Основным радикальным методом лечения детей с врожденными пороками легкого является хирургическое вмешательство [2-4]. Эндохирургические операции у детей, в частности резекции легких, имеют ряд безусловных преимуществ над открытыми операциями. И ввиду их малой травматичности возникает необходимость определения оптимальной техники оперативного вмешательства и тактики послеоперационного введения. Показаниями к торакоскопической резекции легкого в большинстве случаев являются врожденные пороки легких. Определение сроков оперативного вмешательства при различной клинической картине и объема оперативного вмешательства при различных заболеваниях, а также оптимизация техники торакоскопических операций являются актуальной проблемой детской хирургии.

Торакоскопические резекции легких у детей в отделении торакальной хирургии Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения Москвы (ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова) выполняются с 2001 г.

К настоящему времени эндоскопическим способом выполнено более 1000 операций на грудной полости, в том числе более 300 резекций легких и более 190 вмешательств по поводу врожденных пороков легких. В данной статье проанализированы результаты лечения 194 пациентов (101 мальчик и 93 девочки) с врожденными пороками легких в возрасте от суток до 17 лет (весом от 2700 г до 84,5 кг), которым выполнено оперативное вмешательство эндоскопическим способом за период с 2005 по 2014 г. Клиническая картина дыхательной недостаточности (ДН) у новорожденных была представлена бессимптомным течением заболевания после рождения (у более 50% детей), компенсированной ДН в виде одышки и (или) цианоза носогубного треугольника при кормлении или плаче (у более 40%), декомпенсированной ДН сразу после рождения (у более 8%) (табл. 1

По экстренным показаниям прооперированы 14 (7%). Пациентам с компенсированной ДН операции потребовались в возрасте от 1 до 4 мес. При отсутствии клинических проявлений торакоскопическая резекция легкого произведена больным в возрасте от 3 до 8 мес. В большинстве случаев (более 70%) была выполнена торакоскопическая лобэктомия - 137 операций (табл. 2

Оперативное вмешательство всем детям осуществлялось под эндотрахеальным наркозом при стандартной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Оптимальное положение больного на операции определялось по принципу наилучшей визуализации междолевой щели и удобства манипуляции в этой области с учетом возможной необходимости быстрого перехода на открытую операцию (табл. 3

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде всем больным проведено комплексное обследование: рентгенологические методы, включая компьютерную томографию с контрастированием, радиоизотопное исследование.

В настоящее время дородовая диагностика позволяет заподозрить порок легкого у плода, начиная с 16-й недели гестации. Так, у 177 (91%) пациентов диагноз был установлен до рождения при пренатальном ультразвуковом исследовании. После рождения всем детям выполнено дополнительное обследование с подтверждением диагноза в 100% случаев. Наиболее информативным, по нашему мнению, является компьютерная томография с внутривенным контрастированием. Это исследование позволяет достоверно определить вариант порока, объем поражения и локализацию, выявить аномальное кровоснабжение (рис. 1

Показания к оперативному вмешательству и его сроки определялись тяжестью клинической картины, выраженностью ДН. В 1-е сутки жизни по экстренным показаниям нами прооперированы

14 больных (более 7%). Экстренным показанием, по нашему мнению, является декомпенсированная ДН с выраженным синдромом внутригрудного напряжения. При таком варианте порока торакоскопическая резекция и устранение синдрома внутригрудного напряжения облегчают состояние новорожденного. В период с 1 по 4 мес торакоскопическая резекция легкого выполнена 44 пациентам с субкомпенсированной ДН (свыше 22%). При отсутствии клинических проявлений мы определили оптимальные сроки коррекции в возрасте от 3 до 6 мес. При постановке диагноза в более позднем возрасте оперативное вмешательство выполнялось сразу после предоперационного обследования.

Оперативное вмешательство осуществлялось при стандартной ИВЛ с созданием карбокситоракса. Однолегочная вентиляция использовалась у детей старше 3-летнего возраста. Положение на столе, особенно у новорожденных, согласовывалось с анестезиологом в связи с особенностями интубации. Оптимизируя метод торакоскопических операций у детей, мы считаем, что положение больного на операционном столе во многом является определяющим, однако необходимо учитывать возможную необходимость быстрого перехода к открытой операции. При поражении долей правого легкого и нижней доли левого легкого мы считаем оптимальным положение на спине с приподнятым "больным" боком (рис 2, а

В ходе работы в большинстве случаев мы определили торакоскопическую лобэктомию как операцию выбора при наличии следующих факторов:

- центральной или диффузной локализации патологического очага в доле легкого (кистозно-аденоматозная мальформация, интралобарная секвестрация);

- отсутствии четких границ нормальной и порочной паренхимы легкого;

- высоких компенсаторных способностях новорожденных - отсутствии проявлений ДН у детей после торакоскопической лобэктомии;

- возможной дисплазии, мальформации, дисфункции паренхимы всей доли, в которой локализуется патологический процесс.

Торакоскопические резекции легких, в частности лобэктомия, у детей осуществляются с использованием 3-5-мм или 10-мм троакаров. Мы считаем оптимальным выполнение оперативного вмешательства с использованием 3- или 4-мм троакара. 4-мм троакар может быть установлен дополнительно для ретракции легкого (рис 3

Первый троакар диаметром для оптики устанавливается в четвертом-пятом межреберье, в месте наилучшей визуализации междолевой борозды. Во всех случаях торакоскопической резекции легких троакар наибольшего диаметра (6- или 10-мм) устанавливался в грудную полость для инструмента правой руки, через отверстие этого троакара по окончании операции извлекается резецированная часть легочной ткани.

Мы считаем оптимальным с точки зрения удобства и безопасности обработку и выделение структур корня легкого или его доли инструментами типа "зажим" в обеих руках. Это обеспечивает возможность остановки интенсивного кровотечения двумя зажимами.

Последовательность обработки структур корня доли легкого такая же, как и при открытых операциях: артерия-вена-бронх [1, 5], и в большинстве случаев мы придерживались этого стандарта. При нарушении такой последовательности при торакоскопической лобэктомии у новорожденных могут возникать дополнительные сложности. Так, при обработке вены до разделения артерии в связи с нарушением оттока крови резецируемая доля может увеличиваться в размере, уменьшая рабочее пространство и ухудшая видимость его.

Для коагуляции сосудов, рассечения паренхимы и гемостаза целесообразно использовать биполярные коагуляторы типа BiClamp (ERBE, Германия) или Bizon ("Sutter", Германия), которые в отличие от монополярного коагулятора надежно "сваривают" сосуды небольшого диаметра. К преимуществам аппарата BiClamp относится возможность его применения как диссектора при выделении артерий, долевой вены и бронха. Рекомендуемые аппараты биполярной коагуляции могут быть применены для коагуляции и разделения сегментарных артерий диаметром менее 3 мм [1]. Сегментарные артерии диаметром более 3 мм клипируются, дистальный отрезок коагулируется биполярным коагулятором. Мы используем клипаппликатор Hem-o-lock ("Weck", США) (6-10-12 мм) для клипирования сегментарных артерий большего диаметра. Бронх у детей первого года жизни в большинстве случаев может быть также клипирован клипсой Hem-o-lock (рис. 4

Показаниями к атипичной резекции и цистэктомии мы считаем наличие периферически расположенной кисты легкого с достоверно нормальным строением паренхимы остальной части доли легкого или двусторонней кистозно-аденоматозной мальформации с поражением более чем 2 долей. Торакоскопическая атипичная резекция, цистэктомия осуществляются с использованием биполярного коагулятора Biclamp или Bizon. Крупные сосуды и бронхи при данном виде резекции не обрабатываются в связи с их отсутствием на периферии паренхимы легкого.

При экстралобарной секвестрации выполнялась торакоскопическая секвестрэктомия (31 операция). Техника оперативного вмешательства имеет ряд особенностей. Положение больного на животе с приподнятым "больным" боком обусловлено удобством обработки питающего аномального сосуда, отходящего от аорты. Сосуды, идущие к секвестру, который, как правило, располагается в нижних отделах плевральной полости, могут быть обработаны биполярной коагуляцией и клипированы клипсой Hem-o-lock, в зависимости от диаметра (рис. 5

Торакоскопическая лобэктомия сшивающим аппаратом Endo-Gia ("Covidien", США) выполнена нами у 14 детей с диагнозом лобарная эмфизема и кистозно-аденоматозная мальформация верхней доли легкого, в том числе у 3 детей до 4-месячного возраста. Нами отмечено, что характерной особенностью при лобарной эмфиземе является завершенность междолевой щели, что в совокупности с локализацией порока в верхней доле позволяет использовать 10-мм сшивающий аппарат. Аппарат устанавливается в девятом межреберье без троакара и на корень верхней доли накладывается одна кассета длиной 3,0-3,5 см. Возможна установка 4-го троакара при сложностях проведения аппарата (рис. 6

Вне зависимости от объема торакоскопической резекции мы считаем обязательной установку плеврального дренажа. В большинстве случаев дренаж носит характер страховочного или ориентирован на возможный пневмоторакс в послеоперационном периоде.

Средняя продолжительность операции составила 44 мин. Интраоперационных осложнений не было.

В послеоперационном периоде осложнения в виде длительного пневмоторакса отмечались у 11 (5%) пациентов. Переход к торакотомии осуществлен у 3 детей со сложным анатомическим расположением порочной доли, выраженным спаечным процессом. Повторная торакоскопическая операция выполнена у 2 пациентов после атипичной резекции верхней доли в период новорожденности в связи с нерадикальностью первой операции. Среднее время послеоперационного нахождения ребенка в реанимации составило 29 ч, в хирургическом отделении - 11 сут.

Таким образом, торакоскопические операции позволяют выполнять раннюю коррекцию порока, существенно снижая количество возможных осложнений. В отличие от открытых операций на легких у новорожденных, которые до настоящего времени проводились преимущественно по жизненным показаниям, торакоскопические операции, такие как лобэктомия, атипичная резекция легкого, могут быть оправданы у новорожденных и детей грудного возраста при субкомпенсированных и компенсированных формах пороков в связи с малой травматичностью оперативного вмешательства.

Торакоскопические резекции легких при пороках у детей грудного возраста в настоящее время являются методом выбора, позволяя с применением современной техники детально визуализировать патологический очаг интраоперационно и выполнить прецизионную обработку структур корня легкого, что в результате позволяет улучшить течение послеоперационного периода и сократить сроки госпитализации.