Цервикоторакальные ранения характеризуются повреждением органов и сосудов не только шеи, но и груди, и эта проблема является одной из малоизученных в хирургии. В зарубежной литературе такой вид ранений чаще всего обозначают как ранение I зоны шеи с распространением в средостение или плевральную полость.

Ранения шеи в структуре ранений мирного времени составляют от 5 до 10%, военного времени - от 0,5 до 2%, при этом около 9-10% раненных в шею гибнут на поле боя [3].

К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе данных, посвященных цервикоторакальным ранениям, чрезвычайно мало. Это связано прежде всего с тем, что частота таких повреждений в структуре сочетанных ранений невысока и составляет около 1,8% [2]. Особо опасны ранения с распространением раневого канала с одной стороны шеи на противоположную сторону груди, так называемые трансаксиальные [24]. Несмотря на то что с таким видом ранения хирург в повседневной практике сталкивается нечасто, необходимо иметь представление об опасности, которую может таить в себе данное повреждение. Практически в каждой публикации авторы приводят наблюдения, сопровождающиеся массивным кровотечением, обусловливающим быстрый трагический исход [21, 27]. K. Buchan и J. Robbs [18] сообщают о 52 пострадавших с цервикоторакальными ранениями, из них у 23 были сочетанные повреждения сосудов, 13 пациентов умерли во время операции. D. Demetriades и соавт. [20] приводят данные о 79 наблюдениях повреждения подключичных сосудов при ранениях холодным оружием, из них в 56 имелись признаки цервикоторакальных ранений. Летальность, по данным авторов, составляет 34,2%. M. Back и соавт. [16] описывают 8 наблюдений огнестрельных повреждений. По данным J. Neto и R. Dedivitis [29], пострадавшие с подобными ранениями и травмой сосудов средостения составляют от 27 до 61%. J. O'Connor и T. Scalea [31] приводят данные о 76 пострадавших с ранениями сосудов средостения при повреждении I зоны шеи, при этом сообщают о 15 смертельных исходах, причем пациенты с повреждением безымянной артерии обычно умирали на догоспитальном этапе.

При цервикоторакальных ранениях происходит повреждение двух смежных областей (I зоны шеи и верхней апертуры груди), что создает дополнительные трудности ревизии из-за анатомических особенностей и приводит к высокой частоте осложнений и летальных исходов. Часто такие ранения ошибочно принимают за изолированные ранения шеи [31]. А.А. Завражнов и соавт. [6] приводят 18 наблюдений огнестрельных ранений шеи, при которых раневой канал проходил в средостение, при этом в 90% наблюдений имелись сочетанные повреждения сосудов. G. Mohammed и соавт. [27] анализируют 59 наблюдений огнестрельных ранений I зоны шеи, в 12 из которых имелись повреждения крупных магистральных сосудов, трахеи и пищевода. При клиническом обследовании на первый план выходят признаки повреждения сосудов: напряженная гематома, дефицит пульса, гипотония. Могут доминировать симптомы повреждения органов и сосудов груди: наиболее частыми (50-60%) жалобами являются одышка и затруднение при дыхании, связанные с развитием гемопневмоторакса. Боль в груди, подкожная эмфизема, вынужденное положение позволяют заподозрить проникающее в плевральную полость ранение [17].

Ранения грудного отдела трахеи и пищевода холодным оружием встречаются только при ранении I зоны шеи, когда раневой канал направлен вниз, в средостение, при этом клиническая симптоматика развивается позже, в течение нескольких часов. По данным М.М. Абакумова [1], ранения грудного отдела пищевода клинически могут не проявляться до развития медиастинита и сепсиса. В то же время клинические проявления повреждения трахеи и пищевода могут быть ярко выраженными (дисфагия, выделение слюны или воздуха из раны), но при этом могут маскироваться повреждениями сосудов.

Мнения разных авторов при оценке данных физикального осмотра довольно противоречивы. Анализ публикаций показал единодушие в отношении тактики лечения при клинической картине повреждения сосудов, трахеи и пищевода, но мнения относительно пострадавших со скудной клинической картиной значительно расходятся [13, 25].

До настоящего времени диагностика повреждений внутренних структур при цервикоторакальных ранениях остается сложной. Частота диагностических ошибок при выявлении ранений сонных и позвоночных артерий, глотки и пищевода даже в специализированных хирургических стационарах достигает 7-38% [5].

При повреждении полых органов шеи обзорная рентгенография позволяет обнаружить эмфизему паратрахеальной и параэзофагеальной клетчатки и межмышечных пространств. Обзорная рентгенография груди дает возможность исключить или установить наличие гемопневмоторакса и гематомы средостения. Исследование пищевода с сульфатом бария помогает своевременно диагностировать повреждения глотки и пищевода [8].

А.А. Осадчий и соавт. [12], выполняя рентгенологическое исследование груди при изолированных ранениях I и II анатомических зон шеи, в 96,1% наблюдений выявили цервикоторакальный характер ранения до операции. В то же время при использовании пероральной контрастной рентгенографии (со взвесью сульфата бария или водорастворимого контрастного вещества), не удается диагностировать от 25 до 50% повреждений глотки и пищевода, хотя в исследованиях L. Noyes и соавт. [30] чувствительность данного метода составила 80%, специфичность - 100%, точность - 95%. У больных, находящихся на ИВЛ, рентгеноконтрастное исследование проблематично, хотя некоторыми хирургами предложен метод введения контрастного вещества через назогастральный зонд, установленный в зоне предполагаемого повреждения. В настоящее время считается, что отрицательный результат рентгеноконтрастного исследования не исключает наличия повреждения, а положительный результат подтверждает его наличие [15].

Допплеровское сканирование, по мнению разных исследователей, является самым дешевым и неинвазивным методом, однако даже при большом опыте специалиста может занимать продолжительное время, кроме того, его диагностическая ценность снижается при наличии большой гематомы или подкожной эмфиземы [19].

D. Demetriades и соавт. [20], оценивая роль клинического обследования, ангиографии, цветового допплеровского сканирования, пришли к заключению, что клиническая оценка более надежна при повреждениях сосудов.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) получила широкое распространение, так как позволяет получить высококачественное изображение в короткие сроки. СКТ также предполагает меньше дискомфорта для пострадавшего и снижает расходы. Кроме того, возможно выполнение реконструкций в трехмерном изображении, что привлекает хирургов и облегчает планирование операции в отсроченном периоде, выгодно отличая это исследование от ангиографии. Ограничением СКТ могут являться инородные тела металлической плотности, вызывающие возникновение артефактов и могущие скрыть травмы сосудов. Еще одним ограничением служит невозможность выполнения одновременной эмболизации сосудов [26].

Многие исследователи считают «золотым стандартом» метод ангиографии при стабильном состоянии пострадавшего с ранениями I и III зон шеи, полагая, что травматичность доступов оправдывает дорогостоящее исследование [22, 28]. По их мнению, ангиография - сравнительно безопасная процедура с низким уровнем осложнений (0,16-2%) в виде гематомы или псевдоаневризмы на месте пункции, сосудистых спазмов, тромбоза и расслоения сосудистой стенки.

Различны мнения авторов о достоверности эндоскопии при выявлении ранений воздухоносных и пищеварительных путей [23, 36]. L. Noyes и соавт. [30] оценивают точность ларингоскопии и бронхоскопии при сочетанном их применении как 100%. По другим данным, при применении эндоскопии может быть не диагностировано более 50% перфораций глотки и пищевода, особенно при небольших по размерам повреждениях. Особенно трудно выявить повреждения глотки и пищевода у раненых, находящихся на ИВЛ. Ряд авторов склоняются к жесткой эндоскопии как к более качественному методу, выполняющемуся под визуальным контролем. Гибкая эзофагоскопия обеспечивает лучшую визуализацию грудного отдела пищевода, но при этом имеется вероятность не заметить дефекты глотки и шейного отдела пищевода [14, 34].

В отношении хирургической тактики существует два основных направления, имеющих своих сторонников: обязательная хирургическая ревизия всех глубоких ран шеи, проникающих за подкожную мышцу шеи [1, 35], и избирательный консервативный подход [31, 32].

Сторонники консервативного подхода считают, что показанием к немедленному вмешательству служит кровотечение в трахею, шок либо обильное наружное кровотечение, в остальных ситуациях рекомендуют выжидательную тактику для исключения повреждения трахеи или пищевода [25]. Наличие продолжающегося кровотечения, напряженной гематомы в надключичной области облегчает предоперационную диагностику ранений I зоны шеи, но высокая частота опасных сочетанных повреждений (органов груди, позвоночника, спинного мозга) затрудняет выбор правильной хирургической тактики.

Наиболее адекватным доступом при глубоких ранениях шеи является передняя продольная коллотомия, позволяющая быстро осуществить ревизию сосудисто-нервного пучка, глотки, пищевода, трахеи и щитовидной железы во всех трех зонах [11]. При ранении I зоны шеи с повреждением крупных сосудов коллотомии может быть недостаточно для остановки кровотечения, возникает необходимость в обнажении внутригрудных сосудов [9].

В зависимости от локализации и характера повреждения сосудов применяют шейные, грудные или комбинированные шейно-грудные доступы. При распространении раневого канала ниже уровня ключицы или верхней грудной апертуры возникает необходимость в комбинации нескольких доступов [10].

Наиболее широкий и дающий лучший обзор доступ к верхнему средостению получается при костно-пластических поперечных стернотомиях, в отечественной литературе называемых лоскутными доступами, а в иностранной литературе - «Trap-door access» [25]. При всей универсальности этот доступ характеризуется травматичностью вследствие нарушения каркасности грудной клетки, что может сопровождаться респираторными нарушениями в послеоперационном периоде.

При повреждении подключичных сосудов предлагают доступы либо с пересечением ключицы, либо ее вычленение с пересечением реберных хрящей до уровня III ребра. Для доступа к подключичным сосудам справа многие авторы рекомендуют выполнение стернотомии с вывихом или резекцией ключицы [20]. При этом становятся доступны обзору медиальные отделы подключичных сосудов и плечеголовной ствол. При левосторонних повреждениях подключичной артерии в проксимальном отделе может быть применена комбинация с торакотомией в третьем межреберье, при ранениях дистальных отделов - поперечный доступ по верхнему краю ключицы [7]. В ряде наблюдений достаточно пересечь ключицу, чтобы обнажить подключичные сосуды в средней их трети. Многие авторы склоняются к использованию частичной срединной стернотомии, которая в комбинации с торакотомией также может быть использована для доступа к подключичным сосудам и сосудам средостения, однако этот доступ связан с кровопотерей, а в послеоперационном периоде сопровождается сильной болью и респираторными нарушениями [9, 33]. Модификация полной поперечной стернотомии с пересечением первых ребер и созданием бокового лоскута позволяет выполнить вмешательство на пищеводе, трахее, сосудах, отходящих от дуги аорты. При этом не нарушается кровоснабжение грудины за счет межреберных артерий, что существенно снижает риск развития остеомиелита [7]. Этот доступ позволяет свободно оперировать на всех ветвях дуги аорты и органах верхнего средостения. Кроме того, в случае необходимости доступ может быть расширен за счет торакотомии, что дает возможность провести ревизию проксимальных отделов подключичных сосудов и получить широкий доступ в плевральную полость и переднее средостение.

Для доступа к грудному отделу пищевода и трахеи большинство авторов рекомендуют выполнение правосторонней торакотомии в пятом межреберье, при необходимости она может быть расширена за счет поперечной стернотомии. Левосторонняя торакотомия открывает подход к нижней части пищевода и нисходящей аорте.

Осложнения при цервикоторакальных ранениях, по разным данным, отмечаются в 50-70% наблюдений.

В раннем послеоперационном периоде разные авторы при неадекватном гемостазе наблюдали вторичные кровотечения, проявляющиеся в виде гемоторакса или кровотечения из раны на шее. Тромбозы крупных сосудов шеи являются не менее опасным осложнением и могут привести к нарушению мозгового кровообращения при несвоевременном лечении [1].

Артериальные аневризмы при избирательной консервативной тактике встречаются в 50% наблюдений и опасны из-за возможного развития массивного кровотечения. Хирургическое лечение сопровождается в 25% наблюдений тяжелыми неврологическими нарушениями, поэтому предпочтение в последние годы отдают эндоваскулярным методам лечения, заключающимся чаще всего в шунтирующей операции [29].

Трахеопищеводные свищи являются довольно редким осложнением, составляющим около 0,5-1% и возникающим при обширных ранениях, несостоятельности швов трахеи и пищевода. Для лечения используются выключение пассажа пищи по пищеводу и реконструктивная операция в отсроченном периоде [31].

Гнойно-септические осложнения при цервикоторакальных ранениях наблюдаются довольно часто вследствие массивной кровопотери, сопровождающей такой вид травмы, повреждений полых органов, ведущих к инфицированию клетчатки шеи и средостения, плевральной полости. Кроме того, имеются публикации, в которых авторы отмечают осложнения после срединной стернотомии, такие как несостоятельность шва грудины, острый медиастинит и остеомиелит грудины и ребер, составляющие 0,4-6,0% [4]. Как правило, при цервикоторакальных ранениях развивается задний медиастинит вследствие нисходящего процесса при повреждении пищевода или трахеи. К развитию флегмоны шеи или медиастинита также может привести несостоятельность швов полых органов. Лечение заключается в повторной ревизии раны, снятии швов и дренировании клетчаточных пространств шеи и средостения двухпросветными трубками. В ряде публикаций рекомендуется открытое ведение раны; при этом, по мнению авторов, происходит более быстрое очищение полости и купирование воспалительного процесса [17, 34].

Таким образом, несмотря на большое количество публикаций, посвященных ранениям шеи, частота цервикоторакальных ранений не изучена. Диагностический алгоритм не разработан, последовательность действий и выбор доступа при таких ранениях требуют дальнейшего изучения.