Среди всех грыж брюшной стенки наиболее часто встречаются паховые грыжи. Около 500 000 больных с паховой грыжей ежегодно обращаются за медицинской помощью [6]. В исследованиях, проведенных 20 и более лет назад, среди мужчин число больных с паховыми грыжами без хирургического лечения составляет 5-7% общего населения земного шара и примерно такое же количество людей ранее перенесли грыжесечение [7]. У мужчин паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем у женщин.

Ущерб здоровью в результате паховых грыж колоссальный. С 1989 по 1990 г. в США документировано 1,65 млн обращений в год, количество койко-дней у оперированных по поводу паховой грыжи ежегодно достигает 600 000 [7]. Кроме того, в США грыжи значительно ограничили трудоспособность около 400 000 человек, а количество потерянных рабочих дней при грыже существенно больше, чем при любом другом хроническом заболевании органов пищеварительной системы [1]. Осложнениями паховой грыжи являются ущемление, непроходимость кишечника и некроз ишемизированных органов. Несмотря на то что смертность от паховых грыж невысока, именно паховая грыжа оказалась основной причиной смерти 1595 человек в США в 2002 г. [2].

Когда речь идет о паховом грыжесечении, особое внимание уделяют состоянию фасции поперечной мышцы [3, 6]. Однако некоторые авторы считают, что такая констатация фактов не совсем корректна, так как паховая грыжа - это лишь местное проявление системного нарушения метаболизма коллагена в организме человека [1, 2, 4, 5].

Соединительная ткань, которая составляет около 50% всей массы тела, формируется с первых дней внутриутробной жизни плода. При дефиците компонентов, из которых формируется соединительная ткань, возникают серьезные аномалии развития. При выраженном дефиците «строительных материалов» соединительной ткани эти аномалии несовместимы с жизнью уже во внутриутробном периоде (замершая беременность и др.). При менее выраженном дефиците ребенок рождается жизнеспособным, но характеризуется наличием дисморфизмов и более низкими показателями массы тела и роста [1-3].

Нарушения структуры соединительной ткани (или дисплазия соединительной ткани - ДСТ) способствуют развитию самых разнообразных заболеваний, казалось бы, не имеющих ничего общего с заболеваниями детей и подростков: сколиоза и варикозного расширения вен, «школьной» миопии и нефроптоза, пролапса митрального клапана и плоскостопия, равно как и многих других. Очевидно, что все эти заболевания объединяет в некотором роде «слабая», недостаточно сформированная со­единительная ткань. Механически слабая соединительная ткань - основа морфофункциональных изменений не только при сколиозе, остеопорозе и других патологических изменениях хрящевой и костной ткани, но и при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях. Структурная неполноценность и сниженная регенеративная способность соединительной ткани сосудов определяют увеличение выраженности хронического воспаления, меньшую эффективность традиционных схем лечения, более длительный период восстановления [1].

Цель исследования - выявление частоты системного поражения соединительной ткани у больных с паховыми грыжами.

Нами обследованы 78 больных с рецидивными паховыми грыжами, оперированных в городской больнице №17 Москвы с 2008 по 2013 г. Средний возраст составил 62,5 года. Всех больных госпитализировали в плановом порядке после стандартного амбулаторного обследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ крови на наличие HBs-Ag и антител к HCV и ВИЧ, реакция Вассермана; электрокардиография; рентгенологическое исследование легких; осмотр терапевтом. После поступления в стационар целенаправленно опрашивали больных для выявления сопутствующих заболеваний. При наличии показаний проводили дополнительные исследования, такие как оценка ФВД, ЭхоКГ, УЗДГ сосудов нижних конечностей, осмотр разными специалистами и др.

При анализе полученных данных у 48 (61,6%) больных были обнаружены признаки системного поражения соединительной ткани. У 37 (47,4%) из них была грыжевая болезнь: пупочная грыжа (у 12), бедренная грыжа (у 8), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (у 3) и двусторонняя паховая грыжа (у 14). Также были выявлены признаки других заболеваний, обусловленных патологическими изменениями соединительной ткани, таких как варикозное расширение вен нижних конечностей у 15 (19,2%) больных, пролапс митрального клапана у 3 (3,8%), нарушение эластичности кожи (стрии) у 6 (7,7%), дивертикул мочевого пузыря у 2 (2,6%), дивертикул пищевода у 1 (1,3%), дивертикулез тонкой кишки у 2 (2,6%) больных. У ряда больных имелось несколько заболеваний, обусловленных патологическими изменениями соединительной ткани.

Соединительная ткань отличается от любой другой ткани избытком внеклеточного матрикса. Последний состоит из основного вещества (протеогликаны), механически усиленного волокнами трех типов: 1) коллагеновыми (состоящими главным образом из коллагена I типа), 2) гибкими (состоящими в основном из эластина и фибриллинов) и 3) сетчатыми, или ретикулярными (коллаген III типа). Следует отметить, что в синтезе этих компонентов со­единительной ткани принимают участие магнийзависимые ферменты. Кроме того, магний регулирует секрецию паратгормона, метаболизм витамина D и потенцирует эффекты витамина D в костной ткани, что важно для лечения и профилактики витамин-D-резистентного рахита [2]. В связи с этим дефицит магния провоцирует и обостряет диспластические процессы в соединительной ткани, ухудшая ее прочность и эластичность [3, 5]. Взаимосвязь между диспластическими процессами в соединительной ткани и дефицитом магния особенно актуальна у детей в период активного роста.

Имеющиеся на настоящий момент данные свидетельствуют, что частота выявления ДСТ зависит от возраста обследованных. Процессы роста у детей протекают неравномерно. Выделяют несколько периодов наиболее интенсивного роста: 1-й год жизни, период подготовки к школе (5-7 лет), период так называемого подросткового «рывка» (11-15 лет).

В каждом из этих переходных периодов ДСТ проявляется по-разному. В 1-й год жизни при ДСТ чаще обнаруживают рахит, гипотонию мышц, гипермобильность суставов, в период подготовки к школе часто стартуют миопия и плоскостопие; в период подросткового «рывка» - сколиоз, деформации грудной клетки и позвоночника, стрии бедер и живота, пролапс митрального клапана [6, 10]. В подростковом возрасте прирост количества признаков дисморфогенеза соединительной ткани может составлять более 300% [7, 11].

Следует отметить, что максимально интенсивный рост наблюдается у недоношенных детей и детей с низкой массой тела при рождении. Эти дети составляют группу риска развития ДСТ [1, 8, 9]. Учитывая раннюю постановку таких детей на учет, у врача и его развивающегося пациента имеется большой резерв времени для организации комплексной программы реабилитации, включающей кинезитерапию, занятия спортом и полноценное питание.

Таким образом, помимо диспластических изменений задней стенки пахового канала, у большинства (61,6%) наблюдавшихся больных обнаружены заболевания, развившиеся в результате системных патологических изменений соединительной ткани. Исходя из этого, можно констатировать, что паховая грыжа является не местной болезнью, а лишь местным признаком системного заболевания.

Статья посвящена очень актуальной в настоящее время теме. Все чаще говорят о том, что причина развития как первичных, так и послеоперационных грыж связана с патологией образования коллагена, неправильным соотношением коллагенов I и III типа и высоким уровнем металлопротеиназ IX типа. Не совсем уверен, что патологию коллагенообразования, которая приводит к образованию грыжи, можно трактовать как «дисплазию соединительной ткани», которая включает синдром Марфана. Термин «дисплазия», как мне кажется, значительно шире данного конкретного нарушения. Также не уверен, что «соединительная ткань составляет около 50% массы тела». Не совсем понятна ссылка в обзоре на аномалии внутриутробного периода.

Авторы правильно обозначили проблему, однако у работы есть ряд недостатков. Авторы брали за основу косвенные признаки нарушения коллагенообразования - сочетание различных грыж, наличие варикозной болезни и т.д. В то же время достоверным считается только определение соотношения коллагенов и уровня металлопротеиназ. Все признаки, которые перечислили авторы, позволяют только предполагать наличие данной патологии. Авторы не исследовали влияние курения, а у курильщиков повышается уровень металлопротеиназ IX типа. В целом авторы, хоть и не очень доказательно, показали, что у большинства (61,6%) больных с рецидивами паховых грыж причиной рецидива может быть патология коллагенообразования. Кстати, именно по этой причине при пластике первичной грыжи рекомендуют применять алломатериал.

Однако авторы не пояснили, какие первичные операции этим больным проводились, применялась ли ранее сетка, сколько времени прошло до появления рецидива. Не совсем понятны дальнейшие рассуждения о влиянии детского возраста, ведь средний возраст исследованных больных 62,5 года.

К сожалению, в данном виде статья не имеет критериев доказательности и может быть использована лишь как «информация к размышлению».

В.Н. Егиев