Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является одной из самых распространенных хирургических операций, выполняемых при заболеваниях желчного пузыря (ЖП). Это оперативное вмешательство технически хорошо разработано, однако существует категория больных, у которых холецистэктомия сопряжена с рядом значительных технических трудностей и грозных осложнений [1, 4, 6]. Нередкими в клинической практике остаются случаи несоответствия данных обследования пациента с интероперационными находками в гепатобилиарной зоне. Частота повреждений желчных протоков при холецистэктомии остается на довольно высоком уровне — от 0,22 до 0,7% [3, 14]. При этом важно отметить, что подобные осложнения наблюдаются в том числе при плановых оперативных вмешательствах, при которых их количество должно быть сведено к минимуму. Однако аномальное расположение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, наличие склеротического процесса и инфильтрата, а также случаи осложнения калькулезного холецистита внутренним желчным свищом зачастую приводят к серьезным повреждениям магистральных протоков [2, 6]. Подобные изменения наиболее часто встречаются при так называемом отключенном или нефункционирующем, желчном пузыре (НЖП). В литературе нет единого мнения, касающегося этого понятия. Ряд хирургов относят к этой форме только водянку и эмпиему ЖП [10].

Цель данной работы — анализ морфофункциональных изменений ЖП как факторов риска травмы внепеченочных желчных протоков во время холецистэктомии.

С 1995 г. в Ессентукской городской больнице выполнено 20 564 ЛХЭ. У 14 764 (71,8%) пациентов были диагностированы различные формы хронического воспаления ЖП, острый калькулезный холецистит выявлен у 5800 (28,2%) больных.

До операции всем больным проводили клинико-лабораторные и инструментальные обследования — рентгенологическое, ультразвуковое и эндоскопическое. При выявлении гипертензии в желчных протоках, холедохолитиаза или ультразвуковых признаков внутреннего желчного свища выполняли ретроградную холангиопанкреатографию и магнитно-резонансную томографию с контрастированием печеночных протоков. Оперативные вмешательства проводили при использовании эндовидеоскопической стойки и инструментов фирмы «Karl Storz».

Проведен ретроспективный анализ частоты и причин интраоперационных травм внепеченочных желчных протоков и случаев желчеистечения в ближайшем послеоперационном периоде. Больные с этими осложнениями были разделены на две группы: 1-я группа — пациенты с острыми формами калькулезного холецистита, 2-я — больные с хроническим воспалением желчного пузыря. Оценку повреждений внепеченочных желчных протоков проводили согласно классификации EAES (2013). Результаты представлены в табл. 1 и 2.

На основании анализа результатов дооперационного обследования, интраоперационной картины и данных гистологического исследования препаратов ЖП определена группа пациентов с морфофункциональными изменениями, имеющими наибольшее влияние на частоту травм внепеченочных желчных протоков.

Общее число больных с осложнениями, приведшими к желчеистечению, составило 93 (0,04%): в 1-й группе они наблюдались у 55 (0,94%), во 2-й группе — у 38 (0,25%) пациентов. Интраоперационно эти осложнения были выявлены в 17 (18,2%), в ближайшем послеоперационном периоде в 79 (81,8%) наблюдениях. Желчеистечение малых объемов (до 200 мл) без явлений распространенного перитонита, подтвержденное отсутствием контрастирования протоковой системы при фистулографии, расценивали как желчеистечение из ложа Ж.П. Такие повреждения отмечены у наибольшего числа больных — у 46 (40,7%), преимущественно при остром холецистите. Желчеистечение, связанное с аномалиями желчных протоков, наблюдали всего у 2 пациентов 2-й группы. Его диагностировали в послеоперационном периоде при фистулографии.

В одном наблюдении во время холецистэктомии при выделении ЖП в его ложе появилось незначительное желчеистечение, которое было устранено с помощью коагуляции. В послеоперационном периоде вновь появилось выделение желчи по улавливающему дренажу в объеме до 150 мл. При фистулографии было выявлено, что структура, клипированная в зоне гепатодуоденальной связки, протоком не являлась. Пузырный проток проходил в нижней трети ложа ЖП и впадал в правый печеночный проток. Послеоперационная фистулограмма представлена на рис. 1.

Желчеистечение из культи желчного протока обнаружено у 17 (18,2%) больных. У 8 (8,6%) пациентов его причиной являлось соскальзывание клипсы при сохраняющейся гипертензии в общем желчном протоке вследствие недиагностированного до операции холедохолитиаза и стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки. У 9 (9,6%) больных, оперированных по поводу острого деструктивного холецистита, развился некроз культи пузырного протока. У 4 больных при повторном вмешательстве четко установить источник желчеистечения не удалось, большинство из них (3 пациента) относились к 1-й группе и были оперированы по экстренным и срочным показаниям.

Краевое ранение протоков интраоперационно обнаружено у 5 пациентов 1-й группы и у 3 больных 2-й группы. В послеоперационном периоде его выявили у 6 больных только 1-й группы. Вероятная причина — электротравма общего желчного протока.

Полное пересечение общего желчного протока обнаружено в 10 (8,8%) наблюдениях, большинство из которых (8) были во 2-й группе пациентов с хроническим калькулезным холециститом. При этом важно отметить, что у 6 из них это были оперативные вмешательства при склероатрофическом ЖП, еще у 2 пациентов НЖП был целиком заполнен конкрементами. В 4 наблюдениях было обнаружено сочетание склероатрофического ЖП с синдромом Миризи 2—3-го типа по классификации A. Csendes [7], не диагностированное дооперационно. Повреждения во 2-й группе во всех наблюдениях произошли после неправильных взаимоотношений элементов гепатодуденальной связки на фоне выраженных склероатрофических процессов.

Совокупный анализ полученных данных свидетельствует о том, что ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков встречаются не только при острых формах калькулезного холецистита, но и при хроническом воспалении ЖП в условиях длительного отсутствия его функционирования.

Результаты проведенного анализа осложнений стали поводом для более детального изучения влияния морфологических изменений в стенке ЖП и окружающих его тканях. Имея представление о механизме отключения ЖП и принимая во внимание данные историй болезни, УЗИ и гистологического изучения препаратов ЖП, мы выделили две основные формы НЖП: острый обтурационный холецистит и хронический калькулезный холецистит с признаками НЖП (водянка ЖП, склероатрофический ЖП и целиком заполненный конкрементами ЖП). Распределение оперативных вмешательств при выделенных формах НЖП представлено в табл. 3.

Очевидно, что вследствие вклинения крупного камня в области гартмановского кармана или обтурации пузырного протока конкрементом формируется гипертензия в полости Ж.П. Самостоятельно или под влиянием консервативной терапии такой камень может мигрировать, деблокируя таким образом ЖП. В тех случаях, когда гипертензия не разрешается, возникает острый обтурационный холецистит. А при маловирулентной инфекции в полости желчного пузыря или ее отсутствии, но при сохраненной способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению возникает его водянка. При этом желчь в пузыре становится бесцветной, водянистой. При ультразвуковом исследовании виден увеличенный напряженный желчный пузырь с ущемленным камнем в пузырном протоке, стенки пузыря могут быть не утолщены, содержимое анэхогенно или гипоэхогенно, возможно наличие осадка. При гистологическом исследовании слизистая оболочка ЖП атрофирована, выстлана однослойным кубическим или уплощенным эпителием. Мышечная оболочка замещена фиброзной тканью. Местами определяются мышечные волокна с гипотрофическими изменениями среди полей фиброза и гиалиноза. Сосуды стромы с утолщенными, фиброзированными стенками. Местами скудные лимфоцитарные инфильтраты в толще стенки (рис. 2).

Стихание обострения в ЖП сопровождается исчезновением болевого синдрома и острых воспалительных явлений в стенке пузыря. На протяжении многих лет такой желчный пузырь может не беспокоить больного, однако перенесенные приступы воспаления не проходят бесследно. В случае, когда в ЖП существует множество конкрементов и в его полости нет гипертензии, весь объем ЖП заполняется конкрементами и замазкообразным содержимым. При этом формируется другая форма НЖП — это целиком заполненный камнями и замазкой ЖП.

Желчь в его полости становится густой, а иногда отсутствует полностью. При ультразвуковом исследовании виден «симптом короны» — гиперэхогенный верх с нисходящей густой акустической тенью. Стенка пузыря может плохо дифференцироваться, толщина ее также может быть различной. В некоторых наблюдениях происходит «гепатизация» желчного пузыря (рис. 3).

При весьма длительном периоде желчнокаменной болезни развитие рубцов и спаек приводит к формированию еще одной формы НЖП — склероатрофического Ж.П. Такой Ж.П. превращается в небольшой комок рубцовой ткани, трудно отделимой от печени. Наконец, в ряде случаев в стенках измененного ЖП откладывается известь и они приобретают каменистую плотность («фарфоровый пузырь») (рис. 4).

Таким образом, выделение форм нефункционирующего желчного пузыря (НЖП) в дооперационном периоде имеет прогностическое значение. Факторами риска интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии являются не только острый холецистит с формированием обширного подпеченочного инфильтрата, но и хронические формы НЖП. А в условиях длительно не функционирующего ЖП происходят необратимые рубцовые и спаечные изменения в стенке ЖП и окружающих тканях, что значительно затрудняет холецистэктомию, превращая ее во вмешательство с высоким риском травмы желчных протоков. Наибольшие трудности возникают при склероатрофическом желчном пузыре, который встречается у 4,1% пациентов с хроническим калькулезным холециститом. В связи с этим считаем целесообразной разработку оптимальной лечебно-диагностической тактики при хроническом калькулезном холецистите с явлениями НЖП с целью достоверного снижения осложнений во время плановой холецистэктомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.