Актуальной проблемой современной хирургии является лечение больных раком ободочной кишки. Основной причиной неослабевающего интереса хирургов и онкологов к изучению и разработке этой темы является значительный рост заболеваемости раком в целом и колоректальным раком в частности, отмечаемый в последние десятилетия [1—7]. По данным Н.И. Глушкова и соавт. [8], в мире каждый год раком толстой кишки заболевают 1 млн человек, а ежегодное количество смертей превышает 500 тыс. Колоректальный рак является второй по частоте причиной смерти от злокачественных опухолей в странах Западной Европы [5, 6, 9]. По прогнозам ВОЗ, заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований до 2020 г. во всем мире увеличатся в 1,5—2 раза [10]. В Российской Федерации, как пишут С.В. Артюхов и соавт., приводя показатели 2011 г. [11], заболеваемость составила 17,3—20,1 (в зависимости от региона), распространенность — 58,6—60,2 на 100 000 населения. По данным 2000 г. прирост заболеваемости раком ободочной кишки на 100 000 населения за год составил 2,57% [11, 12].

Важнейшим направлением развития колоректальной хирургии является внедрение малоинвазивных, в первую очередь лапароскопических методик вмешательства.

Эффективность лапароскопических операций у больных раком ободочной кишки несомненна, эти операции сопровождаются уменьшением послеоперационных болевых ощущений, существенно меньшей кровопотерей, а также сокращением срока пребывания больного в стационаре и физической реабилитации. Кроме того, исследования последних лет подтвердили техническую выполнимость операций из лапароскопического доступа у больных колоректальным раком, не отступая от онкологических принципов [13—18].

Тем не менее несмотря на то что эффективность и безопасность лапароскопических операций в лечении колоректального рака доказаны многочисленными рандомизированными исследованиями, частота их выполнения в различных клиниках колеблется в очень больших пределах, где-то составляя более 90%, где-то не превышая и нескольких процентов [19]. Причин столь существенных различий довольно много, к ним можно отнести разницу в установках конкретных хирургических и онкологических школ и сугубо индивидуальном собственном опыте хирургов, определяющем их подходы к лечению этих больных, в оснащенности операционных современным оборудованием, а также в доступе персонала к качественной профессиональной подготовке. В результате даже вполне успешный опыт в лечении рака ободочной кишки при отсутствии или небольшом числе осложнений и конверсий доступа не исключает, по мнению многих авторов, необходимости тщательного отбора больных для выполнения малоинвазивных лапароскопических вмешательств [10, 14, 19]. Одним из путей увеличения числа больных старше 70 лет, которым возможно выполнение вмешательств по поводу колоректального рака, может служить внедрение программы ускоренного восстановления [20].

Важнейшей темой, активно обсуждаемой на страницах медицинской печати как ранее, так и в настоящее время, является целесообразность использования лапароскопического доступа у больных старших возрастных групп, в том числе у больных раком ободочной кишки [8, 21, 22].

Среди основных причин, определяющих столь живой интерес к этой теме, можно выделить две. Первая, как уже было сказано ранее, заключается в росте заболеваемости раком ободочной кишки, который в значительной мере происходит за счет больных старших возрастных групп. По данным ряда авторов, среди больных раком ободочной кишки 65—75% старше 60 лет, в этой же группе больных велика частота осложненных форм заболевания, и эта тенденция не меняется в течение последних десятилетий [11, 23]. В частности, в статье Ю.А. Шелыгина и соавт. [24], посвященной применению лапароскопической резекции с ручной ассистенцией в лечении рака ободочной кишки, указано, что средний возраст больных составил 63,6 года, причем 32,1% из них были в возрасте от 70 лет и старше. Более того, в работах последних лет высказывается предположение, что число пациентов с колоректальным раком еще увеличится в ближайшие десятилетия [25].

Второй проблемой, стоящей на пути широкого внедрения лапароскопической техники, является повышенный риск оперативных вмешательств у больных этой возрастной категории, обусловленный тяжелым полиморбидным фоном и снижением возможностей адаптационных механизмов [8, 10, 26].

В последние годы проведен ряд крупных исследований, посвященных этой теме, однако интерпретация их результатов неоднозначна. Вследствие этого применение лапароскопических методик у больных старшего возраста находит как активных сторонников (и их большинство), так и серьезных оппонентов. В частности, A. Biondi и соавт. [25] считают, что у пожилых пациентов лапароскопически-ассистированная операция продемонстрировала ряд преимуществ по сравнению с традиционным «открытым» вмешательством. Авторы отмечают снижение уровня хирургического стресса, высокий уровень самостоятельности, проявляемый больными после лапароскопической операции, быстрое возвращение к обычной деятельности, а также существенное снижение финансовых издержек. Эти положения были подтверждены и в работах других авторов [27—32].

F. Roscio и соавт. [33] было проведено проспективное мультицентровое исследование эффективности лапароскопического лечения колоректального рака у больных старше 80 лет, в котором сравнивались результаты лечения групп больных старше 80 лет и в возрасте от 60 до 69 лет, перенесших лапароскопические операции. Группы были сопоставимы по шкале ASA и индексу коморбидности и рассматривались раздельно в зависимости от локализации опухоли (толстая кишка и прямая кишка). В исследовании не было выявлено достоверных различий между группами по продолжительности вмешательства, величине кровопотери и частоте конверсии доступа. Сопоставимыми были сроки послеоперационной реабилитации, а также частота осложнений. Эти авторы делают вывод, что лапароскопические вмешательства очень эффективны даже у больных старших возрастных категорий. Похожие результаты были получены и другими авторами [34, 35].

Вполне эффективно у пожилых больных могут применяться и новые наработки и усовершенствования лапароскопической техники. В работе M. Tokuoka и соавт. [36] проведено сравнение результатов применения однопортовой и мультипортовой лапароскопических технологий в лечении рака толстой кишки у больных старше 70 лет. Авторы рассматривали основные демографические, хирургические и онкологические характеристики, а также непосредственные результаты лечения больных. Ими не было получено существенных различий между сравниваемыми группами по средней продолжительности вмешательства (как для левосторонней, так и для правосторонней гемиколэктомии), основным интра- и послеоперационным показателям, включая величину кровопотери, количество удаленных лимфоузлов, радикальность резекции и частоту осложнений. Авторы делают вывод о безопасности однопортовой лапароскопической хирургии рака толстой кишки у больных старших возрастных групп.

Критиков использования лапароскопических методов у пожилых больных раком ободочной кишки существенно меньше (и с годами их число уменьшается), тем не менее ряд авторов высказывают определенные опасения в отношении бесконтрольного расширения показаний к этим вмешательствам [37, 38].

P. Simmonds и соавт. [22] еще в 2000 г., на основании данных 28 независимых исследований, объединивших опыт лечения 34 194 больных, оперированных по поводу колоректального рака, показали, что частота развития послеоперационных осложнений постепенно увеличивается с возрастом, как и показатель смертности. C. Kvasnovsky и соавт. [39] на основании опыта лечения 163 больных старшего возраста сделали вывод, что у этих больных по сравнению с более молодыми повышается риск послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных и легочных.

T. Kang и соавт. [37] в ретроспективном исследовании оценили влияние возраста на течение послеоперационного периода, клинический исход после лапароскопической резекции рака прямой кишки. Авторы показали, что послеоперационных осложнений было значительно больше в старших группах, причем у больных старше 80 лет выявлены достоверные различия по сравнению с больными младшего возраста. T. Kang считает, что возраст старше 80 лет — фактор риска послеоперационных осложнений после лапароскопической резекции по поводу колоректального рака. По данным G. Grosso и соавт. [40], у больных пожилого возраста (старше 65 лет) чаще отмечались как местные (абсцесс малого таза, кишечная непроходимость, перитонит, раневая инфекция), так и системные послеоперационные осложнения. Эти осложнения удлиняют срок пребывания больных в стационаре, а также сопровождаются более высоким уровнем смертности.

По материалам М.И. Давыдова и соавт. [2], в нашей стране регистрируются около 30 тыс. больных этим заболеванием, а умирают 12 тыс., причем у 29,4% из них при первичном обращении в специализированные учреждения диагностируют IV стадию заболевания, в том числе у большинства — с метастатическим поражением печени. Не случайно в последние годы отмечается тенденция к применению более агрессивной хирургической тактики по отношению к больным колоректальным раком IV стадии. В полной мере это касается возможностей использования лапароскопической техники для выполнения сочетанных вмешательств у этих больных. Как следствие, на сегодняшний день авторы приводят существенный опыт выполнения подобных операций для радикального лечения колоректального рака IV стадии с хорошими непосредственными и отдаленными результатами [41—44].

Тем не менее выполнение сочетанных и комбинированных лапароскопических операций у пациентов старшего возраста с колоректальным раком IV стадии представляет существенно более сложную задачу. Хотя в последние годы и появились сообщения об использовании лапароскопической техники для выполнения сочетанных вмешательств при раке толстой кишки IV стадии у больных старшей возрастной категории, это главным образом единичные наблюдения. В качестве примера можно привести сообщение T. Ito и соавт. [45] о выполнении двух одномоментных лапароскопических вмешательств по поводу колоректального рака и синхронного метастатического поражения печени у больных 78 и 83 лет. В одном наблюдении резекция кишки и печени была дополнена радиочастотной аблацией небольших метастатических очагов. Общая продолжительность операции в обоих наблюдениях превысила 7 ч, кровопотеря была невелика, послеоперационный период протекал без осложнений. Тем не менее авторы, изучающие эту тему, считают, что, хотя эти операции могут быть вполне осуществимы и безопасны, необходим тщательный отбор больных [45—47].

Таким образом, данные современной литературы говорят о высокой эффективности и безопасности применения лапароскопических методов лечения рака ободочной кишки у больных старших возрастных категорий. В то же время возможности малоинвазивных технологий в лечении отдельных групп подобных больных требуют дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.