История развития имплантационной хирургии начинается с XVII века, когда в 1670 г. Van Meekren использовал в качестве трансплантатов для реконструкции дефектов черепа у солдат кости свода черепа собак. С тех пор в реконструктивной хирургии с различными целями использовали множество биологических материалов: хрящ, дерму, жир, мышцы, сухожилия, фасцию и даже склеру. Эти трансплантаты были получены от самих пациентов (аутологичные), трупов или других живых людей (гомологичные), а также животных (аллотрансплантаты или ксенотрансплантаты). В настоящее время широко распространены синтетические материалы, которые воспринимаются реципиентом вместо биологических материалов.

Синтетические имплантаты используют с на­чала XX века, но высокий технологический уровень в этой области был достигнут только в последние 20 лет. Сначала широко применяли метилметакрилат, полипропилен и полиэтилен, но низкая деформируемость и необходимость заводской подготовки привели к разработке более мягких аллопластических материалов. В 50-х годах прошлого века популярность приобрели силикон, дакрон и нейлон вследствие их биосовместимости, легкости подготовки и свойств, позволявших подгонять имплантат под требования конкретного пациента.

Пластическая и реконструктивная хирургия непрерывно развивается, улучшаются и дополняются существующие методики, на основе результатов передовых научных исследований разрабатываются принципиально новые.

При реконструкции молочной железы широко применяют аутологичные мышечные трансплантаты, однако это сопряжено с большей травматичностью операции и рядом возможных осложнений, удлиняет период реабилитации и может привести к косметическому и функциональному дефекту в донорской зоне. В связи с этим перспективным направлением является использование биологического трансплантата - ацеллюлярного дермального матрикса (АДМ).

Эндопротезы для реконструкции молочной железы применяют с начала 60-х годов ХХ века, и в настоящее время в США более 70% реконструкций связаны с использованием имплантатов [20, 23]. АДМ был создан изначально для коррекции формы молочной железы после аугментации, чтобы устранить все неровности и контурные аномалии. Популярности этого трансплантата способствовала публикация K. Breuing и A. Colwell [5], касающаяся его применения для укрытия нижнелатерального полюса молочной железы. Впоследствии было описано несколько наблюдений его применения при двух­этапной реконструкции тканевым экспандером.

Биоматериал дал возможность создания кармана для протеза/тканевого экспандера без использования передней зубчатой мышцы или прямой мышцы живота [12].

Преимущества АДМ: снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, отсутствие повреждений в донорской зоне, улучшение эстетических результатов [7, 9-11, 16, 17, 24].

В литературе имеются также сведения об увеличении количества послеоперационных инфекционных осложнений, сером, эксплантации при использовании АДМ [8, 11, 12, 14, 22].

В настоящее время большинство дермальных матриксов, используемых для реконструкции молочной железы, включают человеческий матрикс, свиной матрикс или матрикс от крупного рогатого скота. Человеческий матрикс представлен Alloderm (LifeCell, Branchburg, США), Flex HD (Ethicon, Sommerville, США), Neoform (Mentor, Santa Barbara, CША), DermaMatrix (Synthes, West Chester, США). Свиной матрикс включает Strattice (LifeCell, Branchburg, США) и Permacol (Covidien, Boulder, CША). Матрикс крупного рогатого скота представлен в единственном варианте на рынке в виде Surgimend (TEI Biosciences, Boston, СШA). АДМ может быть использован как при одномоментной, так и при отсроченной реконструкции молочной железы. Одномоментная реконструкция имеет преимущества в сохранении кожного чехла и благоприятных условиях формирования кармана для помещения эндопротеза [9, 23].

Большинство пациенток являются кандидатами для реконструкции молочной железы эндопротезами и дополнительно АДМ. Противопоказания к применению последнего аналогичны таковым при эндопротезировании. Факторы отбора включают необходимость односторонней или двусторонней реконструкции, оценку телосложения, индекса массы тела, ширины грудной клетки, сопутствующих заболеваний, психологического профиля пациентки. Идеальные кандидаты для реконструкции эндопротезом и АДМ - пациентки с пониженным или нормальным индексом массы тела, которым предполагается выполнить билатеральную реконструкцию с использованием адекватных после мастэктомии кожных лоскутов, и пациентки с нептозированной грудью, которым планируется выполнить унилатеральную реконструкцию. С увеличением размера и птоза молочной железы достичь симметрии труднее, поэтому становится необходимой контралатеральная мастопексия или редукционная маммопластика. Так как конечной целью является достижение точной симметрии, пациентки должны знать, что симметрия достигается под бюстгалтер или одежду.

В настоящее время не выявлено абсолютных противопоказаний к применению АДМ, однако ожирение, курение и объем молочной железы более 600 г связаны с повышенным риском послеоперационных осложнений. Сочетание абластичности и реконструктивных приемов хирурга необходимо для достижения лучших результатов. Все разрезы должны быть заранее промаркированы, субмаммарная складка помечена и при возможности сохранена при мастэктомии, кожные лоскуты должны быть достаточной толщины, чтобы не нарушить адекватное кровообращение и предотвратить возможную потерю кожного лоскута [12, 14, 22].

После этапа мастэктомии и тщательного гемостаза оказывается сформированным кожный карман (рис. 1).

АДМ был впервые использован для одномоментной реконструкции постоянным эндопротезом с целью уменьшения объема или исключения установки тканевого экспандера. В отчете K. Breuing и A. Colwell [5] и 5 последующих рандомизированных исследованиях эффективность и успех одномоментной реконструкции с использованием АДМ были доказаны [6, 10, 15, 17, 24]. В этих ретроспективных исследованиях общая частота осложнений варьировала между 6,9 и 25%. K. Breuing и A. Colwell [5] сообщили о 6,9% (после 2 из 30 операций) осложнений при первичных реконструкциях, R. Zienowicz и E. Karacaoglu [24] доложили о 25% (после 6 из 24 операций) осложнений, представленных некрозом кожных лоскутов, лечение которых осуществлялось локальными методами. Наиболее объемный обзор одномоментных реконструкций эндопротезом и АДМ представлен A. Colwell и соавт. [8]: частота осложнений составила 14,8% (возникли у 49 из 331 оперированного), включая 9,1% (30 из 331) случаев некроза кожных лоскутов. Частота некроза кожных лоскутов, потребовавших удаления эндопротеза, составила 1,5%. Эти результаты продемонстрировали успешное применение АДМ при одномоментной реконструкции молочной железы.

Вместе с тем одноэтапная реконструкция не всегда возможна. В целях достижения максимально хороших результатов необходим правильный отбор пациенток. Необходимо отличное состояние кожных лоскутов и желание пациенток иметь похожий на естественный или меньший размер груди [6].

Другое преимущество АДМ связано со снижением болевого синдрома, что обусловлено снижением напряжения большой грудной мышцы [7, 21].

АДМ был впервые описан при использовании в лечении капсулярной контрактуры [2]. В настоящее время нет каких-либо долгосрочных данных о том, что АДМ защищает от развития капсулярной контрактуры [2-4, 7, 17].

Многие авторы указывают, что АДМ обеспечивает лучшие эстетические результаты, но имеется только 2 исследования, подтверждающих это мнение. S. Spear и соавт. [18] при оценке по пятибалльной шкале получили идентичные результаты, относящиеся к реконструированной эндопротезом и АДМ железе и контралатеральной нереконстру­ированной железе - 3,68 и 3,98 (р=0,3). Также

A. Vardanian и соавт. [21] показали, что общий эстетический результат, оцениваемый независимыми наблюдателями, был статистически значимо больше в группе с использованием АДМ (3,26) по сравнению с группой без АДМ (2,87). По данным авторов, субмаммарная складка оказалась в лучшем положении в группе с использованием АДМ (3,35) по сравнению с группой без АДМ (2,94).

Осложнения при применении АДМ аналогичны осложнениям при реконструкции молочной железы эндопротезом и должны быть разделены на ранние (гематома, серома, инфекционные, некрозы кожных лоскутов, отторжение эндопротеза) и поздние (асимметрия, сморщивание имплантата, неправильное положение, капсулярная контрактура, поздние инфекционные). Гематома встречается менее чем в 5% наблюдений, ее лечение стандартное после всех реконструкций. Что касается серомы, то в отличие от гематомы имеется много противоречий, так как АДМ предполагает увеличение риска развития серомы и в 2 исследованиях показано статистически значимое увеличение частоты ее развития [6, 16]. Y. Chun и соавт. [7] указывают на развитие серомы у 14,1% больных в группе с использованием АДМ и у 2,7% больных в группе без АДМ. J. Parks и соавт. [15] сообщили о 29,9% наблюдений сером при использовании АДМ и 15,7% без использования АДМ. Однако имеется много исследований, которые не показывают статистически значимой разницы в развитии сером, связанном с применением АДМ [3, 12, 13, 17, 19, 22]. Так, по данным A. Liu и соавт. [13], частота сером составила 7,1% в группе с АДМ и 3,9% в группе без АДМ, по данным S. Lanier и соавт. [12], - 13,4 и 6,7% соответственно (полученные данные не достигли статистической значимости различий). С учетом этих выводов важно принимать меры по минимизации риска развития сером путем установки вакуум-дренажей и избегать их преждевременного удаления.

Частота инфекционных осложнений при использовании АДМ довольно высокая (35,4%), что может быть объяснимо наличием второго, кро-

ме эндопротеза, инородного материала. Имеется

много сообщений, демонстрирующих увеличение числа инфекционных осложнений у больных

с АДМ [1, 7, 12, 14, 22]. Важным является свое­временное проведение антибактериальной терапии.

В отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи

МНИОИ им. П.А. Герцена за период с декабря

2013 г. по апрель 2014 г. свиной ацеллюлярный дермальный матрикс применен у 6 больных раком молочной железы при одномоментной реконструкции. Всем пациенткам была выполнена радикальная подкожная мастэктомия (лимфаденэктомия двух-трех уровней). У 5 больных использован АДМ размером 10×15 см толщиной 1,5 мм, у 1 пациентки - размером 10×10 см толщиной 1 мм. Во всех наблюдениях для формирования кармана были использованы большая грудная мышца, АДМ и фрагмент передней зубчатой мышцы с целью создания герметичной полости для эндопротеза и разъединения зоны реконструкции и лимфаденэктомии.

У одной больной в раннем послеоперационном периоде отмечено развитие некроза кожных лоскутов нижних квадрантов, трижды выполнена некрэктомия с наложением вторичных швов с временным положительным результатом. Прогрессирующий краевой некроз при каждом последующем наложении вторичных швов привел к необходимости выполнить аутодермопластику зоны нижних квадрантов реконструированной эндопротезом и АДМ молочной железы перемещенным и развернутым кожно-подкожным лоскутом передней грудной стенки с положительным результатом. Этой больной проведено 2 курса профилактической антибактериальной терапии, развития сером и инфекционных осложнений у нее отмечено не было. Изменение эстети­ческого результата связано только с появлением

дополнительных швов после аутодермопластики в

зоне нижних квадрантов, существенных изменений формы молочной железы не отмечено. Наличие АДМ, покрывающего эндопротез, позволило избежать реимплантации последнего.

У одной пациентки в раннем послеоперационном периоде отмечено развитие длительно существующей серомы малого объема в центральных отделах послеоперационного рубца. Проводили пункционное и местное лечение, регрессия серомы отмечена через 1 мес после операции. На фоне адъювантной полихимиотерапии через 4 мес после операции наблюдали развитие кожной реакции в области реконструированной с помощью эндопротеза и АДМ молочной железы, что потребовало местного применения гормональных и противовоспалительных средств, назначения общей антигистаминной терапии; получен положительный результат.

У всех пациенток при использовании АДМ

выполнена одномоментная мастопексия, редук­ционная маммопластика или аугментация контралатеральной молочной железы с целью дости­жения лучшего эстетического результата (рис. 4 и 5).

Таким образом, ацеллюлярный дермальный матрикс является существенным дополнением к вариантам реконструкции молочной железы. Преимущество его использования заключается в снижении травматичности оперативного вмешательства при одномоментной реконструкции за счет исключения необходимости использования аутологичных мышечных трансплантатов, сокращения длительности операции, возможности расширения кармана для эндопротеза, снижения выраженности болевого синдрома. В литературе имеются указания на повышенный риск инфицирования зоны реконструкции при применении АДМ, хирурги должны быть об этом осведомлены и своевременно принимать профилактические меры.