Несмотря на широкое применение ультразвукового сканирования и лапароскопической холецистэктомии в диагностике и хирургическом лечении калькулезного холецистита, частота развития желчнокаменной кишечной непроходимости на протяжении последнего десятилетия сохраняется практически неизменной и составляет, по данным разных авторов, от 1 до 4% при высоком уровне летальности [1, 2]. Основными причинами летальных исходов считают трудности в диагностике заболевания, преклонный возраст пациентов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, а также высокую частоту рецидива [2—4].

Улучшению результатов лечения больных этой категории способствуют ранняя диагностика заболевания с выполнением компьютерной томографии (КТ) [5—7], а также применение видеоассистированных оперативных вмешательств [8—11].

В 2015—2016 гг. в клинике прооперированы 7 пациентов с острой желчнокаменной кишечной непроходимостью. Все пациенты — женщины в возрасте от 59 до 86 лет, госпитализированы в хирургический стационар в экстренном порядке. Срок от момента появления первых симптомов острой кишечной непроходимости варьировал от 12 ч до 6 сут. В алгоритм обследования, кроме клинического осмотра и лабораторной диагностики, включали полипозиционное рентгенологическое исследование, УЗ-сканирование органов брюшной полости, а при наличии показаний — рентгеновскую К.Т. При диагнозе острой желчнокаменной тонкокишечной непроходимости предпочтение отдавали оперативным вмешательствам с использованием эндовидеохирургических технологий.

Анализ результатов диагностики оперированных больных показал, что клиническая картина желчнокаменной непроходимости у 2 (28,6%) пациенток носила ремиттирующий характер, а у 5 (71,4%) проявлялась симптомами острой тонкокишечной непроходимости различной степени выраженности.

При поступлении в стационар обзорная рентгенография органов брюшной полости выполнена 6 (85,7%) больным. Во время проведения 3 (50%) исследований симптомов непроходимости кишечника не выявлено, а в 1 (16,7%) наблюдении отмечалась его выраженная пневматизация. У 2 (33,3%) пациенток на обзорных рентгенограммах имелись единичные тонкокишечные уровни и арки, что потребовало динамического рентгенологического наблюдения, результаты которого у одной из больных явились решающими в определении показаний к экстренному оперативному вмешательству. В 1 (14,3%) наблюдении обзорная рентгенография не проводилась.

УЗИ органов брюшной полости выполнено всем пациенткам. Осмотры проводили в экстренном порядке в течение первого часа от момента госпитализации больных в стационар. В 2 наблюдениях у пациенток с ремиттирующим характером заболевания УЗИ носило динамический характер: всего провели от 2 до 4 исследований.

В ходе первичных исследований изменения со стороны петель тонкой кишки, свидетельствовавшие о наличии тонкокишечной непроходимости, выявлены у 4 (57,2%) пациенток. Диаметр петель тонкой кишки составлял от 25 до 40 мм, содержимое их просвета было неоднородно гипоэхогенно, а кишечные стенки имели выраженный складчатый характер. Перистальтические движения были маятникообразными, с периодическим усилением. У 3 (42,8%) пациенток с отсутствием УЗ-признаков дилатации отмечена выраженная пневматизация петель как тонкой, так и толстой кишки с резким ослаблением их перистальтики. У 5 (71,4%) пациенток отмечены УЗ-признаки гастростаза. При этом в эпигастральной области и левом подреберье визуализировался резко расширенный с утолщенными стенками желудок с наличием эхонеоднородного содержимого. Видимая часть дилатированного желудка в этих наблюдениях составляла от 121×96 до 210×110 мм.

УЗ-признаки заболевания желчного пузыря были визуализированы у 4 (57,2%) больных, у 3 больных оценить состояние последнего не представилось возможным из-за наличия затруднявшей осмотр пневматизации кишечника. При проведении УЗ-оценки обращали на себя внимание отсутствие четкой дифференциации — у 1 (14,3%) больной, неоднородность и утолщение от 5 до 9 мм стенок желчного пузыря — у 2 (28,6%), наличие в его просвете конкрементов размером от 12 до 28 мм, а также воспалительные инфильтративные изменения перивезикального пространства — у 2 (28,6%). Явления пневмобилии были отмечены у 3 (42,9%) пациенток.

Прямые УЗ-признаки обтурации тонкой кишки желчным конкрементом были выявлены у 2 (28,6%) больных при выполнении первичного и динамического УЗ-сканирований, при которых в просвете расширенной тонкой кишки визуализировались гиперэхогенные структуры (25 и 37 мм), дающие отчетливую эхотень (рис. 1).

У 5 пациенток в экстренном порядке была выполнена КТ. У 2 больных КТ не проводилась в связи с первичной диагностикой острой желчнокаменной тонкокишечной непроходимости при выполнении УЗИ органов брюшной полости (1 пациентка) и отрицательной динамикой рентгенологической картины заболевания (1 пациентка).

При анализе результатов КТ выявлено, что у всех больных имелись признаки пневмобилии. Расширение петель тонкой кишки зарегистрировано у 4 (80%) пациенток, а признаки окклюзии конкрементом — у 3 (60%) (рис. 2).

После предоперационной подготовки все больные оперированы. В 6 (85,7%) наблюдениях хирургическое вмешательство выполнено с применением эндовидеохирургических технологий, а энтеротомию проводили через мини-лапаротомный доступ. Повторное хирургическое вмешательство потребовалось у 1 больной на 8-е сутки послеоперационного периода, что связано с развитием повторной обтурации тонкой кишки желчным конкрементом в зоне ранее выполненной энтеротомии.

Больная Т., 83 лет, госпитализирована в хирургический стационар через 4 сут от начала заболевания с жалобами на боль в эпигастральной и правой мезогастральной областях, слабость, тошноту, многократную рвоту.

При осмотре в приемном отделении: дыхательных и гемодинамических расстройств не выявлено. Язык без налета, влажный. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные, дополнительные образования в брюшной полости не пальпируются.

На обзорных рентгенограммах видны явления диффузного пневмосклероза и пневматизация петель кишечника.

Информативность УЗИ органов брюшной полости снижена из-за выраженного пневматоза толстой кишки. Печень, селезенка, почки осмотрены фрагментарно: на доступных осмотру участках патологических образований не выявлено. В просвете дилатированного желудка визуализируется неоднородное содержимое (гастростаз). Видимые петли тонкой кишки не расширены, перистальтика их резко ослаблена. В брюшной полости полностью нельзя исключить наличие свободной жидкости.

С учетом низкой информативности результатов обзорной рентгенографии и УЗИ выполнена экстренная КТ органов брюшной полости. При исследовании выявлено, что печень не увеличена в размерах, с четкими ровными контурами, ее паренхима обычной плотности, однородной структуры, без очаговых образований. Желчные протоки и сосуды не расширены. Желчный пузырь расположен типично, стенки его не утолщены, последний интимно прилежит к вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки. Между полостью желчного пузыря и просветом двенадцатиперстной кишки определяется соединяющая просветы полоска контраста. В просвете желчного пузыря присутствуют пузырьки воздуха и два рентгеноконтрастных образования округлой формы диаметром 12 и 17 мм. Петли тонкой кишки в верхних отделах брюшной полости содержат контрастный препарат диаметром до 30 мм. В терминальном отделе в просвете тонкой кишки имеется овальная тень размером 23×36 мм с единичным участком обызвествления по контуру. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

При контрольном (через 3 ч) исследовании петли тонкой кишки в верхних и левых отделах с уровнями жидкости диаметром 30—32 мм содержат контрастный препарат. Описанное ранее образование в тонкой кишке определяется в гипогастрии справа.

Больная оперирована в экстренном порядке. При проведении видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости выявлено, что на расстоянии 1 м от илеоцекального угла имеется плотное препятствие протяженностью до 40 мм, диаметром 25 мм, полностью обтурирующее просвет с развитием явлений тонкокишечной непроходимости (рис. 4).

На 7-е сутки после оперативного вмешательства больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное долечивание.

Больная Б., 59 лет, поступила в клинику в экстренном порядке с направительным диагнозом «острый панкреатит». Считает себя больной около 1 мес, когда появились незначительные боли в правых отделах живота. В течение последних 4 дней отметила умеренное вздутие живота, нарушение отхождения газов. Самостоятельно выполняла очистительные клизмы, принимала слабительные препараты. Несмотря на проводимое лечение, боли в животе стали носить схваткообразный характер, появились общая слабость, тошнота и рвота. Из анамнеза выявлено, что в течение последних 5 лет болеет хроническим калькулезным холециститом.

Клинический осмотр: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, сухие. Отмечены тахикардия, умеренная гипотония. Язык сухой, чистый. Живот увеличен в объеме, умеренно вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, определяется «шум плеска», перитонеальные симптомы отрицательные.

Выполнена обзорная рентгенография: патологических изменений органов грудной клетки не выявлено, в латеропозиции на левом боку в брюшной полости определяются тонкокишечные уровни.

УЗИ проведено без задержки дыхания из-за тяжелого состояния больной. Печень осмотрена фрагментарно из межреберий, на доступных участках паренхима ее умеренно гиперэхогенная, однородная. Стенки и просвет желчного пузыря не дифференцируются, в его проекции визуализируется гиперэхогенная структура с эхотенью размером 25—30 мм, перивезикальное пространство повышенной эхогенности. По ходу внутрипеченочных желчных протоков отмечается пневмобилия, общий желчный проток осмотру не доступен. В желудке определяется большое количество жидкого содержимого, последний занимает весь эпигастрий и левое подреберье. Во всех отделах брюшной полости визуализируются петли тонкой кишки диаметром до 35—40 мм с утолщенными до 4 мм стенками и складками и неоднородным жидким содержимым, маятникообразной перистальтикой с периодическим усилением. В левых отделах брюшной полости в просвете одной из петель тонкой кишки визуализируется гиперэхогенная структура размером около 25 мм, дающая эхотень, по своей структуре соответствующая конкременту. Между петлями кишечника определяется небольшое количество свободной жидкости.

Больная оперирована в экстренном порядке: лапароскопическое устранение желчнокаменной тонкокишечной непроходимости. При ревизии в полости малого таза умеренное количество серозного выпота. В правом подпеченочном пространстве плотный воспалительный инфильтрат. На расстоянии 0,9 м от илеоцекального угла в просвете тонкой кишки определяется конкремент. Вышележащие отделы тонкой кишки расширены до 35—37 мм, нижележащие отделы в спавшемся состоянии. Выполнена мини-лапаротомия длиной до 50 мм. Участок тонкой кишки с конкрементом выведен из брюшной полости, произведена продольная энтеротомия, удален конкремент диаметром до 32 мм.

На 8-е сутки послеоперационного периода у больной диагностирован рецидив заболевания, связанный с повторной обтурацией тонкой кишки желчным конкрементом.

Таким образом, наши клинические наблюдения свидетельствуют о высокой информативности КТ в диагностике острой желчнокаменной тонкокишечной непроходимости. По нашему мнению, уже в первые часы госпитализации больных в стационар применение КТ при низкой информативности других лучевых методов обследования позволяет оптимизировать диагностический процесс, уточнить причину развития острой кишечной непроходимости и своевременно определить показания к выполнению видеоассистированных оперативных вмешательств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.В.Х., И.Б.Р., С.С.Х.

Сбор и обработка материала — С.В.Х., С.С.Х.

Статистическая обработка — С.В.Х., И.Б.Р., С.С.Х.

Написание текста — С.В.Х., И.Б.Р., С.С.Х.

Редактирование — С.В.Х., И.Б.Р., С.С.Х.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: prof.kharitonov@gmail.ru