Переломы костей нижних конечностей при высокоэнергетических травмах в большинстве случаев многооскольчатые, с большим количеством костных фрагментов различной величины и конфигурации, повреждения мягких тканей в этих случаях наиболее тяжелые [2, 5]. При этом они сдавливают сосуды, тем самым нарушая кровоток в поврежденной конечности, особенно в венах [2, 5], что неизбежно ведет к развитию осложнений.

В отношении лечения переломов современная хирургия, в частности травматология, характеризуется внедрением малоинвазивных, малотравматичных операций, которые не препятствуют подвижности суставов поврежденных конечностей в послеоперационном периоде [2]. Среди способов ранней активизации больных при тяжелых механических повреждениях одно из первых мест занимает стабильный, функциональный, малотравматичный, малоинвазивный остеосинтез в ранние сроки после травмы, в частности блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) [2]. К преимуществам данного способа лечения переломов можно отнести небольшую кровопотерю, короткий период реабилитации и уменьшение длительности оперативного вмешательства. Первая операция с применением интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости была проведена в 1939 г. (Киль, Германия). С этого времени метод постоянно совершенствуется (внедрение рассверливания костного канала, затем использование блокирующих винтов в дополнение к гвоздям, создание блокируемого гвоздя, который мог вводиться без рассверливания). В настоящее время БИОС — это широко применяемый метод лечения травм. С позиции биомеханики интрамедуллярный остеосинтез отличается от накостного: интрамедуллярный стержень принимает на себя лишь часть нагрузки, часть механического напряжения передается костным отломкам; кроме того, за счет интрамедуллярного положения стержня нагрузка распределяется вдоль оси кости. Таким образом, это определяет устойчивость фиксатора и возможность осуществить более раннюю нагрузку на конечность. Однако стоит отметить, что БИОС может сопровождаться осложнениями, связанными, в частности, с рассверливанием костномозгового канала: легочной эмболией, воспалительными реакциями, инфекционными осложнениями. Одними из наиболее частых и грозных осложнений в ортопедической практике у больных с травмами нижних конечностей после БИОС являются венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие в себя тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей [3]. Результаты специализированных исследований показали, что они возникают у 25—80% пострадавших с переломами костей нижних конечностей [2]. Многие авторы считают, что венозные тромбозы при переломах встречаются значительно чаще, чем распознаются. Это связано с тем, что более чем у половины больных они не сопровождаются какими-либо клиническими проявлениями [6, 8, 11]. Пациенты с высоким риском тромбоза после операции остеосинтеза нуждаются в проведении антитромботической профилактики. Антикоагулянты обладают хорошо доказанной эффективностью (позволяют уменьшить риск венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии) и должны применяться у всех больных с повышенным риском венозного тромбоза, не имеющих противопоказаний [4]. В двух прошлых десятилетиях в качестве антикоагулянтной терапии рекомендовалось назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), применение которых было сопряжено с необходимостью регулярных инъекций [10]. В последнее время разработаны новые пероральные антикоагулянты, одним из которых является зарегистрированный в России для профилактики венозных тромбоэмболий после больших ортопедических операций первый пероральный высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха — ривароксабан (Ксарелто). Ривароксабан в исследованиях RECORD 1—4 продемонстрировал превосходящую эффективность по сравнению с эноксапарином [1, 7, 9, 12, 13].

Цель настоящего исследования — провести сравнительную оценку эффективности применения ривароксабана и эноксапарина для профилактики венозных тромбоэмболий у пациентов после БИОС, а также оценить приверженность пациентов к назначенной антикоагулянтной терапии.

В рамках проспективного исследования были изучены результаты лечения пациентов с переломами большеберцовой или бедренной кости, которым был выполнен БИОС нижних конечностей. Учитывая ограничение в объеме физических нагрузок, постельный режим в первые сутки и необходимость ограничения осевой нагрузки на конечность после БИОС, особое внимание уделялось профилактике послеоперационного ТГВ нижних конечностей: пациенты принимали или ривароксабан перорально в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки, или им подкожно вводили эноксапарин в дозе 40 мг 1 раз в сутки, начиная терапию за 12 ч до операции. Следует отметить, что рандомизация не проводилась, вид терапии определялся на усмотрение лечащего врача. Пациентам рекомендовалось принимать антикоагулянты в течение 1 мес.

На этапе стационарного лечения проводился ежедневный осмотр пациентов. Особое внимание во время осмотров уделялось симптомам, которые могли свидетельствовать о ТГВ нижних конечностей: отек конечности, боль, изменение цвета кожи. Также для оценки результатов всем пациентам через 10 сут после проведенного оперативного вмешательства проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) нижних конечностей в целях подтверждения отсутствия ТГВ.

Критерием эффективности проводимой терапии являлась диагностируемая венозная тромбоэмболия (ТГВ, ТЭЛА). Приверженность к терапии оценивалась по доле пациентов, соблюдающих назначение врача за период лечения.

При обработке данных использовалось вычисление критерия c² без поправки на непрерывность для расчета статистической значимости.

В исследование были включены данные 98 пациентов ГКБ № 21 Уфы за 2014 г., у которых был диагностирован перелом вследствие травмы.

Большая часть пациентов (60%) была в возрасте от 30 до 70 лет (табл. 1). Соотношение лиц мужского и женского пола 1,6:1. В 29 (30%) случаях наблюдались бытовые травмы, в 29 (30%) — травмы вследствие дорожно-транспортных происшествий, в 27 (27%) — из-за падения на улице, в 4 (4%) — при занятиях физическими упражнениями и спортом, в 4 (4%) — высокоэнергетические травмы (кататравмы), в 2 (2%) — травмы на производстве, в 3 (3%) — прочие травмы (ложные суставы, патологические переломы на фоне опухолей, прооперированные методом БИОС) (рис. 1).

После стандартного предоперационного клинико-лабораторного обследования (тщательный сбор анамнеза, клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования в соответствии с обязательным медицинским страхованием) 68 (70%) пациентам провели БИОС большеберцовой кости, 30 (30%) — БИОС бедренной кости в течение 3—4 сут с момента травмы (табл. 2). Тип анестезии (общая или спинальная) определялся на усмотрение врача-анестезиолога. После оперативного вмешательства все пациенты получали стандартную комплексную терапию, включающую анальгетики, средства профилактики трофических язв и антибактериальные препараты. Кроме того, у всех пациентов применялась эластичная компрессия нижних конечностей (использовались эластичные бинты или компрессионный трикотаж) в течение 11 сут после БИОС.

Для профилактики венозных тромбоэмболий 58 пациентов (18 перенесли БИОС бедра, 40 — БИОС голени) получали ривароксабан (Ксарелто). Ривароксабан был назначен в дозе 10 мг через 6—10 ч после операции. Рекомендованная длительность терапии составила 1 мес.

В группу НМГ вошли 40 пациентов (12 перенесли БИОС бедра, 28 — БИОС голени), принимавших эноксапарин натрия (Клексан) (схема включала в себя прием 0,4 мг препарата подкожно в виде инъекций 1 раз в сутки). После выписки из стационара терапию эноксапарином было рекомендовано продолжать на протяжении 1 мес.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 11,2 дня. Общая продолжительность наблюдения за пациентами обеих групп составила 1 мес, после чего выполнялись контрольная рентгенография, опрос пациентов в отношении соблюдения рекомендаций по профилактике ВТЭО после выписки из стационара.

Венозные тромбоэмболии (основной исследуемый показатель эффективности антикоагулянтной терапии) были установлены по данным УЗДС у 2 (2%) пациентов (по одному в группе ривароксабана и эноксапарина) из 98 (табл. 3). Статистически значимой разницы между группами по количеству событий достигнуто не было, p>0,05.

У 1 пациента мужского пола (63 года) с диагнозом: патологический перелом средней трети правого бедра на фоне рака простаты обнаружен острый тромбоз бедренной вены справа после перенесенного ретроградного БИОС. В послеоперационном периоде проводилась профилактика ВТЭО препаратом Ксарелто. Ангиохирургами произведено клипирование общей бедренной вены. Назначены терапевтические дозы НМГ в соответствии с рекомендациями. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное долечивание. Следует отметить, что в данной ситуации у пациента исходно был высокий риск тромбоза (у пациентов с активным раком риск ВТЭО в 4—7 раз выше, чем у людей того же возраста без рака) [8]. В группе НМГ пациентов с активным онкологическим процессом не было.

Второй случай острого тромбоза задней большеберцовой вены у женщины (51 год) с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков после перенесенного БИОС правой большеберцовой кости. В послеоперационном периоде проводилась профилактика ВТЭО НМГ. После эпизода тромбоза проведено консервативное лечение терапевтическими дозами эноксапарина в течение 3 мес.

Ривароксабан, применяемый для профилактики послеоперационных ТГВ нижних конечностей, продемонстрировал такую же эффективность, как эноксапарин. Что наглядно подтверждают данные следующего клинического примера.

Проведен БИОС у пациента М. (21 год) после перелома костей голени вследствие транспортной травмы (мотоциклетной); 42А2 справа (рис. 2). Через 8 ч после операции назначен ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки.

Признаков тромбоза на 10-е сутки по данным УЗДС обнаружено не было. Через 3 мес после операции была восстановлена двигательная активность пациента, признаков тромбоза не было.

Не менее важным компонентом, определяющим эффективность лечения, является способность пациента выдерживать рекомендованный срок лечения. В процессе исследования оценивалась приверженность к терапии: это доля пациентов, которые соблюдали назначенный режим лечения. Было выявлено, что на стационарном этапе лечения приверженность к терапии высокая: все пациенты получают назначенную терапию под контролем медицинского персонала. После выписки из стационара (в среднем в конце 2-й недели после операции), несмотря на рекомендации врача, более половины пациентов полностью прекращают прием инъекционных антикоагулянтов по экономическим причинам или в силу невозможности проводить инъекции. В группе ривароксабана 47 (81%) пациентов принимали препарат на протяжении рекомендованного срока терапии, в группе эноксапарина терапию в течение месяца продолжили лишь 6 (15%) больных. Пациенты в основном самостоятельно переставали принимать препарат раньше положенного времени (рис. 3).

В данном исследовании тромбопрофилактика ривароксабаном в дозе 10 мг 1 раз в сутки была не менее эффективна, чем подкожное введение эноксапарина в дозе 40 мг 1 раз в сутки (единственный тромбоз в группе ривароксабана был обусловлен наличием у пациента рака простаты). Полученные данные согласуются с результатами 4 крупных клинических исследований III фазы (программа RECORD [12], в которую вошли более 12 тыс. пациентов). В ходе исследований RECORD проведено прямое сравнение эффективности и безопасности ривароксабана, принимаемого перорально, и эноксапарина, который вводился подкожно, для профилактики венозных тромбоэмболий после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов. Данные исследований RECORD продемонстрировали превосходящую эффективность ривароксабана в отношении снижения частоты венозных тромбоэмболий на фоне отсутствия значимых различий по частоте серьезных кровотечений. В данном исследовании (в отличие от RECORD) не было показано статистически значимое уменьшение частоты тромбозов в группе ривароксабана вследствие малой выборки, тем не менее единственный случай тромбоза был связан с наличием у пациента ракового заболевания, в то время как в группе НМГ онкологических пациентов не было.

Помимо эффективности терапии после БИОС, оценивалась приверженность пациентов к назначенной антикоагулянтной терапии. Особенностью ривароксабана (Ксарелто) является удобство его применения (пероральный прием вне зависимости от приема пищи, фиксированная доза), что выражается в высокой приверженности пациентов к терапии, которая была выше, чем в случае применения инъекционного эноксапарина натрия (p<0,05), это позволило с легкостью применять препарат на протяжении рекомендованного периода лечения.

Использование ривароксабана более оправдано с точки зрения возможного улучшения качества жизни пациентов после БИОС. Использование ривароксабана не ограничивает длительность его применения и не требует от пациентов каких-либо специальных навыков, соблюдения строгих правил асептики, как в случае с эноксапарином натрия.

Следует обратить внимание, что небольшая выборка пациентов, отсутствие рандомизации и неоднородные группы (неодинаковое число пациентов в группах ривароксабана и НМГ, а также отсутствие пациентов с активным раком в группе НМГ) являются ограничениями данного исследования. Также следует отметить, что оценка эффективности антикоагулянтной терапии осуществлялась по данным УЗДС на 10-е сутки после проведенной операции, в тот период, когда все пациенты получали назначенную антитромботическую терапию. Контрольные УЗДС через месяц и в конце периода наблюдения не проводились, поэтому объективно оценить эффективность терапии за весь период лечения не представляется возможным. Еще одним ограничением исследования при оценке приверженности к терапии является то, что специальный опросник для пациентов не разрабатывался и детально причины отказа принимать назначенную терапию не выяснялись.

Тем не менее, несмотря на указанные ограничения, данное исследование демонстрирует, что в реальной клинической практике ривароксабан, пероральный прямой ингибитор фактора Ха, может быть эффективной и удобной альтернативой НМГ для профилактики тромбозов у пациентов с повреждениями крупных сегментов нижних конечностей после БИОС.