В последние десятилетия стентирование пищевода (СП) стали регулярно применять при лечении злокачественных [1, 3, 8, 23] и (несколько реже) доброкачественных заболеваний пищевода [7, 16, 17, 22]. Большинство авторов пропагандируют этот метод лечения, об осложнениях пишут гораздо реже [2]. В связи с этим считаем необходимым представить свой опыт.

Отделение неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского оказывает специализированную медицинскую помощь в круглосуточном режиме 365 дней в году. В 2013 г. в отделении находились на лечении 190 больных с различными заболеваниями и повреждениями пищевода. Резекцию или экстирпацию пищевода выполнили 8 больным, иссечение дивертикулов пищевода - 7, эзофагопластику - 6, эзофагокардиомиотомию с фундопликацией - ­5 больным. Операции по поводу разрыва пищевода (ятрогенного и спонтанного) за тот же период произвели 10 пострадавшим. В качестве паллиативной помощи или первого этапа хирургического лечения «открытая» гастростомия была выполнена 10 больным, эндоскопическая - 1, оперативная ликвидация трахеопищеводного свища (ТПС) - 3, стентирование пищевода - 3 больным. Осложнений после этих вмешательств не было.

С 2007 по 2013 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского находились на лечении 8 больных с осложнениями после СП, выполненного в различных лечебных учреждениях. Показанием к СП был стенозирующий рак пищевода (2 больных), местный рецидив рака со стенозом эзофаго­гастроанастомоза после проксимальной резекции желудка (1), рак легкого с метастазами в лимфатические узлы средостения и сдавлением пищевода (1). У 4 больных показанием к СП было доброкачественное заболевание пищевода: постинтубационный трахеопищеводный свищ в сочетании со стенозом трахеи у 2 больных (кроме СП, им также ранее наложили трахеостому), спонтанный разрыв пищевода у 1, декомпенсированное послеожоговое сужение пищевода и выходного отдела желудка у 1. Стентирование было выполнено в стационарах Москвы, Санкт-Петербурга, клиниках Индии и ФРГ. Необходимо подчеркнуть, что лечебно-профилактические учреждения России, в которых было проведено СП, не имели в своей структуре отделения торакальной хирургии или в них не оказывали экстренной медицинской помощи. До поступления в НИИ скорой помощи 5 больным было выполнено по 1 процедуре СП, 3 - по 2. Всем пациентам были установлены покрытые стенты. В 2 наблюдениях причиной повторного СП, по данным медицинской документации, была миграция стента, в 1 - стеноз пищевода дистальнее стента. Период от первой процедуры стентирования до развития осложнений, которые потребовали экстренной госпитализации в НИИ скорой помощи, составил от 7 сут до 12 мес. У половины больных это время не превышало 1 мес. Больные были доставлены из дома (6) или переведены из других лечебных учреждений (2).

Среди больных было 6 мужчин и 2 женщины. Возраст больных к моменту поступления в НИИ скорой помощи составил от 23 до 77 лет. Следует подчеркнуть, что больные доброкачественными заболеваниями были моложе (средний возраст 44 года), чем больные раком пищевода (средний возраст 66,5 года).

Все пациенты при поступлении находились в тяжелом состоянии и были госпитализированы в реанимационное отделение. Причинами тяжелого состояния больных при онкологическом заболевании были интенсивное пищеводное кровотечение (2), двусторонняя абсцедирующая аспирационная пневмония, кровотечение из опухоли, аспирация кровью (1), задний медиастинит (1). При доброкачественном заболевании тяжелое состояние было обусловлено декомпенсированным сужением пищевода у проксимального конца стента (1); увеличением размера трахеопищеводного свища, осложнившимся аспирационной пневмонией (1); миграцией стента в желудок с рецидивом эзофагомедиастиноплеврального свища и эмпиемы плевры (1); формированием декомпенсированного сужения пищевода и выходного отдела желудка вследствие разрастания грануляций и образования рубцов внутри стентов (1).

Двум больным с пищеводным кровотечением проведена экстренная фиброэзофагоскопия. Обнаружено поступление крови из-под стента, однако из-за наличия покрытого стента было невозможно выполнить эндоскопический гемостаз. Эндоскопическое удаление стента также было невозможно.

В связи с нерезектабельностью опухоли вынужденно проводили консервативную гемостатическую терапию, которая была безуспешной. Больные умерли от кровотечения.

У одного пациента с трахеопищеводным свищом миграция стента в сочетании с продолженным ростом стенозирующей опухоли явилась причиной двусторонней аспирационной пневмонии. Больному проводили интенсивную комплексную терапию (антибактериальную, муко- и бронхолитическую, кардиотропную), планировали выполнить лапаротомию, удаление стента из желудка, гастростомию. К смерти больного привело профузное пищеводное кровотечение с аспирацией кровью.

Больная раком пищевода IV стадии поступила в НИИ скорой помощи через 7 сут после эндоскопического бужирования и СП с клинико-инструментальной картиной заднего медиастинита (рис. 1).

Больная С., 24 лет, госпитализирована в НИИ скорой помощи 27.10.07 с жалобами на поперхивание при приеме пищи, клинико-инструментальной картиной двусторонней аспирационной пневмонии. В январе 2007 г. получила тяжелую сочетанную травму, которая потребовала проведения длительной ИВЛ через трахеостомическую трубку. В марте 2007 г. в связи с обнаружением трахеопищеводного свища в одной из клиник ФРГ выполнено стентирование пищевода. При поступлении в НИИ скорой помощи обнаружены увеличение размеров трахеопищеводного свища практически на всю длину трахеи, частичная миграция стента из пищевода в трахею (рис. 2), инфильтрат левой половины шеи.

Больной Т., 28 лет, 04.09.08 был госпитализирован с жалобами на дисфагию и кашель после приема жидкости и пищи. В октябре 2007 г. в связи с необходимостью проведения длительной ИВЛ (черепно-мозговая травма, клиническая смерть, постгипоксическая энцефалопатия) больному была наложена трахеостома. После обнаружения трахеопищеводного свища в ноябре того же года в одной из клиник Санкт-Петербурга выполнено стентирование пищевода. При обследовании обнаружены увеличение размера трахеопищеводного свища и стеноз в области глоточно-пищеводного перехода сразу над проксимальным концом стента (рис. 3) за счет грануляций и рубцов.

Лечение в НИИ скорой помощи осуществили в три этапа. Сначала для обеспечения адекватного энтерального питания произвели лапаротомию, фундопликацию по Ниссену, гастростомию по Кадеру. После улучшения нутритивного статуса, купирования аспирационной пневмонии вторым этапом выполнили правостороннюю торакотомию, резекцию грудного отдела пищевода, левостороннюю колотомию, ликвидацию трахеопищеводного свища с пластикой дефекта трахеи мышечно-надкостничным лоскутом, сформировали трахеофиссуру на Т-образной трубке. Во время операции стент удалили. Через 8 мес больному сформировали искусственный пищевод из ободочной кишки с ее ретростернальным расположением.

Больному З., 54 лет, СП было выполнено 19.03.13 в Индии через сутки после его спонтанного разрыва (синдром Boerhaave). 29.03 того же года по поводу эмпиемы плевры ему была выполнена левосторонняя торакотомия, плеврэктомия, декортикация легкого. 15.04.13 в одном из стационаров Москвы обнаружено, что стент мигрировал в желудок и у пациента имеет место рецидив эзофагомедиастиноплеврального свища и отграниченная левосторонняя эмпиема плевры. 22.04.13 в НИИ скорой помощи выполнены лапаротомия, диафрагмотомия, ушивание дефекта пищевода, фундопликация по Ниссену, гастростомия по Кадеру, удаление стента, дренирование плевральной полости. После операции проводили аспирационно-промывное лечение эмпиемы. Наступило выздоровление.

Больной Р., 70 лет, 29.07.10 получил случайный ожог пищевода и желудка щелочью. В связи с формированием декомпенсированного сужения пищевода и выходного отдела желудка 08.09.10 в одном из стационаров Москвы выполнено стентирование пищевода и выходного отдела желудка. 22.09.10 в связи с дислокацией пилородуоденального стента выполнено рестентирование этой зоны. 01.02.11 из-за рубцового сужения дистального отдела пищевода выполнено его рестентирование. В марте 2001 г. у пациента рецидивировала дисфагия, 20.04.11 он обратился в НИИ скорой помощи. При обследовании обнаружено три стента: стент в нижнегрудном отделе пищевода, стент, мигрироваший из пищевода и свободно лежащий в желудке, и стент, расположенный в выходном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке (рис. 4).

Гистологическое исследование пищевода после его удаления выполнили в 3 наблюдениях, краев пищеводно-медиастинального свища после фиброэзофагоскопии - в 1 наблюдении. Изменения пищевода в области стента во всех наблюдениях были одинаковыми и представлены воспалением различной степени выраженности. В слизистой оболочке были обнаружены неравномерно выраженный акантоз, гиперактивность базальных слоев, дискератоз с развитием грануляций у проксимального и дистального концов стента. В подслизистом слое выявлена инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами и макрофагами (рис. 7).

Задачей стентирования является уменьшение дисфагии и улучшение качества жизни [29]. Процедура стентирования оказывается успешной у 86-100% больных стенозирующим раком пищевода [10, 11, 27] и у 80-90% больных с ТПС опухолевой этиологии [27, 28, 30]. K. Kujawski и соавт. [21] наблюдали больных после стентирования в течение 3 мес. Они считают, что частота осложнений стентирования меньше, чем других методов паллиативного лечения. Однако большинство авторов указывают на то, что осложнения в разные сроки после СП возникают у 30-50% больных [19, 34]. T. Baron [6] делит осложнения стентирования на немедленные, т.е. возникающие во время процедуры, ранние (в первую неделю после стентирования) и поздние (позже недели после стентирования). Немедленные осложнения - аспирация, асфиксия, неправильное позиционирование стента, перфорация пищевода. Ранними осложнениями являются боль, тошнота, кровотечение. В поздние сроки могут возникнуть обтурация стента (за счет роста опухоли или пищевым комком), миграция стента, в том числе осложненная кишечной непроходимостью, трахеопищеводный свищ, кровотечение, гастроэзофагеальный рефлюкс. W. Ross и соавт. [27] различают «малые» (боль, тошнота, рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс) и «большие» (кровотечение, миграция стента, дисфагия за счет роста опухоли, обтурация пищевым комком) осложнения. Ранние «малые» осложнения стентирования при стенозирующем раке пищевода возникают у 32-47% больных [10, 27], «большие» осложнения имеют место в 18-37% наблюдений [10, 27, 33, 34]. Самыми частыми из «больших» осложнений считают прорастание стента опухолью (22%), обтурацию стента пищевым комком (21%), рост опухоли вдоль стента со стенозом пищевода (15%), миграцию стента и возникновение эзофагореспираторного свища (по 9%) [19]. Летальность, связанная с процедурой стентирования, составляет примерно 5% [10], средняя продолжительность жизни после стентирования - 3-5 мес [3, 10].

Осложнения у больных, которым СП выполнено по поводу трахеопищеводного свища злокачественной этиологии, возникают с частотой 26,8% [28], при сочетании ТПС со стенозом пищевода вероятность осложнений больше. Летальность, связанная с установкой стента, составила 4,8% [28]. По данным J. Shin и соавт. [30], рецидив ТПС возник в 35% наблюдений, средняя продолжительность жизни после стентирования составила 3 мес.

Первоначальный энтузиазм исследователей [12, 20, 26], основанный на 75-100% успехе стентирования доброкачественной стриктуры пищевода и относительно небольшом количестве осложнений (6,6-22,2%), по мере накопления опыта сменился более критическим отношением [4, 13, 24, 35].

В проспективном исследовании [13] было продемонстрировано, что после стентирования стриктуры пищевода в течение 4 нед и последующего планового удаления стента рецидив дисфагии наступил у 70% больных. Самым частым осложнением СП при его доброкачественных заболеваниях является миграция стента, которую A. Holm и соавт. [18] обнаружили у 62,1% больных.

СП у больных со спонтанным разрывом без сопутствующего гнойного медиастинита или у больных, находившихся в крайне тяжелом состоянии, представлено в нескольких клинических наблюдениях [5, 9, 15, 25] с неоднозначными результатами. Стентирование в сочетании с дренированием плевральной полости или средостения было предложено для лечения больных после ятрогенной перфорации пищевода и сначала получило положительный отзыв [31], однако через 2 года те же авторы отметили, что использование стентов часто приводит к осложнениям [32].

Eleftheriadis и K. Kotzampassi [14] выполнили СП 12 больным ТПС доброкачественной этиологии, находившимся в крайне тяжелом состоянии на искусственной вентиляции легких. Отмечено разобщение ТПС у всех больных. 9 больных умерли в сроки от 5 дней до 2 мес от основного заболевания, 3 больным через месяц выполнили оперативную ликвидацию ТПС, перед которой стент был удален.

У наблюдавшихся нами 8 больных возникло 14 осложнений. Ранних осложнений было пять: миграция стента (4), перфорация опухоли (1); поздних осложнений - девять: пищеводное кровотечение (3), миграция стента (2), сужение пищевода проксимальнее стента, аспирация (2), увеличение размеров ТПС (1) и рецидив эзофагомедиастиноплеврального свища (1). Спектр осложнений в наших наблюдениях соответствовал данным литературы. Показанием к экстренной госпитализации было развитие «большого» осложнения. Все больные с опухолевым поражением пищевода умерли, больные с доброкачественными заболеваниями, перенеся многоэтапное хирургическое лечение, выжили.

Недостатком нашего исследования является небольшое количество больных, включенных в него. Патологоанатомические и гистологические исследования показали, что края трахеопищеводного свища у больных раком пищевода представлены опухолевыми клетками. Однако причина увеличения размера ТПС доброкачественной этиологии после стентирования не ясна, что требует дополнительных гистологических и, возможно, экспериментальных исследований.

Таким образом, стентирование пищевода может послужить причиной ряда осложнений и приводить к летальному исходу. Осложнения развиваются в течение первого года с момента стентирования. Осуществить эндоскопический гемостаз кровотечения из-под покрытого стента практически невозможно. Следует учитывать серьезные технические трудности эндоскопического удаления стента. Образование трахеопищеводного свища или увеличение его размеров на фоне уже имеющегося стента делает абсолютно необходимым многоэтапное лечение, включающее резекционные, а затем реконструктивно-восстановительные операции.

Следовательно, стентирование пищевода можно выполнять только в тех лечебно-профилактических учреждениях, сотрудники которых владеют всем спектром операций на пищеводе.

Стентирование является паллиативным способом лечения больных злокачественным заболеванием пищевода. При этом необходимо соотносить средний срок развития осложнений стентирования и среднюю продолжительность жизни при этой стадии болезни.

Стентирование пищевода при доброкачественном заболевании можно производить только в случае угрозы для жизни, невозможности выполнения других лечебных мероприятий и на минимально необходимый срок.

Пациенты после стентирования пищевода должны находиться под амбулаторным наблюдением квалифицированного специалиста для раннего выявления возможных осложнений.