На сегодняшний день во многих странах мира отмечается существенный рост заболеваемости колоректальным раком, в то числе его осложненных форм, причем есть данные, что этот рост продолжится [1—7]. Объективным является повышение в составе населения удельного веса представителей старших возрастных групп, на которые приходится пик заболеваемости раком толстой кишки. Основным направлением развития хирургии рака толстой кишки служит внедрение лапароскопических методик, целесообразность использования которых подтверждается меньшей выраженностью болевого синдрома и меньшей кровопотерей, а также сокращением сроков лечения и реабилитации [8—13]. В то же время вопрос о месте лапароскопических методик в лечении колоректального рака у больных старших возрастных групп продолжает обсуждаться на страницах отечественной и зарубежной печати, результаты их использования требуют оценки и дальнейшего изучения.

Настоящее исследование посвящено изучению результатов планового и экстренного лечения при колоректальном раке у больных старших возрастных групп.

Хирургическое лечение по поводу колоректального рака было выполнено у 290 больных, в том числе у 121 больного раком прямой кишки и у 169 больных раком ободочной кишки. В 1-ю (основную) группу вошел 171 больной в возрасте 60 лет и старше, во 2-ю (группу сравнения) — 119 больных в возрасте до 60 лет.

Исследование проведено на базе Республиканского научного центра хирургии им. акад. М.А. Топчибашева, Центральной больницы Баку (Азербайджанская Республика), Центральной клинической больницы РАН (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, Российская Федерация, Москва) в период с сентября 2009 г. по июнь 2017 г.

По поводу рака прямой кишки были оперированы 66 мужчин и 65 женщин в возрасте от 30 до 83 лет. В 1-й группе было 63 больных, во 2-й группе — 58 больных (средний возраст 71,0±1,3 и 50,4±1,9 года соответственно; р<0,01).

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли было фактически одинаковым (р>0,05). В обеих группах у трети больных был выявлен рак ректосигмоидного отдела, менее чем у 10% — рак анального канала (табл. 1).

Сопутствующие заболевания отмечены у 47 (75%) больных 1-й группы и у 23 (39%) больных 2-й группы (р<0,05), в 1-й группе преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе 2 больных ранее перенесли аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование. Средний индекс коморбидности в 1-й группе составил 7,2±0,4, во 2-й группе — 4,1±0,2 (р<0,01). В 1-й группе 81% больных отнесены к III и IV классам по шкале ASA (шкала физического статуса пациентов Американской ассоциации анестезиологов), во 2-й группе — 31% (р<0,01).

В группе больных, оперированных по поводу рака ободочной кишки, было 93 мужчины и 76 женщин в возрасте от 21 года до 89 лет. В 1-ю группу вошли 108 больных, во 2-ю группу — 61 больной (средний возраст 75,1±0,7 и 52,0±1,0 года соответственно; р<0,01). Локализация опухолей кишки в исследуемых группах больных показана в табл. 2.

Сопутствующие заболевания имели место у 102 (94,4%) больных 1-й группы и у 28 (45,9%) больных 2-й группы (р<0,05). Железодефицитная анемия диагностирована у 65 (60,2%) больных 1-й группы и у 8 (13,1%) больных 2-й группы, различия достоверны (р<0,01). В 1-й группе преобладали больные с заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы, инфаркт миокарда в анамнезе был у 17%, стентирование коронарных артерий — у 3,7% больных. Средний индекс коморбидности в 1-й группе составил 8,8±0,9, во 2-й группе — 4,6±0,2 (р<0,01). К III и IV классам ASA в 1-й группе было отнесе-но 72% больных, во 2-й группе — 29% больных (р<0,05).

Таким образом, по основным клиническим параметрам, таким как пол, локализация, стадия и гистологическая форма основного процесса, наличие осложнений, группы больных колоректальным раком были сходны и сравнимы. При этом получены вполне закономерные и достоверные различия по наличию, характеру и тяжести сопутствующих заболеваний.

Плановое хирургическое лечение выполнено 104 больным раком прямой кишки, в том числе 56 больным 1-й группы и 48 больным 2-й группы. Хирургические вмешательства производили с использованием как лапароскопической техники, так и лапаротомного доступа (54 и 50 больных соответственно), их характер показан в табл. 3.

Основными вариантами операций были передняя резекция прямой кишки, которую выполняли как лапароскопическим методом, так и из традиционного доступа, а также брюшно-промежностная экстирпация, производившаяся в обеих группах из открытого доступа.

Общая длительность операции в группах практически не различалась (в среднем 201,9 мин в 1-й группе и 207,9 мин во 2-й группе; р>0,05), как и продолжительность лапароскопического (186,3 и 190,0 мин соответственно) и открытого (233,3 и 231,8 мин) вмешательства.

Интраоперационных осложнений в 1-й группе больных не было, во 2-й группе внутрибрюшное кровотечение из вен параректального пространства развилось у 1 (2,1%) больного раком ректосигмоидного отдела после лапароскопической передней резекции прямой кишки. Кровотечение было остановлено из лапароскопического доступа. Конверсия доступа имела место у 1 (2,9%) больного 1-й группы и у 1 (5,3%) больного 2-й группы (р>0,05), причиной явились технические сложности при мобилизации опухоли.

Средняя продолжительность госпитализации больных, перенесших традиционные операции, в 1-й группе составила 14,7 сут, во 2-й группе — 13,2 сут, лапароскопические — 8,3 и 7,0 сут соответственно, различия в пределах обеих групп достоверны в зависимости от доступа (р<0,05). Срок госпитализации был больше в 1-й группе главным образом за счет времени предоперационного обследования. В 1-й группе больных получены достоверные различия и по срокам послеоперационного лечения в зависимости от доступа (11,7 сут при лапаротомном и 6,4 сут при лапароскопическом, р<0,05).

Послеоперационные осложнения после лапароскопической передней резекции прямой кишки развились у 3 (5,4%) больных 1-й группы и у 1 (2,1%) больного 2-й группы, различия не достоверны (р>0,05). Двум больным 1-й группы потребовалось повторное хирургическое вмешательство, в том числе одному больному релапароскопия, выведение трансверзостомы по поводу несостоятельности межкишечного анастомоза, другому — лапароскопический адгезиолизис в связи с ранней спаечной кишечной непроходимостью. Таким образом, частота осложнений, обусловленных хирургическими проблемами (несостоятельность анастомоза), была практически одинаковой в обеих группах (1,8 и 2,1% соответственно).

Плановое хирургическое лечение проведено 128 больным раком ободочной кишки, в том числе 77 больным 1-й группы и 51 больному 2-й группы. Оперативные вмешательства в обеих группах были разнообразными и выполнялись на всех отделах ободочной кишки (табл. 4).

Анализ средней длительности вмешательства в исследуемых группах (167,5 и 172,4 мин соответственно) не выявил достоверных различий (р>0,05). Традиционные вмешательства потребовали несколько большего времени, чем лапароскопические, однако различия не были достоверны (p>0,05). Достоверных различий в группах не получено и при сравнении продолжительности отдельных хирургических вмешательств, выполненных как из лапароскопического, так и из традиционного доступа у больных раком ободочной кишки (р>0,05).

Во 2-й группе не отмечено интраоперационных осложнений, как и не потребовалось конверсии доступа. В 1-й группе лишь в 1 (1,3%) наблюдении осложнение, развившееся во время лапароскопического вмешательства, потребовало выполнения лапаротомии для его завершения.

Средняя продолжительность общей госпитализации в 1-й группе составила 16,6 сут при традиционном вмешательстве и 9,3 сут при лапароскопическом. Для 2-й группы эти показатели составили 16,2 и 8,9 сут соответственно. Таким образом, продолжительность госпитализации была достоверно меньше у больных, перенесших лапароскопическое вмешательство (р<0,01; больные с послеоперационными осложнениями, а также перенесшие конверсию доступа были исключены).

Продолжительность послеоперационного лечения достоверно различалась в зависимости от варианта доступа, составив для лапаротомного доступа 12,1 и 10,1 сут в 1-й и 2-й группах и для лапароскопического доступа 6,4 и 6,7 сут соответственно (р<0,05). Послеоперационные осложнения были диагностированы у 3 (3,9%) больных 1-й группы и у 1 (2,0%) больного 2-й группы (р>0,05). Следует отметить, что хотя частота осложнений в 1-й группе была невысока, осложнения у 2 больных были тяжелыми, в том числе несостоятельность межкишечного анастомоза, местный перитонит у одного и полиорганная недостаточность на фоне декомпенсации тяжелых сопутствующих заболеваний, приведшая к летальному исходу, у другого.

Основаниями для операции по экстренным показаниям у больных раком прямой кишки были осложнения основного заболевания, в первую очередь острая кишечная непроходимость (9 больных) и кишечное кровотечение (7). В 1-ю группу вошли 4 мужчин и 3 женщины, во 2-ю группу — 3 мужчин и 7 женщин (средний возраст 77,3±5,2 и 55,7±6,3 года). Сопутствующие заболевания выявлены у 7 (100%) больных 1-й группы и у 4 (40%) больных 2-й группы. Показаниями к экстренной операции в 1-й группе были кишечная непроходимость у 4 больных и кровотечение у 3, во 2-й группе кишечная непроходимость стала причиной вмешательства у 6 больных, кровотечение — у 3 и перфорация сигмовидной кишки, перитонит — у 1 больного.

В 1-й группе у 4 больных была выполнена передняя резекция прямой кишки (в том числе у 2 лапароскопическая), у 2 — Гартмана и у 1 — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Во 2-й группе передняя резекция прямой кишки произведена у 6 больных (в том числе у 3 лапароскопическая), операция Гартмана — у 3, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки — у 1 больного. Таким образом, 29% больных 1-й группы и 30% больных 2-й группы были оперированы лапароскопическим методом. Средняя длительность операции составила 182,5 мин в 1-й группе и 192,6 мин во 2-й (р>0,05). Продолжительность общей госпитализации составила 24,3 и 17,3 сут, сроки послеоперационного лечения — 10,7 и 6,3 сут соответственно. Интраоперационных и послеоперационных осложнений, случаев летального исхода, а также конверсии доступа не было.

Среди пациентов, вошедших в исследование, 41 больному с осложненным течением рака ободочной кишки потребовалась экстренная хирургическая помощь. В 1-й группе экстренные операции выполнены у 31 больного, во 2-й — у 10 больных.

Основными показаниями к экстренным вмешательствам при раке ободочной кишки явились кишечная непроходимость у 22 больных, кровотечение у 11 больных, перфорация опухоли с развитием перитонита у 5 больных и с развитием абсцесса у 2 больных. В одном наблюдении было сочетание кишечной непроходимости и кровотечения. Экстренные лапароскопические операции в 1-й группе выполнены в 61% наблюдений, во 2-й группе — в 20%, различия связаны с тем, что у больных 2-й группы было большее количество тяжелых осложнений, таких как перфорация опухоли, местный и распространенный перитонит (30,0% против 12,9%), что ограничивало возможности лапароскопического доступа.

Средняя длительность хирургического вмешательства в 1-й группе составила 170,3±9,1 мин, во 2-й — 188,5±20,2 мин (р>0,05). Лапароскопические операции потребовали несколько меньшего времени в обеих группах, однако различия не были достоверны (р>0,05). Средняя продолжительность госпитализации в 1-й группе составила 23,6±1,7 сут, послеоперационной госпитализации — 10,6±0,9 сут, во 2-й группе — 19,8±3,5 и 7,6±0,8 сут соответственно (р>0,05). В обеих группах средняя продолжительность общей госпитализации у больных, оперированных по поводу кишечной непроходимости, была меньше, чем у больных, поступивших с симптоматикой острого кровотечения, что обусловлено большим временем предоперационного лечения. Эта ситуация связана с тем, что больные, поступившие с клинической картиной кишечной непроходимости, оперированы в течение ближайших часов после госпитализации, а у больных с кровотечением в стационаре могли предприниматься попытки консервативного гемостаза. Эти больные были оперированы лишь при неэффективности консервативных методов гемостаза либо при развитии рецидива кишечного кровотечения.

Интраоперационных осложнений в изучаемых группах больных раком ободочной кишки, перенесших экстренные вмешательства, не было. У больного 84 лет правосторонняя гемиколэктомия по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости осложнилась несостоятельностью илеотрансверзоанастомоза. Больному потребовалась релапаротомия и выведение двухствольной илеостомы.

Эффективность и безопасность лапароскопических операций при лечении больных колоректальноым раком на сегодняшний день доказана многочисленными исследованиями, однако частота их выполнения в разных клиниках колеблется от 4—5 до 90% [14]. Этот разброс связан с различиями в предпочтениях хирургических и онкологических школ, в индивидуальном опыте хирургов-колопроктологов, технической оснащенности клиник необходимым оборудованием, а также в доступе специалистов к современной и качественной профессиональной подготовке.

Одним из ограничений при выполнении лапароскопических операций у больных колоректальным раком считается пожилой и старческий возраст. Основными аргументами противников применения лапароскопических технологий является не столько возраст, сколько присущие этим больным тяжелый полиморбидный фон и снижение потенциала адаптационных механизмов [1, 2, 5, 15, 16]. P. Simmonds и соавт. [17] показали, что частота развития послеоперационных осложнений постепенно увеличивается с возрастом, как растет и показатель смертности. По данным C. Kvasnovsky и соавт. [18], у этих больных по сравнению с более молодыми пациентами повышается риск послеоперационных осложнений, особенно инфекционных и со стороны легких. T. Kang и соавт. [19] продемонстрировали, что частота послеоперационных осложнений существенно больше в старших группах, причем у пациентов старше 80 лет обнаружены достоверные различия при сопоставлении с больными младших возрастных групп. Автор считает, что возраст старше 80 лет — значимый фактор риска послеоперационных осложнений при выполнении лапароскопической резекции по поводу колоректального рака.

Тем не менее большинство авторов полагают, что применение лапароскопических методик при колоректальном раке у больных старшего возраста может быть безопасным и эффективным. F. Roscio и соавт. [20] не выявили различий в продолжительности операции, объеме кровопотери и частоте конверсии доступа при сравнении результатов лечения больных 80 лет и старше с группой больных младшего возраста. Близкие результаты были получены и другими авторами [21—23].

Пожилой и старческий возраст больных, вошедших в это исследование, не помешал выполнить им радикальные и значительные по объему вмешательства на разных отделах толстой кишки, в том числе из лапароскопического доступа. Результаты хирургического лечения этих больных можно расценить как хорошие, мы не отметили у них роста частоты осложнений. В настоящем исследовании не получено существенных различий при проведении сравнительного анализа с группой больных более молодого возраста, в том числе при выполнении лапароскопических вмешательств по экстренным показаниям. В то же время, по нашему мнению, хирургическое лечение при колоректальном раке у больных старших возрастных групп предъявляет особые требования к квалификации и оснащению клиники и квалификации персонала.

Таким образом, пожилой и старческий возраст больных колоректальным раком не является серьезным ограничением при выборе лапароскопического доступа как в плановой, так и в экстренной хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zaurkhalilov@hotmail.com