Злокачественные опухоли верхних отделов желудочно-кишечного тракта (печени, желудка и поджелудочной железы) ежегодно уносят жизни почти 2 млн человек, опережая по этому показателю даже рак легкого [1]. В нашей стране, по данным на 2010 г., первичные опухоли этой локализации поражают каждый год более 60 тыс. человек, в том числе более 8000 пациентов старше 80 лет (13%) [2].

Учитывая устойчивую тенденцию к старению населения, хирургам и онкологам все чаще приходится встречаться с необходимостью определять возможность радикального лечения старых пациентов, в том числе достигших 80-летия. Многие специалисты считают, что трудоемкие радикальные онкологические вмешательства на органах верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), зачастую требующие технически сложного реконструктивного этапа, опасны и не должны выполняться пациентам старческого возраста. Показано, что в ряде развитых стран на протяжении долгих лет частота попыток радикального хирургического лечения при раке желудка или поджелудочной железы у больных старше 80 лет не превышала 10% [3, 4].

Тем не менее достижения современной терапии, анестезиологии и хирургии значительно расширили возможности хирургов-онкологов, что позволило успешно выполнять трудные вмешательства на желудке, печени и поджелудочной железе пациентам старческого возраста [5—7]. В нашeй серии наблюдений представлены непосредственные результаты выполнения радикальных операций при раке желудка, поджелудочной железы и метастазах колоректального рака в печень больным в возрасте 80 лет и старше.

Ретроспективно изучены истории болезни 14 пациентов в возрасте от 80 до 90 лет с различными злокачественными опухолями желудка, печени и поджелудочной железы, которым специалистами отделения хирургической онкологии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России с ноября 2010 г. по июнь 2015 г. была произведена радикальная операция. Среди больных было 9 мужчин и 5 женщин, их средний возраст составил 83±3 года. При анализе сопутствующих заболеваний отмечено, что большинство пациентов страдали гипертонической болезнью на фоне ишемической болезни сердца (12 из 14). В то же время лишь у одного пациента наблюдалась выраженная полиморбидность: гипертоническая болезнь III стадии (ОНМК в 2013 г.), ишемическая болезнь сердца, осложненная аритмией (установлен постоянный кардиостимулятор), сахарный диабет, посттромбофлебитический синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия отмечалась у 3 пациентов. У одного пациента в анамнезе был рак предстательной железы (состояние после радикальной лучевой терапии), еще один больной страдал хроническим вирусным гепатитом В.

Произведено 6 вмешательств по поводу рака желудка, включая 4 гастрэктомии и 2 дистальные резекции, 5 панкреатодуоденальных резекций (ПДР), одна из которых была расширена до панкреатодуоденоспленэктомии, и 3 резекции печени различного объема по поводу метастазов колоректального рака. У одного из больных с раком желудка гастрэктомия расширена за счет спленэктомии, еще в одном наблюдении произведена дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией. При раке желудка во всех наблюдениях выполняли лимфодиссекцию в объеме D2. Одна из ПДР дополнена циркулярной резекцией воротной вены и левой печеночной артерии, восстановленных путем наложения первичного шва. Лапароскопическая резекция V сегмента печени по поводу солитарного метастаза размером 2 см выполнена одномоментно с лапароскопической правосторонней гемиколэктомией.

Летальность оценивали в течение 90 сут после операции. Учитывали все осложнения в соответствии с классификацией Dindo — Clavien, выделяя легкие, не требующие какого-либо вмешательства, и тяжелые, требующие проведения инвазивных манипуляций либо приведшие к органной недостаточности и/или смерти [8].

Важно отметить, что во всех наблюдениях проводили раннюю послеоперационную реабилитацию по программе Fast Track, детали которой изложены нами ранее [9]. В частности, применяли комплексное обезболивание на основе продленной эпидуральной аналгезии (3—4 сут) и НПВС (кеторолак + парацетамол), в ряде наблюдений дополнительно использовали контролируемую пациентом аналгезию. Большинство пациентов были экстубированы в первые часы после операции. Раннюю активизацию с достижением больным вертикального положения тела проводили вечером в день операции либо наутро после операции. Для профилактики послеоперационной пневмонии активно использовали побудительные спирометры и физиотерапию (массаж грудной клетки в магнитном поле, ингаляции бронхолитиков).

Основные клинико-демографические показатели пациентов представлены в табл. 1.

Непосредственные результаты операций отображены в табл. 2. После операции умер один пациент, перенесший ПДР по поводу рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки. На 17-е сутки после операции на фоне относительно гладкого послеоперационного периода у больного развилась картина геморрагического шока. При экстренной релапаротомии выявлено массивное аррозионное кровотечение из общей печеночной артерии, возникшее на фоне недренированного перипанкреатического абсцесса.

Осложнения отмечены у 8 из 14 пациентов, в том числе в 3 наблюдениях потребовались повторные оперативные вмешательства. У пациентки, перенесшей одномоментную лапароскопическую гемиколэктомию и резекцию V сегмента печени, развилась несостоятельность межкишечного анастомоза, потребовавшая его разобщения и формирования концевой илеостомы. В целом у 3 пациентов осложнения классифицированы как легкие (степень I—II по Dindo—Clavien), у 5 — как тяжелые (степень III—V). Ни в одном наблюдении не отмечено послеоперационной энцефалопатии либо сердечно-сосудистых нарушений. У пациентки 83 лет, перенесшей гастрэктомию, развилась послеоперационная пневмония, явления которой были купированы на фоне антибактериальной и кислородотерапии. Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре после операции составила 15±6 сут (8—29 сут).

Старение населения приводит к повышению частоты онкологических заболеваний. Показано, что у тех, кто старше 65 лет, рак выявляют более чем в 2 раза чаще, чем среди лиц моложе этого возраста [10]. Радикальное лечение пожилых пациентов затруднено наличием у них сопутствующих заболеваний, социальных трудностей, отсутствием единых подходов к предоперационной оценке и подготовке.

Операции на органах верхних отделов ЖКТ нередко требуют сложного реконструктивного этапа и сопровождаются повышенным риском тяжелых осложнений и летального исхода. Мы анализируем результаты серии подобных вмешательств, выполненных у пациентов в возрасте 80 лет и старше.

Принимая решение о попытке радикального лечения пациентов старшей возрастной группы, приходится учитывать более высокий риск развития таких осложнений, как послеоперационная энцефалопатия, пневмония, сердечно-сосудистые нарушения.

Так, D. Takeuchi и соавт. [7], сравнив результаты 186 операций по поводу рака желудка у больных старше 80 лет с результатами 807 операций у более молодых пациентов, показали, что пневмония, энцефалопатия и инфекция мочевых путей более характерны для больных старческого возраста. Кроме того, развитие послеоперационной пневмонии значимо повышало вероятность летального исхода, а наличие любого тяжелого осложнения резко ухудшало вероятность отдаленной выживаемости в этой возрастной категории.

T. Takama и соавт. [11] провели сравнительный анализ частоты развития осложнений после операций по поводу рака желудка у 29 пациентов старше 85 лет и у 161 пациента в возрасте от 75 до 85 лет. Было показано, что частота развития послеоперационной энцефалопатии у больных старше 85 лет достигает 40%, однако уменьшение объема лимфодиссекции в этой группе пациентов позволяет значительно уменьшить риск развития внутрибрюшных осложнений и летального исхода.

По данным международного регистра пациентов с метастазами колоректального рака в печени Livermetsurvey (R. Adam и соавт. [5], 7764 пациента), 3-летняя выживаемость перенесших резекцию печени пациентов в возрастных группах 70—75, 75—80 и старше 80 одинакова и составляет от 54 до 58%. При этом показатели летальности и частоты развития осложнений у пациентов старше 70 лет не превышают 4 и 32% соответственно.

Аналогичное мнение у E. Cook и соавт. [12], продемонстрировавших идентичные показатели 5-летней выживаемости (37%) и медианы выживаемости (44 мес) пациентов старше 75 лет (n=151) и моложе 75 лет (n=1252), оперированных по поводу метастазов колоректального рака в печень.

Опухоли поджелудочной железы на сегодняшний день также не являются причиной для отказа в попытке радикальной операции у пациентов старше 80 лет. По данным метаанализа P. Sukharamwala и соавт. [6], изучавших результаты более 4500 ПДР, включая 333 вмешательства у больных старше 80 лет, послеоперационная летальность составила менее 4%. Ранее нами также было показано, что радикальные операции на поджелудочной железе у больных старше 75 лет можно выполнять с приемлемыми показателями летальности и частоты осложнений [13].

В нашей серии наблюдений единственный летальный исход имел место, по-видимому, в результате излишне агрессивной диссекции вокруг общей печеночной артерии, которая привела к травме ее стенки и позднему аррозионному кровотечению на фоне клинически незначимой панкреатической фистулы. Вероятно, некоторое уменьшение объема лимфодиссекции у пациентов старческого возраста может быть оправдано повышением безопасности вмешательства. В частности, Y.-X. Liang и соавт. [14], изучив результаты 920 радикальных операций по поводу рака желудка, показали, что уменьшение объема лимфодиссекции до D1 не влияет на показатели выживаемости в отдаленные сроки в группе пациентов старше 70 лет.

Что касается таких специфических для старческого возраста осложнений, как энцефалопатия, пневмония, сердечно-сосудистые нарушения, то в нашей группе лишь у одной пациентки развилась послеоперационная пневмония, не приведшая к значимому увеличению продолжительности госпитализации. Мы считаем, что отказ от опиатной аналгезии в сочетании с максимально ранней активизацией пациентов особенно оправданы у пациентов старческого возраста. Безусловно, еще одной причиной отсутствия клинически значимых нехирургических осложнений является тщательный отбор пациентов — лишь у одного пациента в описанной выше группе отмечена выраженная полиморбидность.

Таким образом, небольшое число пациентов в представленной серии наблюдений не позволяет уверенно говорить о расширении показаний к обширным операциям на верхних отделах желудочно-кишечного тракта у больных в возрасте старше 80 лет. В то же время, с нашей точки зрения, представленные результаты демонстрируют возможность безопасно проводить вмешательства любого уровня сложности у пациентов в этой возрастной группе при условии комплексной предоперационной подготовки и реализации программы активного периоперационного ведения. Мы считаем, что решение о тактике лечения пациентов следует принимать коллегиально и предпочтительно в крупных многопрофильных стационарах.