Метастатическое поражение надпочечников при первичных злокачественных опухолях различной локализации считается относительно частой клинической ситуацией, встречающейся в 8,6-27% наблюдений [9]. Наиболее часто в надпочечник метастазируют опухоли легких, молочной железы и почек. Метастазы колоректального рака в надпочечниках выявляются реже (1,9-17,4% всех диагностируемых вторичных новообразований в надпочечниках [6]) и, как правило, сочетаются с вторичным опухолевым поражением других органов [5]. B. Cedermark и соавт. [1] на большом аутопсийном материале показали, что рак толстой кишки метастазирует в надпочечник в 14% наблюдений, метастазы чаще солитарные, билатеральные метастазы встречаются значительно реже (4% наблюдений). Однако I. Kocijancic и соавт. [3] сообщили о 41% наблюдений билатеральных метастазов раковой опухоли толстой кишки в надпочечники.

Первые систематические данные относительно метастатического поражения надпочечников появились в литературе в 90-х годах прошлого столетия. Так, T. Wade и соавт. [10] в 1998 г. проанализировали опыт 159 американских хирургических центров, в которых с 1988 до 1994 г. были выполнены 766 адреналэктомий, из них 47 хирургических вмешательств по поводу метастазов злокачественных новообразований в надпочечник. В 8 (17%) наблюдениях были диагностированы метастазы колоректального рака. Авторы сообщили о 22-месячной медиане выживаемости больных с метастатическим поражением надпочечников, при этом 5 больных прожили более 3 лет с момента адреналэктомии (2 оперированы по поводу метастазов рака почки, 2 - по поводу метастазов колоректального рака и 1 - в связи с метастазами рака легкого).

Одним из наиболее крупных ретроспективных исследований является работа большого коллектива авторов из 30 европейских центров [4], оценивших результаты адреналэктомии по поводу солидных метастазов у 317 больных, оперированных в 1999-2011 гг. В исследование были включены больные с наличием подтвержденных гистологическим методом метастазов в надпочечник. Наиболее часто в надпочечниках были выявлены метастазы немелкоклеточного рака легкого (n=148), метастазы колоректального рака (n=43), рака почки (n=37), рака молочной железы (n=11), меланомы (n=11), других опухолей (n=67). Метастазы в надпочечник были синхронными (до 6 мес) у 73 (23%) больных и изолированными у 213 (67%) больных. Средний период до выявления метастазов в надпочечник составлял 18,5 мес. Сочетание метастатического поражения надпочечников с экстранадпочечниковым поражением диагностировано у 83 (26%) больных. Лапароскопическая резекция использовалась у 46% больных. Операция была ограничена адреналэктомией в 73% наблюдений. Резекция в объеме R0 выполнена в 274 (86%) наблюдениях, R1 - в 25 (8%), R2 - в 18 (6%). Общая медиана выживаемости при метастатическом поражении надпочечников составила 29 мес, 1-, 2-, 3- и 5-летняя выживаемость - 80, 61, 42 и 35% соответственно. Медиана выживаемости больных с метастазами рака почки составила 84 мес,

с метастазами рака легкого - 26 мес, с метастазами колоректального рака - 29 мес (p=0,017). Различия медианы выживаемости больных с метахронными и синхронными метастазами были также значительными (30 и 23 мес соответственно; p=0,038). Авторы считают, что адреналэктомия по поводу метастатического поражения надпочечников сопряжена с долгосрочным выживанием в указанных группах больных.

Y. Shoji и соавт. [8] наблюдали за больным 68 лет, у которого через 8 мес после гемиколэктомии по поводу колоректального рака были диагностированы синхронные метастазы в печени и надпочечнике. Отмечена 38-месячная выживаемость после комбинированной резекции печени и адреналэктомии.

В работе A. Muth и соавт. [7], посвященной прогностическим факторам долгосрочной выживаемости, проанализирован опыт выполнения адреналэктомии у 30 больных по поводу метастазов опухолей различной локализации. Отмечено, что благоприятным прогностическим фактором является возникновение метастатического поражения надпочечника в сроки не менее 12 мес после удаления первичной опухоли, неблагоприятным фактором - наличие в анамнезе у больных оперативных вмешательств по поводу метастазов различной локализации. Общая медиана выживаемости составила 23 мес после адреналэктомии.

R. De Haas и соавт. [2] изучили результаты долгосрочного наблюдения за больными с метастазами колоректального рака в надпочечник, ранее перенесшими резекцию печени по поводу ее метастатического поражения. Авторы проанализировали опыт лечения 796 больных, перенесших резекцию печени по поводу метастазов колоректального рака в период с 1992 по 2006 г. Только у 14 (1,8%) из них были выявлены метастазы в надпочечник в среднем через 28 мес после диагностирования метастатического поражения печени. Медиана выживаемости после выявления колоректальных метастазов в печени составила 50 мес у больных с метастазами в надпочечник против 68 мес у больных без метастатического поражения надпочечников (p=0,02). После выявления метастазов в надпочечник медиана выживаемости составила 23 мес независимо от того, была ли выполнена адреналэктомия. Авторы сделали вывод, что выявление колоректальных метастазов в надпочечник после резекции печени сопряжено с плохим прогнозом долговременного выживания и выполнение адреналэктомии, возможно, не улучшает прогноз в этой группе больных [2].

Представляем клиническое наблюдение за больной с метастазом колоректального рака в правый надпочечник, осложненным опухолевым тромбозом нижней полой вены (НПВ).

Больная В., 57 лет, 29.04.11 перенесла паллиативную дистальную резекцию сигмовидной кишки по поводу умеренно дифференцированной аденокарциномы pT3N2M1 (метастатическое поражение правой доли печени). После операции проведено

4 курса полихимиотерапии (ПХТ) (элоксатин + кселода). Отмечена стабилизация опухолевого процесса.

Обследована в Институте хирургии им. А.В. Вишневского. УЗИ брюшной полости (20.06.11): печень увеличена в размерах за счет правой доли. Переднезадний размер правой доли 200 мм, левой доли 76 мм. Контуры ровные, четкие, структура паренхимы неоднородная. Практически вся правая доля замещена двумя объемными образованиями. Одно расположено в проекции VII, VIII и частично V-VI сегментов, округлой формы, неоднородное по структуре: солидное с включениями мелких кальцинатов, с четким неровным контуром, размером 121×119 мм. Аналогичное образование размером 112×89 мм визуализируется в проекции V-VI сегментов, по структуре солидное, изоэхогенное с анэхогенным включением размером 13×6 мм с четким неровным контуром. Паренхима левой доли представляется однородной, повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок сохранен. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, гепатикохоледох диаметром 5 мм, просвет свободный. Желчный пузырь не увеличен, оттеснен кпереди, стенки не утолщены, содержимое однородное. Увеличены регионарные лимфатические узлы.

КТ органов грудной клетки и брюшной полости (21.06.11): в органах грудной клетки очаговых образований не выявлено. Печень увеличена, размером 23,3×16,3×21,8 см. Контуры ее неровные, четкие, паренхима неоднородная за счет наличия образования пониженной плотности, которое занимает практически всю правую долю печени. Образование неоднородное по структуре, слабо и неравномерно накапливает контрастное вещество, имеется гиперконтрастный ободок. Его размер 121×88,8×217 мм. Увеличенная правая доля несколько сдавливает правую почку, но признаков контакта нет. В области VI, II, III сегментов образований не определяется. Желчный пузырь: контуры неровные, четкие, поперечный размер 13 мм. Содержимое повышенной плотности (16 ед. Н), стенка пузыря не уплотнена, толщиной 2 мм. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр воротной вены 12 мм, селезеночной вены 9 мм, верхней брыжеечной вены 11 мм. Собственная печеночная артерия снабжает кровью правую долю печени. Имеется довольно крупная ветвь (4 мм в диаметре), которая начинается от верхней брыжеечной артерии и кровоснабжает IV и V сегменты печени. Мелкая ветвь (диаметром не более 0,7 мм) берет начало от устья желудочно-двенадцатиперстной артерии и кровоснабжает II, III сегменты. Киста левой почки (рис. 1).

ЭГДС (23.06.11): варикозное расширение вен средней трети пищевода I степени (по Paquet). Очаговый гастрит. Эндоскопические признаки аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Цветовое допплеровское картирование сосудов печени (24.06.11): многоузловая опухоль правой доли печени, средней степени васкуляризации, на фоне диффузных изменений паренхимы печени. Диффузные изменения поджелудочной железы. Выраженная регионарная лимфаденопатия. Расположение в структуре опухоли правой печеночной вены, тесный контакт образования со средней печеночной веной. Повышение скоростных показателей по чревному стволу, общей и собственной печеночным артериям.

28.06.11 пациентке выполнена правосторонняя гемигепат­эктомия. Выписана из стационара на 36-е сутки после операции.

Гистологическое исследование: в ткани печени метастазы умеренно дифференцированной аденокарциномы кишечного типа с обширными полями некроза.

После операции пациентка находилась под наблюдением в ГНЦ колопроктологии, проведено еще 4 курса полихимиотерапии по той же схеме. При контрольном УЗИ брюшной полости 25.07.12 в проекции правого надпочечника выявлено округлое образование пониженной эхогенности, однородной структуры, аваскулярное, размером 1,5×2 см, по поводу которого проводилось динамическое наблюдение (УЗИ 1 раз в 3 мес). Размер образования оставался стабильным вплоть до 20.11.13, когда при очередном УЗИ выявлен значительный рост указанного образования до 6,2×7,5 см с компрессией НПВ и наличием тромба в ее просвете (рис. 2, г).

При КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (25.11.13) в области кавальных ворот печени визуализируется объемное многоузловое образование неоднородной структуры с наличием множественных мелких кальцинатов. Образование интимно прилежит к зоне резекции печени, четкие границы между ними не прослеживаются, нельзя исключить, что имеет место продолженный рост опухоли. Правый надпочечник не дифференцируется, из-за чего нельзя исключить, что образование исходит из него и распространяется на область резекции печени. Образование слабо накапливает контрастный препарат, в структуре дифференцируются гиподенсные зоны плотностью 28-34 ед. Н (участки некроза?), не накапливающие контрастный препарат. Контуры образования довольно ровные, четкие, размер 5,5×6×8 см. Кпереди от образования прослеживается НПВ, в просвете которой на уровне печеночного сегмента визуализируется опухолевый тромб. Нижняя граница тромба расположена на расстоянии 3,5 см выше впадения правой почечной вены, верхняя граница практически достигает уровня впадения печеночных вен. Расстояние от верхней границы тромба до правого предсердия около 3 см. Протяженность тромба около 3,7 см. Верхний полюс образования визуализируется под правым куполом диафрагмы, убедительных данных об инвазии нет, нижний полюс достигает уровня ворот правой почки, несколько оттесняя правые почечные сосуды книзу, правую почку вправо, сдавливая верхний сегмент правой почки (данных об инвазии нет).

Других патологических образований не определяется. Культя печени представлена гипертрофированной левой долей размером 20,5×9,5×9,5 см. Контуры ее ровные, четкие, плотность паренхимы не изменена (60 ед. Н в нативную фазу). Сосудистый рисунок дифференцируется. Плотность в артериальную, венозную и отсроченную фазы 72, 12 и 80 ед. Н соответственно. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, диаметр общего желчного протока 6 мм. Диаметр воротной вены 16,5 мм, селезеночной вены 9 мм, верхней брыжеечной вены 11 мм. Визуализируются расширенные позвоночные вены. Левая доля печени кровоснабжается тонкими сосудами из бассейнов общей печеночной артерии и левой желудочной артерии (см. рис. 2, а-в).

Установлен диагноз: рак сигмовидной кишки pT3N2M1 (метастатическое поражение печени), состояние после комбинированного лечения: паллиативной резекции сигмовидной кишки 29.04.11, 4 курсов ПХТ (элоксатин + кселода), стабилизация процесса. Правосторонняя гемигепатэктомия 28.06.11, 4 курса ПХТ (элоксатин + кселода). Прогрессирование процесса 20.11.13: метастатическое поражение культи печени (?), метастатическое поражение правого надпочечника (?), тромбоз (опухолевый?) НПВ.

06.12.13 больная оперирована. Во время операции диагностировано метастатическое поражение правого надпочечника. Культя печени без опухолевого поражения. Обнаружен тромбоз ретропеченочного сегмента НПВ. Выполнена правосторонняя адреналэктомия (рис. 3 и 4, см. на цв. вклейке).

При гистологическом исследовании образования надпочечника обнаружена ткань аденокарциномы кишечного типа с обширными участками некроза; во фрагментах тромба - ткань аденокарциномы кишечного типа (рис. 5, см. на цв. вклейке).

Диагноз после операции: аденокарцинома сигмовидной кишки pT3N2M1 (метастатическое поражение печени), состояние после комбинированного лечения: паллиативной резекции сигмовидной кишки 29.04.11, 4 курсов ПХТ (элоксатин + кселода), стабилизация процесса. Правосторонняя гемигепатэктомия 28.06.11, 4 курса ПХТ (элоксатин + кселода). Прогрессирование процесса 20.11.13: метастатическое поражение правого надпочечника, опухолевый тромбоз НПВ.

Послеоперационное течение без осложнений. Выписана из стационара на 9-е сутки после операции.

После выписки больная консультирована онкологом. Рекомендовано воздержаться от проведения химиотерапии.

При контрольной КТ брюшной полости через 3 мес после операции признаков метастатического поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также признаков тромбоза НПВ не выявлено.

При КТ грудной клетки 23.04.14 (4,5 мес после операции): множественные очаговые образования легких, наиболее вероятно метастазы (рис. 6).

Наблюдение за больной продолжено. Рекомендована повторная консультация онколога для назначения ПХТ.

Метастазы колоректального рака в надпочечник занимают, по данным разных авторов, третье-четвертое место среди всех случаев метастатического поражения надпочечников, чаще поражают один из надпочечников. Все авторы отмечают, что метастазы в надпочечник в большинстве наблюдений развиваются у больных с метастатическим поражением печени (синхронно или метахронно) и достоверно ухудшают прогноз долгосрочного выживания. Медиана выживаемости от момента диагностирования метастатического поражения надпочечника составляет в среднем 23-29 мес независимо от метода лечения (комбинированное: хирургическое и ПХТ или только ПХТ).

В литературе указывается, что до настоящего времени не определена прогностическая роль адреналэктомии в долгосрочном выживании таких больных. Однако имеются сообщения о некоторых больных с поражением надпочечников метастазами колоректального рака, выживших более 7 лет после адреналэктомии.

Учитывая изложенное, а также существующие в настоящее время эффективные схемы химиотерапии, возможность выполнения адреналэктомии по поводу метастазов колоректального рака в объеме R0, относительную безопасность такого оперативного вмешательства, небольшое число описанных клинических наблюдений, мы согласны с мнением авторов, рекомендующих адреналэктомию в качестве метода лечения больных с метастазами колоректального рака в надпочечник.

В приведенном клиническом наблюдении имелись как неблагоприятные прогностические факторы - синхронное выявление первичной опухоли кишки и метастатического поражения печени, перенесенная резекция печени, опухолевый тромбоз НПВ, так и благоприятные - выявление "объемного образования" (ретроспективно - метастатического поражения) надпочечника через 15 мес после диагностирования первичной опухоли и метастатического поражения печени, длительное отсутствие увеличения размеров метастаза в надпочечнике - в течение 16 мес от момента его диагностирования, ограниченная протяженность опухолевого тромба (ретропеченочный сегмент НПВ).

Срок выживания после постановки диагноза метастатического поражения надпочечника у этой больной составил 21 мес. Срок безрецидивного выживания после адреналэктомии менее 5 мес.

Мнение онколога о воздержании от проведения химиотерапии у этой больной после выполнения адреналэктомии и тромбэктомии из НПВ, на наш взгляд, было ошибочным. Больная повторно направлена на консультацию к онкологу для назначения неоадъювантной химиотерапии. Наблюдение будет продолжено.