Возникновение, становление и широкое распространение лапароскопических технологий, их изучение и анализ результатов неразрывно связаны с оценкой принципиальных возможностей этих методик, поиском позиций, ограничивающих их потенциал, уточнением местных и общих ограничений, показаний и противопоказаний к их применению. С самого начала эры лапароскопической хирургии авторы, изучающие результаты этих вмешательств, в качестве одного из основных параметров указывают на частоту перехода к лапаротомному доступу (конверсии доступа). С первых опубликованных работ, посвященных лапароскопическим операциям, общепризнано, что частота и причины перехода на лапаротомию — важный показатель, характеризующий возможности лапароскопической техники. В то же время конверсия доступа не является осложнением или неудовлетворительным результатом.
Сегодняшние статистики, опирающиеся на опыт лапароскопического лечения сотен и тысяч больных, по-прежнему рассматривают показатель частоты конверсии доступа как один из важнейших, авторы изучают причины отказа хирургов от продолжения лапароскопического вмешательства, при этом точки зрения хирургов часто не совпадают [1—3]. Таким образом, оценка ограничений лапароскопического доступа, противопоказаний к его применению, выделение групп риска являются актуальной тенденцией сегодняшнего дня, важной для всех видов лапароскопических хирургических вмешательств, в том числе лапароскопической резекции кишки при колоректальном раке.
Ряд таких исследований был предпринят и в последние годы, в том числе применительно к разработанным сегодня различным лапароскопическим методикам. Так, в 2014 г. были опубликованы данные специального анализа, посвященного предикторам конверсии доступа при выполнении лапароскопически-ассистированной операции при колоректальном раке [4]. Частота конверсий доступа, по данным A. Biondi и соавт., составила 15,9%, основными их причинами были инвазия опухоли в соседние органы (30%), размер опухоли (21%), а также спаечный процесс (18%). У больных, которым потребовалась конверсия, были отмечены большой размер новообразований, опухоли более высоких стадий, нарастание операционной кровопотери и частоты интраоперационных осложнений (кровотечение, кишечная непроходимость), более длительное пребывание в стационаре, а также больший процент послеоперационных осложнений (несостоятельность анастомоза, внутрибрюшное кровотечение, перитонит, раневая инфекция). Факторами риска конверсии доступа, с точки зрения этих авторов, были ожирение, размер, стадия и локализация опухоли в прямой кишке. Как следствие, у больных, перенесших конверсию доступа, отмечены худшие отдаленные результаты, в том числе достоверно меньшие сроки безрецидивной и общей выживаемости.
Подробно изучены результаты лапароскопически-ассистированных операций при раке ободочной кишки Ю.А. Шелыгиным и соавт. [5], при этом авторы показали существенно меньшую по сравнению с предыдущим исследованием частоту конверсии доступа (4,1%). Причиной перехода на лапаротомию в половине наблюдений была местная распространенность опухоли. Еще одной причиной продления разреза на заключительном этапе мобилизации кишки была необходимость безопасного отделения опухоли от мочеточника. У одного пациента в период освоения методики лапаротомия выполнена на этапе мобилизации левого изгиба ободочной кишки вследствие его высокого расположения и сращений с селезенкой. Еще в одном наблюдении причиной перехода на открытый способ выполнения операции послужило выраженное развитие жировой клетчатки в брыжейке ободочной кишки. Следует отметить, что 6 из 8 конверсий пришлись на первые 2 года использования методики в клинике.
Более того, применение ручной ассистенции в ходе лапароскопической резекции толстой кишки, по мнению ряда авторов, позволяет добиться сокращения продолжительности вмешательства и уменьшения частоты конверсии [6—8]. В частности, P. Marcello и соавт. [6] отметили, что конверсия доступа в группе больных, оперированных лапароскопическим методом с использованием техники ручной ассистенции, составила 2% по сравнению с таковой при лапароскопическом вмешательстве, при котором этот параметр достиг 12,5%.
Важной тенденцией последних лет стала оценка факторов риска перехода к лапаротомному доступу при лапароскопической резекции толстой кишки. В исследовании А. Chan и соавт. [9] частота конверсии составила 8,7%. Сравнение автором двух групп больных — перенесших конверсию и оперированных лапароскопическим методом по поводу колоректального рака — показало, что на необходимость конверсии не оказывали влияния возраст, наличие сопутствующих заболеваний, локализация опухоли и ее стадия. Наиболее частыми причинами перехода к лапаротомному доступу были спаечный процесс (34%), прорастание опухолью соседних органов (17%), большая величина новообразования (9,8%) и массивное кровотечение (9,8%). В группе конверсии доступа у больных был зафиксирован больший размер опухоли, а также большая кровопотеря, частота послеоперационных осложнений и продолжительность госпитализации. Кроме того, в этой группе чаще выявляли местный рецидив опухоли.
С. Clancy и соавт. [10] в метаанализе обобщили данные 15 исследований, посвященных лечению 5293 пациентов с опухолью колоректальной зоны. В 902 (17,9%) наблюдениях была выполнена конверсия доступа. Факторы, повышающие риск конверсии, по данным исследователей, — это мужской пол, ожирение, расположение опухоли в прямой кишке, стадия опухоли Т3/Т4 и метастазирование опухоли в регионарные лимфоузлы.
Оценка отдельных параметров, влияющих на частоту конверсии доступа при лапароскопической резекции кишки у больных колоректальным раком, не всегда демонстрирует единообразие выводов авторов, но во взгляде на значение опыта хирурга позиции сходятся.
По данным S. Lee и соавт. [11], основанным на результатах трех мультицентровых исследований, частота конверсий доступа была неожиданно высокой — от 17 до 29% [12—14]. Подробный анализ результатов позволил авторам прийти к заключению, что высокая частота лапаротомий объясняется недостаточным опытом хирургов на этапе освоения новых технологий. С.А. Шинкарев и соавт. [15] показали небольшую частоту конверсии (6,3%), что они объяснили несколькими причинами: наличием у хирургов с большим опытом лапароскопических операций симуляционного оборудования (для подготовки к реальной операции) и отбором больных на начальном этапе.
A. Belizon и соавт. [16] привели многолетний опыт лапароскопических резекций толстой кишки в руках одного хирурга. Всего были выполнены 143 резекции, в том числе 78 левосторонних и 65 правосторонних гемиколэктомий с общей частотой конверсий 19,6% (28 больных). В этой группе были больные с различным диагнозом (дивертикулит, полипы, болезнь Крона, рак и др.). Конверсию доступа чаще выполняли при левосторонней гемиколэктомии (30,8%) по сравнению с правосторонней резекцией (6,1%). Причинами конверсии при правосторонней гемиколэктомии были выраженное воспаление и интраоперационное кровотечение, при левосторонней гемиколэктомии, помимо воспалительного процесса, переход на лапаротомию был обусловлен спаечным процессом, абсцессом брюшной полости, а также (в 4 наблюдениях) ожирением. Предоперационными предикторами перехода к лапаротомному доступу A. Belizon и соавт. считают воспалительный процесс области ободочной кишки и ожирение, а интраоперационными — спаечный процесс и кровотечение. Авторы полагают, что отбор больных позволяет снизить частоту конверсии и послеоперационных осложнений.
Одной из частых причин конверсии доступа при лапароскопических операциях вообще и при лапароскопических резекциях кишки по поводу колоректального рака, в частности, является спаечный процесс после ранее выполненных вмешательств [4, 9, 16]. Тем не менее в этом вопросе не все однозначно. Так, I. Kim и соавт. [17] сравнили три группы больных, оперированных по поводу рака как ободочной, так и прямой кишки, в том числе без предшествующих операций на брюшной полости, а также с объемными (гастрэктомия, колэктомия) и небольшими (гистерэктомия) предшествующими вмешательствами. Для обеих локализаций опухоли частота конверсии доступа была достоверно выше у больных, перенесших объемные вмешательства (25%), по сравнению с двумя другими группами. Частота конверсии в остальных двух группах была сходной (15%).
М. Yamamoto исоавт. [18] оценили возможность лапароскопического вмешательства у больных раком ободочной и прямой кишки на основании опыта более чем 1700 операций, в том числе у 580 ранее оперированных пациентов. Авторы не выявили достоверных различий по таким параметрам, как продолжительность операции, кровопотеря, объем лимфодиссекции, а также частота перехода на лапаротомию. Тем не менее в группе ранее оперированных больных чаще отмечали интраоперационные осложнения (например, травму стенки кишки), а в послеоперационном периоде — кишечную непроходимость.
Многие авторы [4, 10, 16] утверждают, что ожирение повышает риск конверсии доступа и частоту послеоперационных осложнений, увеличивает продолжительность вмешательства и сроки госпитализации у больных колоректальным раком, перенесших лапароскопическую резекцию кишки.
В то же время М. Poulsen и соавт. [19] провели специальное исследование, показав возможность и безопасность подобных операций у больных с избытком массы тела. Авторы проанализировали результаты лечения в двух сопоставимых по основным демографическим показателям группах больных, в одной из которых индекс массы тела был выше или равен 30 кг/м2, в другой — меньше 30 кг/м2. В группе больных с индексом массы тела более 30 кг/м2 выявлено достоверное увеличение продолжительности вмешательства, а также объема кровопотери, однако частота конверсии доступа в двух группах не различалась. Сходные данные были получены О. Schwandner исоавт. [20], которые не выявили значимых различий по частоте конверсии доступа между группами больных с ожирением и без него (7,39 и 9,5% соответственно).
Более подробное исследование, данные которого были представлены J. Park и соавт. [21], продемонстрировало несколько иные результаты. Авторы изучали итоги лапароскопического лечения больных колоректальным раком в трех группах, выделенных в зависимости от индекса массы тела и сопоставимых по основным клиническим и демографическим характеристикам. В группе больных, масса тела которых превышала 30 кг/м2, выявлены достоверно более высокая частота конверсий доступа по сравнению с группами больных с индексом массы тела от 25 до 29 кг/м2, а также ниже 25 кг/м2 (14,8, 2,6 и 2,9% соответственно) и большая продолжительность послеоперационного лечения (12,1, 9,5 и 9,2 сут соответственно). В то же время частота интраоперационных и послеоперационных осложнений в описываемых группах не различалась. Сходное исследование было проведено в Японии Т. Akiyoshi и соавт. [22] для оценки взаимосвязи индекса массы тела и результатов лапароскопической резекции кишки при колоректальном раке. Когортное исследование, объединившее более тысячи больных, было проведено в группах с нормальным индексом массы тела, с ожирением и индексом массы тела от 25 до 30 кг/м2, а также свыше 30 кг/м2. Авторы делают вывод, что выполнение лапароскопического вмешательства у больных колоректальным раком технически более сложно при наличии ожирения.
Такой параметр, как возраст, не оказывал существенного влияния на частоту конверсий [9]. В частности, Т. Nishikawa и соавт. [23] оценили возможность выполнения лапароскопических операций у больных колоректальным раком старше 80 лет. В группе больных, оперированных лапароскопическим методом, было 62 пациента, только двум потребовалась конверсия доступа из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости (3,2%). В сходной группе больных эффективность лапароскопического лечения колоректального рака оценивали F. Roscio и соавт. [24]. Авторы провели проспективное мультицентровое исследование групп больных колоректальным раком старше 80 лет и в возрасте от 60 до 69 лет, перенесших лапароскопическое лечение. Группы были сопоставимы по шкале ASA и индексу коморбидности и рассматривались раздельно в зависимости от локализации опухоли (толстая кишка и прямая кишка). Достоверных различий между группами по большинству параметров (продолжительность вмешательства, величина кровопотери), а также по частоте конверсий доступа не выявлено. Похожие результаты были получены и другими авторами [25, 26]. О низкой частоте конверсий доступа у больных старшего возраста с местно-распространенным раком ободочной кишки сообщает А.Г. Хитарьян [27].
Ряд авторов провели исследования, в которых оценивали факт влияния конверсии доступа на результаты вмешательства у больных колоректальным раком. В частности, оценка взаимосвязи конверсии доступа с непосредственными и отдаленными результатами лапароскопического вмешательства по поводу рака прямой кишки была проведена A. Rickert исоавт. [28]. Авторы сообщают о 23,5% конверсий к открытому доступу у этих больных. В этой группе больных по сравнению с больными, у которых вмешательство было завершено из открытого и лапароскопического доступов, не отмечено существенных различий по частоте развития послеоперационных осложнений, включая несостоятельность анастомоза. Оценка онкологических результатов продемонстрировала сходный объем лимфодиссекции, близкие показатели выживаемости, частоты развития местных рецидивов и выявления метахронных метастазов. J. Franko и соавт. [29] также не выявили статистически значимых различий по уровню выживаемости после лапароскопической резекции кишки при раке толстой кишки и после конверсии доступа.
A. Belizon исоавт. [16] не обнаружили различий по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям между группами больных, оперированных из лапаротомного и лапароскопического доступов, а также больных, которым была выполнена конверсия доступа. Средняя продолжительность госпитализации больных в этих группах составила 6, 8 и 12 сут, в то время как показатель послеоперационных осложнений (в частности, раневых) был существенно выше в группе конверсии доступа в случаях, если лапаротомию выполняли более чем через полчаса после начала попытки лапароскопического вмешательства.
Конверсия доступа — одна из важнейших характеристик лапароскопического вмешательства. Исследования последних лет свидетельствуют о важности продолжения изучения этого параметра для уточнения роли лапароскопической техники в хирургическом лечении больных колоректальным раком.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.