ПЖ. Из 12 оперированных эндоскопическим методом больных в ближайшем послеоперационном периоде у одного возникло кровотечение из просвета кисты, у другого - нагноение, что потребовало хирургического лечения в обоих наблюдениях. Еще у одного больного возникло нагноение, однако наружное дренирование, выполненное под контролем УЗИ, позволило избежать лапаротомии. В ближайшие 3 и 4 мес после эндоскопического дренирования 2 больных были оперированы из-за возобновления болевого синдрома, обусловленного рецидивом кист. Динамическое наблюдение проводится за 7 больными.

Продольная панкреатоеюностомия обеспечивает хороший терапевтический эффект в случае, если головка и крючковидный отросток ПЖ не имеют выраженного склерозирования паренхимы, а в ГПП на этом уровне отсутствуют стриктуры или камни. При такой ситуации продольное вскрытие просвета ГПП с удалением камней и рассечением всех стриктур от хвоста до головки ПЖ способствует адекватному дренированию боковых протоков органа. Как показывает практика, в большинстве наблюдений проксимальная часть ПЖ вовлекается в патологический процесс так же, как и дистальная; в связи с этим ограничение операции только дренированием ГПП не обеспечивает должного эффекта [8, 10-12]. При изучении отдаленных результатов у 47 больных, которым была выполнена продольная панкреатоеюностомия, хороший результат отмечен у 28, неудовлетворительный (сохранение болей и необходимость строгого соблюдения диеты) - у 19. В настоящее время панкреатоеюностомия в Институте производится редко только при полной уверенности в отсутствие изменений в паренхиме головки и крючковидного отростка ПЖ, камней в терминальной части ГПП, проксимальнее сформированного анастомоза.

Резекционные операции при ХП считаются патогенетически наиболее оправданными [8, 9, 11]. Удаление фиброзно-измененных тканей головки ПЖ позволяет устранить болевой синдром, панкреатическую, билиарную и портальную гипертензию. Объем резекции ткани ПЖ и вид оперативного вмешательства зависят от характера изменений ткани органа, наличия компрессии общего желчного протока и конфлюенса воротной вены.

Резекция головки ПЖ с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза (операция Фрея) позволяет удалить большую часть ткани головки и крючковидного отростка ПЖ и обеспечить декомпрессию ГПП за счет его широкого продольного рассечения. Залогом эффективности операции является максимальное удаление склерозированной ткани головки и крючковидного отростка ПЖ, в том числе в дорсальном направлении. При отсутствии билиарной гипертензии не требуется пристеночного выделения интрамуральной части общего желчного протока. При билиарной гипертензии наиболее надежным способом ее устранения, по нашему мнению, является не скелетирование стенки протока, а резекция прилежащей к нему фиброзной ткани с широким вскрытием просвета протока в полость, образованную после резекции головки и крючковидного отростка, - бернский вариант резекции. Важной деталью этого варианта операции является выделение всей ткани ПЖ, прилежащей к интрамуральному отделу общего желчного протока, и прецизионное подшивание слизистой желчного протока к оставшейся ткани железы по всему периметру сформированной полости. При несоблюдении этих условий формируется стриктура анастомоза.

Технически сложная ситуация складывается у больных при возникновении портальной гипертензии, обусловленной сдавлением конфлюенса воротной вены. По мнению многих авторов, единственным вариантом эффективного устранения этого осложнения является выделение верхней брыжеечной и воротной вен из фиброзной муфты, сдавливающей просвет сосуда за счет пересечения перешейка ПЖ и субтотальной резекции головки ПЖ [6, 8, 12]. Эти операции, как правило, сопровождаются значимой кровопотерей, при которой необходимо применять аппарат возврата крови. Наиболее ответственными и сложными являются два этапа операции. Первый - выделение из фиброзной ткани конфлюенса воротной вены, поскольку при этом высока вероятность повреждения сосудистой стенки и массивной кровопотери. Второй - сохранение адекватного кровоснабжения вертикальной части ДПК. Избыточное скелетирование стенки ДПК может привести к ее ишемии с перфорацией в ближайшем послеоперационном периоде или склерозированию и стенозированию просвета в отдаленном.

Пилоросохраняющую ПДР выполняли как вынужденное вмешательство, которого всегда стремились избегать. Однако, несмотря на арсенал современных методов лучевой диагностики, включая диагностические пункции при эндосонографии, исключить опухоль головки ПЖ удавалось не всегда, что требовало выполнения ПДР. Кроме того, показанием к этой операции служит сочетание ХП с дуоденальной дистрофией. Стремясь к органосберегающим операциям, из 20 больных с дуоденальной дистрофией 9 выполнили резекцию головки ПЖ и циркулярную резекцию вертикальной части ДПК с наложением дуоденодуоденоанастомоза. Однако при таком варианте операции сложность ее существенно возрастает, как и вероятность тяжелых послеоперационных осложнений.

Дистальные резекции ПЖ оправданы при постнекротических кистах ПЖ, замещающих эту часть органа. Бывают ситуации, в которых невозможно исключить наличие кистозной опухоли или рака ПЖ, что требует выполнения этой операции. Недостатками операции являются необходимость выполнения практически во всех наблюдениях спленэктомии и частое возникновение наружных панкреатических свищей [1, 6].

Срединные резекции ПЖ относятся к органосберегающим вмешательствам и производятся, как правило, при кистозных или нейроэндокринных опухолях ПЖ. При ХП они оправданы при посттравматических свищах ПЖ, исходящих из ГПП в области тела ПЖ.

Комбинированное лечение больных ХП, осложненным ЛА I типа (возникшими в полости постнекротической кисты и имеющими связь с ГПП), является единственным эффективным методом хирургического лечения этой тяжелой категории больных. На момент верификации диагноза практически во всех наблюдениях рецидивирующие кишечные кровотечения приводят к выраженной хронической анемии, грубым нарушениям гомеостаза. Состояние больных не позволяет выполнить радикальную операцию, направленную как на устранение ЛА, так и на коррекцию всех осложнений ХП. Общепринятым тактическим решением этой сложной задачи является двухэтапное лечение [3, 7]. Сначала выполняется эндоваскулярное лечение, направленное на выключение ЛА из кровотока, что позволяет устранить кишечные кровотечения. Однако из-за связи полости ЛА с просветом ГПП тромботические массы в просвете ЛА лизируются панкреатическим соком через 2-3 нед [3, 7]. За этот период необходимо успеть подготовить больных к плановому хирургическому лечению, направленному на устранение осложнений ХП.

Операции на ПЖ сопровождаются большим количеством осложнений [1, 5, 8, 11]. Нами зарегистрировано 167 осложнений у 119 (20,3%) больных (из 585 оперированных): после дренирующих операций - у 19 (7,7%), после резекционных - у 99 (30,8%), после эндоваскулярных - у 1 (табл. 2).

Помимо обычных хирургических проблем в виде желудочно-кишечных кровотечений из эрозий и острых язв пищевода, желудка и ДПК, нагноения операционных ран, внутрибрюшных кровотечений, послеоперационных пневмоний и др., для этих операций характерны специфические осложнения: послеоперационный панкреатит, кишечное кровотечение из ткани ПЖ или кишечной стенки в области панкреатоеюноанастомоза.

Резекционные вмешательства, как правило, приводят к послеоперационному панкреатиту, тяжесть которого в первую очередь зависит от исходного функционального состояния ПЖ [6]. Чем больше выражены фиброзные изменения ткани и снижение секреторной функции органа, тем меньше вероятность возникновения тяжелого послеоперационного панкреатита. Отечная форма острого панкреатита проявляется повышением уровня амилазы в крови и в отделяемом по дренажам из брюшной полости, кратковременным нарушением моторной функции желудка и ДПК. Все это по сути является физиологической реакцией ПЖ на операционную травму. Детоксикационная, спазмолитическая и антисекреторная терапия позволяет добиться хорошего эффекта на протяжении первых суток после операции, других осложнений не возникает. В настоящем сообщении клинические и биохимические проявления, соответствующие отечной форме острого панкреатита, мы не регистрировали как осложнение. Тяжелый послеоперационный панкреатит, соответствующий панкреонекрозу, был отмечен у 29 больных. Лишь у одного больного панкреонекроз возник после дренирования инфицированной постнекротической кисты и имел характер рецидива. В остальных 28 наблюдениях панкреонекроз развился после резекционных вмешательств. Панкреонекроз в свою очередь приводил к каскаду осложнений - эрозиям желудка и ДПК с желудочно-кишечным кровотечением (19 больных), несостоятельности швов анастомозов при резекциях головки железы (13) с последующим аррозионным внутрибрюшным кровотечением (5), наружным панкреатическим свищам при дистальных резекциях ПЖ (10). У каждого больного с послеоперационным панкреонекрозом возникло еще от 2 до 4 осложнений. Умерли 5 больных.

Кровотечение в просвет панкреатоеюноанастомоза произошло у 16 больных: после продольной панкреатоеюностомии (5), резекции головки ПЖ с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза (7), бернского варианта резекции головки ПЖ (4). Предпосылкой для возникновения кровотечений являлась обширная раневая поверхность ПЖ и большая протяженность рассечения стенки тощей кишки. После субтотальной резекции головки ПЖ по Бегеру и панкреатодуоденальной резекции кишечные кровотечения не возникали. Как правило, кровотечение отмечалось в сроки от 2 до 5 сут после операции и проявлялось симптомами острой кровопотери и меленой. Рвота неизмененной кровью или «кофейной гущей» была нехарактерна. Косвенным подтверждением этого осложнения являлось отсутствие при эндоскопическом исследовании источника кровотечения в пищеводе, желудке и ДПК. При интестиноскопии, позволяющей осмотреть межкишечное соустье, обнаруживали кровь, поступающую из изолированной по Ру петли тощей кишки. Консервативное лечение было эффективным у 6 больных, релапаротомия с разобщением передней губы панкреатоеюноанастомоза и прошиванием кровоточащего сосуда потребовалась в 10 наблюдениях. В последующем у 2 больных возникла несостоятельность панкреатоеюноанастомоза. Все больные выздоровели.

Таким образом, хирургическое лечение осложнений хронического панкреатита является непростой задачей. Для определения характера предстоящей операции необходимо детальное обследование, при котором нужно установить состояние паренхимы поджелудочной железы, наличие панкреатической, билиарной и портальной гипертензии, изучить сосудистую архитектонику бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, состояние стенки ДПК. Только комплексная оценка перечисленных параметров позволяет остановиться на оптимальном виде оперативного вмешательства. Показания к операции должны быть веско аргументированы, а ее объем - иметь разумный органосохраняющий характер с минимальной угрозой возникновения послеоперационных осложнений.