Рак почки (РП), по данным ВОЗ [1, 2], в структуре всех злокачественных опухолей составляет 2%, а его доля среди опухолей органов мочеполовой равна 25—30%. Ежегодно в мире у 210 тыс. человек диагностируют это заболевание [3]. Каждый год в России фиксируют 16 тыс. новых случаев заболевания РП, что также соответствует данным мировой статистики [4]. Среди злокачественных заболеваний органов мочеполовой системы РП занимает 2-е место после рака предстательной железы и в 85% случаев проявляется в виде почечно-клеточного рака [5]. По причинам смертности РП находится на 1-м месте среди всех уроонкологических заболеваний. Основные причины столь высокого уровня смертности от РП кроются в поздней обращаемости больных в специализированные учреждения, неточной первичной диагностике и, как следствие, невозможности проведения радикального лечения [6]. В большинстве случаев РП бывает односторонним и крайне редко — двусторонним. Заболевание встречается у 4,13% мужчин и 2,87% женщин [7, 8].

Несмотря на высокую распространенность заболевания, проблема первичной диагностики и выбора радикального метода лечения РП по-прежнему актуальна. В связи с несвоевременным обращением в специализированные клиники у 25—33% больных РП при постановке диагноза уже имеются метастазы в региональные лимфатические узлы [9, 10], что отрицательно сказывается на выборе ме-тода лечения и его результатах. Существует множество методов диагностики заболевания, однако не всегда удается в полной мере воспользоваться ими и своевременно выбрать необходимый метод лечения.

Среди методов лечения РП предпочтение отдают оперативным методам. Выбор тактики оперативного лечения РП и предотвращение возможных послеоперационных осложнений также не однозначны. Таким образом, необходимо продолжать научные поиски в этой области и приводить их в соответствие с современными принципами медицины.

Цель исследования — изучить возможности применения лучевых методов диагностики для диагностики рака почки и определения степени инвазии опухоли, а также выбора метода лечения с сохранением или удалением органа.

Исследование выполнено на клинических базах кафедры урологии Азербайджанского медицинского университета в Республиканской клинической больнице и в Центральной больнице моряков. В него вошли 170 больных в возрасте 15—82 лет (в среднем 61,7 года) с диагнозом РП, находившихся на стационарном лечении в этих клиниках с 2006 по 2016 г. Среди больных были 93 (54,7%) мужчины и 77 (45,3%) женщин.

Применить все методы диагностики РП у каждого больного не представлялось возможным ни по психологическим, ни по экономическим причинам. Инвазивность одних и высокая стоимость других методов диагностики ограничивает их применение на практике. Если раньше основным требованием к диагностическим методам исследования была диагностика факта существования заболевания, а методом лечения — нефрэктомия, то с развитием медицинской науки и технологий эти требования в корне изменились.

Первичная диагностика РП, определение степени инвазии опухоли и выбор оптимального метода лечения (органосохраняющего или органоуносящего) — одни из наиболее актуальных задач современной уроонкологии.

В процессе исследования для решения этих задач использованы различные методы лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) как по отдельности, так и в комплексе. В определении вида операции учитывали расположение опухоли в почке, ее размеры, наличие или отсутствие структурных изменений, отношение к соседним органам и тканям. Все наблюдаемые больные разделены на две группы. Больным 1-й группы при первичной диагностике использовали трансабдоминальное УЗИ, 2-й — КТ или МРТ.

Первичную комплексную диагностику РП и стадию заболевания определяли лучевыми методами исследования. Среди них УЗИ — самый распространенный и достаточно информативный метод. По результатам предоперационного УЗИ у 80—90% больных удавалось определить приблизительный объем и вид предстоящего оперативного вмешательства. Метод высокоинформативен и позволял выявить точный сегмент расположения и размеры опухоли почки; склонность к экзоренальному или эндоренальному росту, количество опухолевых узлов, структурные изменения, степень инвазии, вовлечение окружающих органов и тканей, состояние нижней полой вены, наличие или отсутствие в ней тромбов, существование метастатических очагов в паренхиматозных органах и дать характеристику здоровой почки. Полученные данные влияют на выбор метода лечения и объем операции. Для проведения УЗИ не требуется какой-либо специальной подготовки больного. Необходимым является опорожнение кишечника, наполненность мочевого пузыря, наличие урологических навыков и квалификации врача лучевой диагностики.

Размеры опухоли имеют большое значение в выборе метода оперативного лечения. По данным УЗИ опухоль до 4 см выявлена у 35 (20,6%) больных, 4—7 см — у 96 (68,2%), более 7 см — у 49 (11,2%).

На представленной сонограмме четко определяются размеры и границы опухоли (см. рисунок).

Минимальный размер опухоли, определенный ультразвуковым методом исследования, составил 2 см. Если для выбора вида операции важен размер опухоли, то расположение ее в лоханке или же в паренхиме почки играет определяющую роль. Так, у 27 (15,8%) больных опухоль располагалась в верхнем сегменте почки (у 17 справа, у 10 слева); у 95 (55,8%) больных — в среднем сегменте (у 51 справа, у 44 слева); у 48 (28,2%) — в нижнем сегменте (у 28 справа, у 20 слева). У 37 (21,7%) больных опухоль находилась в лоханке, у 133 (78,2%) — в паренхиме почки. У 96 (56,4%) больных была опухоль правой, а у 74 (43,7%) — левой почки. Расположение опухоли в паренхиме среднего сегмента почки у большинства больных в наибольшей степени поражало паренхиму почки и приводило к значительному ухудшению ее функции. Это в свою очередь влияло на выбор метода лечения и чаще всего в пользу нефрэктомии.

На выбор вида оперативного лечения также влияли степень инвазии процесса и эндо- или экзоренальность роста опухоли. Определенная современными методами лучевой диагностики степень инвазии опухолевого процесса представлена в табл. 1.

Из табл. 1 следует, что у большинства больных опухолевой процесс был в стадии Т2—Т3. Показатели экзо- или эндоренальности роста опухоли в определении вида операции имели не меньшее значение, чем размеры, степень инвазии и расположение опухоли. Поэтому склонность к экзо- или эндоренальному росту опухоли тщательно исследовали до операции. Экзоренальный тип опухоли отмечен у 41 (24,1%) больного, эндоренальный — у 74 (43,5%), смешанный — у 55 (32,3%). Для определения смешанного типа роста опухоли использовали не только УЗИ, но и экономически менее выгодные КТ и МРТ.

Обследованные больные разделены на две группы. В 1-й группе больных первичным методом диагностики было УЗИ, во 2-й 84 (49,4%) больным выполнена КТ, 23 (13,5%) — МРТ. Для определения функционального состояния почек 63 больным КТ провели с внутривенным контрастированием, 21 — нативно. При УЗИ правильный диагноз РП поставлен у 154 (90,5%), при КТ — у 75 (89,2%), при МРТ — у 21 (91,3%).

С помощью КТ была диагностирована стадия Т1 — у 10 больных, Т2 — у 35, Т3 — у 31, Т4 — у 8 больных, МРТ — соответственно у 5, 13, 9, 7 больных. Исходя из локализации и степени инвазии опухоли, 37 (21,8%) больным выполнили органосохраняющие операции, 133 (78,2%) — радикальные нефрэктомии, причем у 20 из них была диагностирована опухоль лоханки, а у 6 — лоханки и устья мочеточника, вследствие чего им была произведена нефроуретероэктомия с резекцией мочевого пузыря в области устья мочеточника. Из 37 больных с органосохраняющими операциями 24 выполнена резекция почки, 13 — энуклеация опухоли (табл. 2).

Для осуществления органосохраняющих операций на почке обычно рекомендуют торакоабдоминальный доступ, который нередко приводит к различным послеоперационным осложнениям. Мы выполняем внебрюшинный доступ с разрезом в XI—XII межреберье без вскрытия брюшной и грудной полости. В ходе операции резецируем опухоль, отступив от ее края на 1—1,5 см. Дефект почечной ткани ушиваем П-образными швами и укрываем тканями паранефрия.

У всех больных после операции проведено патогистологическое исследование макропрепарата. Получены следующие результаты: аденокарцинома у 64 больных, светлоклеточный рак у 44, гипернефроидный рак у 27, базофильноклеточный рак у 13, инфильтративная карцинома у 10, ангиомиолипосаркома у 12, опухоль имела характеристики Т1 — у 31 больного, Т2 — у 68, Т3 — у 49, Т4 — у 22 больных. До- и послеоперационный диагноз совпал в 90—94% случаев. Накопленный нами опыт применения органосохраняющих операций позволил во всех случаях получить обнадеживающие результаты. Объем предстоящей операции сильно зависел от первичной диагностики, степени инвазии опухоли, ее расположения и профессионализма хирурга.

Исследовательская работа посвящена современному подходу к лечению РП, основанному на использовании лучевых методов исследований, позволяющих провести точную первичную диагностику и определить степень инвазии опухоли. Выбор метода лечения напрямую зависит от первичного диагноза. Несмотря на наличие большого количества разнообразных методов диагностики, «золотым стандартом» продолжают считаться лучевые методы диагностики, позволяющие наиболее точно установить диагноз и стадию заболевания. Из всех методов лучевой диагностики самым удобным для больных, не инвазивным, экономически выгодным и достаточно информативным является УЗИ.

Еще недавно основным требованием уроонкологов, предъявляемым к методам исследования, являлась диагностика собственно опухоли почки, что уже служило показанием к нефрэктомии. С развитием медицинской науки и техники, появлением новых методик операций и возросшим уровнем профессионализма врачей был пересмотрен подход к оперативному лечению Р.П. Выбор предстоящей операции зависит теперь от того, в каком сегменте почки находится опухоль, полного или неполного поражения опухолью соответствующего сегмента почки, экзо- или эндоренального роста опухоли, отношения ее к окружающим тканям. В нашем исследовании мы получили ответы на эти вопросы, используя современные методы лучевой диагностики как по отдельности, так и в комплексе.

По результатам исследования 133 (78,2%) больным из-за места расположения и степени инвазии опухоли произведена нефрэктомия. Причем у 20 из них диагностирована опухоль лоханки, у 6 — лоханки и интрамурального отдела мочеточника, и этим больным, помимо нефрэктомии, выполнена резекция мочевого пузыря в области устья мочеточника; 37 (21,8%) больным произведены органосохраняющие операции, из них 24 больным — резекция почки, 13 — энуклеация опухоли.

УЗИ обладает высокой степенью достоверности в диагностике РП, что позволяет, не применяя других, более инвазивных и экономически дорогих методов лучевой диагностики, своевременно установить диагноз, степень инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов, окружающих органов и тканей. Это в свою очередь помогает правильно выбрать объем предстоящего оперативного вмешательства и получить максимально удовлетворительные результаты.

Основным методом лечения РП следует считать оперативный. Выбор метода оперативного лечения с сохранением или удалением почки зависит от ранней диагностики, размеров и степени инвазии опухоли.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: sevilmm@rambler.ru