Перспектива развития хирургического лечения колоректального рака сегодня неразрывно связана с активным внедрением и развитием малоинвазивных, в первую очередь лапароскопических, вмешательств. Высокая эффективность этих операций, заключающаяся в радикальном снижении интраоперационной кровопотери, послеоперационных болевых ощущений, уменьшении сроков реабилитации [1—3], в полной мере проявляется и при хирургическом лечении больных раком толстой кишки [4—8].

Вместе с тем применительно к значительным по объему и степени операционной травмы хирургическим вмешательствам, таким как резекция кишки, сохраняется большое количество вопросов, требующих решения. В частности, на страницах медицинской печати сегодня дискутируется целесообразность использования лапароскопического доступа в лечении больных раком ободочной кишки старших возрастных категорий [6, 9—11]. Это, очевидно, связано с серьезными ограничениями, обусловленными тяжелыми сопутствующими заболеваниями, распространенными в этой возрастной группе, сокращением возможностей адаптационных механизмов и, как следствие, существенным повышением операционного риска [6, 12, 13]. При этом, по данным последних лет, до 75% больных раком ободочной кишки имеют возраст старше 60 лет, и в этой же группе велика частота осложненных форм заболевания [14, 15], что заставляет многих специалистов сомневаться в возможности и безопасности применения у них лапароскопических операций, особенно при выявлении тяжелых сопутствующих заболеваний сердца и легких.

Приводим клиническое наблюдение, иллюстрирующее возможности лапароскопического хирургического вмешательства у больной старшей возрастной категории с осложненным первично-множественным синхронным раком восходящей ободочной кишки.

Больная Р., 84 лет, поступила в ЦКБ РАН (Москва) с диагнозом: первично-множественный синхронный рак восходящей ободочной кишки Т3М0М0 (II стадия). Состоявшееся рецидивирующее кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. ИБС, стенокардия напряжения, ФК 2. Артериальная гипертензия II стадии, риск 3. Хроническая сердечная недостаточность II степени, ФК 2. Деформирующий полиостеоартроз. Остеохондроз позвоночника. Узловой зоб. Хронический гастрит, обострение. Полипы толстой кишки. Дивертикулез толстой кишки. Многоузловой эутиреоидный зоб. Кисты левой почки.

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, головокружение, шум в ушах, одышку при ходьбе, периодически ноющие боли в животе без четкой локализации, вздутие, запор.

Анамнез заболевания: в течение многих лет отмечает запор, ноющие боли в животе, вздутие, принимает слабительные препараты. Последние 3 мес жалуется на слабость, головокружение, одышку при ходьбе, генерализованный кожный зуд. Прием антигистаминных препаратов без эффекта. В клиническом анализе крови признаки гипохромной анемии со снижением уровня гемоглобина до 78 г/л.

Больная была госпитализирована в отделение гастроэнтерологии для обследования и лечения, начат прием препаратов железа.

До операции проведено инструментальное обследование (в том числе амбулаторное).

Электрокардиография: ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца влево, нарушение внутрижелудочковой проводимости, признаки гипертрофии левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости: признаки локального гепатоза, диффузных изменений печени и поджелудочной железы, деформации желчного пузыря, атеросклероза брюшной аорты, пневматоза толстой кишки.

Рентгенография легких: рентгенографические признаки диффузного пневмосклероза, увеличения левого желудочка сердца.

Эзофагогастродуоденоскопия: недостаточность кардии, катаральный эзофагит, эрозивный гастрит.

Результат гистологического исследования: фрагмент слизистой антрального отдела желудка с картиной слабовыраженного неактивного хронического атрофического гастрита.

Колоноскопия: блюдцеобразная форма рака восходящей кишки, полипы поперечной ободочной и нисходящей кишки, дивертикулез сигмовидной и нисходящей кишки. Биопсия.

Результат гистологического исследования: фрагменты умеренно-дифференцированной аденокарциномы кишечного типа с очагами некроза.

МСКТ органов брюшной полости с контрастированием: локальное утолщение стенки восходящей ободочной кишки, регионарная лимфаденопатия. Простые кисты левой почки. Добавочная артерия правой почки.

Консультация эндокринолога: многоузловой эутиреоидный зоб I степени.

В первые сутки после госпитализации ввиду развившегося кишечного кровотечения (неоднократно мелена) больная была переведена в хирургическое отделение. Консервативная гемостатическая терапия не дала эффекта. Консилиумом принято решение об оперативном лечении, проведена интенсивная предоперационная подготовка.

Приводим данные лабораторных исследований перед операцией.

Общий анализ крови: гемоглобин 117 г/л, эритроциты 4,3·10¹²/л, гематокрит 33,7%, средний объем эритроцита 77,6 мкм³, среднее содержание гемоглобина в эритроците 27,0 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах 347,0 г/л, лейкоциты 6,0·10⁹/л, п. 6, с. 43, э. 1, б 1, лимф. 37, мон. 12, тромбоциты 320 г/л; СОЭ 41 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 64 г/л, общий билирубин 4,4 мкмоль/л, глюкоза 5,2 ммоль/л, АСТ 33 Ед/л, АЛТ 20 Ед/л, щелочная фосфатаза 75 Ед/л, КФК 195,0 Ед/л.

Коагулограмма: АЧТВ 33,5 с, протромбин по Квику 92,0%, МНО 1,05.

Через сутки после перевода в хирургическое отделение больная была оперирована, выполнена видеоэндоскопическая правосторонняя гемиколэктомия. При ревизии в брюшной полости выпота нет. Печень не увеличена, обычной окраски, без очаговых изменений. Желчный пузырь не изменен. Спаечный процесс в правой подвздошной области. Петли тонкой кишки умеренно расширены. В средней трети восходящей ободочной кишки выявлена опухоль размером до 4 см, не прорастающая серозную оболочку. Произведена мобилизация правой половины ободочной кишки. А. colica dextra et a. ileocolica клипированы. Над опухолью на передней брюшной стенке выполнен разрез длиной 7 см. Мобилизованная часть поперечной ободочной кишки с опухолью выведена на переднюю брюшную стенку. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с формированием анастомоза конец в бок двухрядным синтетическим швом (плетеная нить 3/0 с покрытием). Дренирование правого латерального канала. Троакары извлечены.

Результат гистологического исследования: в пределах удаленной кишки выявлены две опухоли. Большая опухоль толстой кишки — высокодифференцированная аденокарцинома кишечного типа, инвазия на всю толщу стенки кишки в прилежащую жировую клетчатку не более чем на 1 мм. Вторая опухоль (меньшего размера) толстой кишки — умеренно-дифференцированная аденокарцинома кишечного типа, инвазия в подслизистый и в мышечный слои стенки кишки не более чем на ½ его толщины, признаков инвазии за пределы мышечного слоя не обнаружено. Полиповидные образования — тубулярно-ворсинчатые аденомы с явлениями слабой и умеренной дисплазии (I—II степени). При изучении лимфатических узлов в прилежащей к кишке жировой клетчатке обнаружен реактивный лимфаденит, признаков метастазов не найдено.

Послеоперационное течение без особенностей. Контрольные анализы не показали воспалительных изменений. В удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после вмешательства больная выписана под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.

Таким образом, видеоэндоскопическое вмешательство может быть эффективно выполнено у больных осложненным раком ободочной кишки, в том числе у больных старшего возраста с тяжелым полиморбидным фоном.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.