Истинные аневризмы висцеральных артерий выявляются при проведении рутинных аутопсий в 0,01—0,2% наблюдений [1]. Причинами их развития являются атеросклероз (32%), фибромышечная дисплазия (24%), травма (22%), различные инфекционные заболевания (10%) [2, 3]. При этом аневризмы желудочно-двенадцатиперстной и поджелудочно-двенадцатиперстных артерий — ЖДА и ПДА соответственно, которые получили наименование перипанкреатических артериальных аневризм (ПАА), крайне редки: на сегодняшний день в англоязычной литературе количество описанных наблюдений не превышает 200 [4, 5]. В большинстве публикаций представлен опыт лечения 1—5 пациентов, а наиболее крупная серия составляет 13 больных [6]. Вместе с тем ПАА считаются заболеванием, несущим прямую угрозу жизни из-за значимого риска разрыва и сопряженной с этим высокой летальностью. Лечение при ПАА может заключаться в выполнении как эндоваскулярной эмболизации, так и открытой операции.
Представляем собственное клиническое наблюдение.
Больной К., 53 лет, госпитализирован в отделение 04.04.16 с жалобами на постоянные интенсивные боли в верхних отделах живота.
Заболел за 6 мес до госпитализации, когда появились боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи и алкоголя. В последующем боли усиливались, приобрели постоянный характер. При компьютерной томографии органов брюшной полости выявлена аневризма ЖДА. Госпитализирован для хирургического лечения. При поступлении состояние удовлетворительное. Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без патологических изменений. Живот мягкий, безболезненный; опухолевидные образования не пальпировались.
На протяжении 5 лет страдает болезнью Паркинсона. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, выполненном при поступлении в институт, головка поджелудочной железы имела размер 35,7 мм, тело — 22,5 мм, хвост — 22,3 мм, контуры нечеткие, неровные, структура паренхимы диффузно уплотнена во всех отделах. Панкреатический проток в теле и хвосте железы диаметром до 2,9 мм. В головке определялось опухолевидное образование размером 40×42×63 мм, с четкими контурами, неоднородно пониженной эхогенности с эхоплотной капсулой, расцененное как постнекротическая киста головки поджелудочной железы.
При дуплексном сканировании общая печеночная артерия не изменена. Тотчас у устья ЖДА начинается аневризматическое расширение просвета сосуда; артерия переходит в описанное ранее образование и прослеживается в его структуре в виде веретенообразной полости диаметром до 19 мм, окрашиваемой при цветовом картировании. Собственная печеночная артерия прослеживается до места деления, правая ветвь окрашивается фрагментарно, артериальный кровоток в правой доле значительно обеднен.
Заключение: хронический панкреатит. Постнекротическая киста головки поджелудочной железы. Ложная аневризма ЖДА. Частичный тромбоз правой собственной печеночной артерии.
При компьютерной томографии органов брюшной полости внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Общий печеночный проток диаметром 8 мм, стенки тонкие, в интрапанкреатическом отделе не прослеживается. Желчный пузырь спавшийся, шнуровидный. В проекции головки поджелудочной железы определяется объемное образование неправильно округлой формы, размером 6,8×4,2×6,3 см, с толстыми неравномерно кальцинированными стенками. При болюсном контрастном усилении выявляются неоднородные тромботические массы, циркулярно заполняющие просвет образования (рис. 1). Контрастируемый канал извитой формы с неровными контурами, его просвет от 21 до 5 мм прослеживается по ходу гастродуоденальной и передней верхней панкреатодуоденальной артерий. Далее, у нижнего полюса, вне образования, артериальная ветвь анастомозирует с нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией. Собственная печеночная артерия проходима, ее диаметр 3 мм, левая ветвь 1,5 мм, правая ветвь с тотально кальцинированными стенками, просвет нитевидный, в толще паренхимы правой доли печени диаметр артерии увеличивается до 2 мм.
Поджелудочная железа расположена обычно, имеет размеры: в головке — 43 мм, теле — 26 мм, хвосте — 27 мм, с неровными достаточно четкими контурами. Строение железы дольчатое, структура негомогенная с вкраплениями жировой плотности, мелкими очагами обызвествления. Панкреатический проток прослеживается на всем протяжении, шириной от 1 до 3 мм. Парапанкреатическая клетчатка уплотнена, парапанкреатические лимфатические узлы диаметром от 5 до 17 мм.
Стенки брюшного отдела аорты, висцеральных и подвздошных артерий утолщены, уплотнены, с множественными кальцинированными бляшками (рис. 2).
Заключение: хронический калькулезный панкреатит. Аневризма ЖДА и передней верхней ПДА, без признаков расслоения. Тромбоз правой собственной печеночной артерии. Увеличение парапанкреатических и ретроперитонеальных лимфатических узлов. Атеросклероз брюшного отдела аорты, висцеральных и подвздошных артерий.
Таким образом, на основании лучевых методов диагностики у больного обнаружены хронический панкреатит, ложная аневризма ЖДА. Однако клиническая картина заболеваний не соответствовала хроническому панкреатиту: боли в животе отмечались непродолжительное время, отсутствовало злоупотребление алкоголем. В истории заболевания не было указания на перенесенные кишечные кровотечения, характерные для ложных панкреатогенных аневризм. Кроме того, у больного имелось выраженное тотальное поражение артерий атеросклерозом, что, по-видимому, привело к возникновению клинических проявлений болезни Паркинсона (сосудистый паркинсонизм).
Перечисленные факты позволяли предположить, что аневризма была истинной и явилась следствием атеросклероза. Поскольку независимо от генеза аневризмы имелась угроза ее разрыва, требовалось ее устранение. Рентгеноэндоваскулярное лечение было невыполнимо в связи с близким расположением устья аневризмы к печеночной артерии, что не позволяло стентировать артерию на уровне шейки аневризмы, имплантировать спираль Гиантурко или эмболизировать полость аневризмы, так как эти методы могли привести к нарушению кровотока по собственной печеночной артерии. Принято решение о выполнении традиционного хирургического лечения с окончательной интраоперационной диагностикой природы аневризмы и определением тактики операции.
11.04 больной оперирован из поперечного лапаротомного доступа. В подпеченочном пространстве справа грубые старые спаечные сращения, которые разделены. Желчный пузырь склерозирован и представлен соединительнотканным тяжом. Печеночно-двенадцатиперстная связка без рубцовых и инфильтративных изменений. По латеральному контуру подковы двенадцатиперстной кишки располагалось опухолевидное слабо пульсирующее образование (аневризма) размером 8×6 см эластической консистенции с плотными стенками, которые местами были истончены и имели черный цвет за счет прилежащих изнутри тромботических масс. Окружающие ткани не инфильтрированы. Рассечена брюшина печеночно-двенадцатиперстной связки, обнажена передняя поверхность внепеченочных желчных протоков, собственная и общая печеночные артерии. ЖДА длиной не более 4—6 мм с множественными мелкими атеросклеротическими бляшками, стенка истончена и терялась в тканях аневризмы. Вскрыта сальниковая сумка. Поджелудочная железа в области головки и крючковидного отростка макроскопически не изменена и располагается медиальнее аневризмы. Таким образом, макроскопическая картина соответствовала истинной аневризме ЖДА и передней верхней ПДА. Выделены верхние брыжеечные вена и артерия. Последняя располагалась на расстоянии 8—10 мм от медиальной стенки аневризмы. Определено устье нижней ПДА для возможности обеспечения гемостаза. ЖДА дважды перевязана у устья. Вскрыта полость аневризмы, заполненная серыми и белыми тромботическими массами, которые удалены. В центральной части тромботической чаши имелась остаточная полость, заполненная алой кровью. После удаления тромботической чаши возникло неинтенсивное артериальное кровотечение в проекции нижней ПДА. Кровотечение остановлено прошиванием изнутри просвета аневризмы (перевязка у устья артерии не потребовалась). В просвет полости аневризмы открывалось устье ЖДА. Связи аневризмы с паренхимой поджелудочной железы не было. Стенки полости иссечены и направлены на срочное гистологическое исследование, при котором установлено, что присланный материал является стенкой артерии с атеросклеротическими изменениями, очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Таким образом, было доказано, что у больного имелась истинная аневризма и вмешательство на поджелудочной железе не требуется. Часть стенки аневризмы иссечена, остаточная полость аневризмы ушита 8-образными швами. Лапаротомная рана послойно ушита наглухо. Больной выписан на 6-е сутки после операции.
Представленное клиническое наблюдение является редким вариантом возникновения истинной аневризмы ЖДА, обусловленной атеросклерозом. Как правило, аневризмы такой локализации бывают ложными и возникают при хроническом панкреатите за счет аррозии артерии в просвет постнекротической кисты головки поджелудочной железы [7].
Истинные аневризмы ЖДА и ПДА (ПАА) встречаются крайне редко. Первое сообщение об истинной аневризме ПДА сделал в 1895 г. F. Ferguson [8]. При осуществлении литературного поиска в системе MEDLINE (запрос — visceral artery aneurysms OR gastroduodenal artery aneurysm OR pancreaticoduodenal artery aneurysm) с января 1960 г. по апрель 2016 г. нами найдены сообщения о 174 больных с ПАА. В отличие от истинных аневризм других непарных висцеральных артерий риск разрыва ПАА крайне высок и не зависит от их размера. Около 35% всех описанных в литературе аневризм ЖДА и около 62% аневризм ПДА на момент диагностирования уже имели признаки разрыва. Риск летального исхода в этом случае превышает 20% [4, 5]. Даже при выявлении небольшой ПАА показано незамедлительное лечение. Вследствие этого ПАА редко достигают значительных размеров. В литературе описано всего 4 наблюдения истинной аневризмы ЖДА, превышающей 5 см в диаметре; такие аневризмы называют гигантскими [9].
В предоперационном периоде следует стремиться к точной диагностике характера аневризмы. Для радикального лечения при ложных аневризмах требуется устранить как аневризму, так и осложнения хронического панкреатита (вирсунголитиаз, панкреатическую гипертензию), как правило, за счет резекции головки железы. Оптимальным вариантом лечения при ПАА независимо от природы их возникновения являются различные способы эндоваскулярных вмешательств [2]. При истинных аневризмах рентгеноэндоваскулярное лечение служит окончательным методом, при ложных аневризмах — подготовкой к радикальному хирургическому лечению хронического панкреатита. Эндоваскулярные вмешательства технически выполнимы в 89—98% наблюдений, однако у 10% больных в первый месяц после этого могут произойти неблагоприятные события в виде миграции имплантируемых спиралей и стентов, реканализации просвета аневризмы или окклюзии стента [2]. В случае неудачи эндоваскулярного лечения показано повторное эндоваскулярное вмешательство либо открытая операция. При операции по поводу истинной аневризмы необходимо избегать механического контакта с поджелудочной железой для уменьшения вероятности возникновения послеоперационного панкреатита.