Примерно у 30% больных со злокачественными солидными опухолями в анамнезе при контрольных обследованиях выявляются легочные метастазы [1]. В настоящее время считается, что пациенты с легочными олигометастазами, контролируемой первичной опухолью и удовлетворительными функциональными запасами дыхательной системы потенциально излечимы. До 1985 г. в реферативных журналах было представлено около 300 работ, посвященных этой теме, к 2015 г. число публикаций увеличилось в 10 раз и достигло 3000. Наиболее крупное проспективное исследование (PulMiCC) было начато в Великобритании в 2010 г. и направлено на изучение метастазэктомий при колоректальном раке [2]. Спустя несколько лет исследования с похожим дизайном были открыты в Сербии, Италии и Китае [3, 4]. Пока полноценные результаты данных исследований в литературе не представлены.

Хотя на сегодняшний день нет результатов рандомизированных исследований, сравнивающих хирургическое лечение с другими методами, показатели 5-летней выживаемости после проведенной метастазэктомии легких для опухолей различного гистогенеза варьируют в пределах от 20 до 80% [5]. Одним из главных условий увеличения показателя общей выживаемости данных пациентов является выполнение радикальной операции (возможность резецировать все пораженные участки легочной ткани) [1]. Современные руководства рекомендуют торакотомию в качестве доступа при единичных и множественных очагах для адекватной интраоперационной пальпации легкого с целью выявления возможных дополнительных очагов, не визуализированных при дооперационных исследованиях [6]. Тем не менее, несмотря на эту агрессивную тактику, снижение респираторной функции и хронические боли, у 50% пациентов развиваются локальные рецидивы [7, 8].

Несмотря на повышение интереса к хирургическому методу, активные разработки новых способов воздействия на легочную паренхиму и внедрение новейших методов лечения, остается множество нерешенных вопросов в тактике лечения, особенно у пациентов с множественным поражением и рецидивными очагами в легких. Одной из причин является то, что на данный момент не существует общепринятой классификации метастазов, уточняющих их количество и учитывающих лимфогенное поражение.

При отборе пациентов на хирургическое лечение большинство исследователей пользуются критериями, разработанными N. Thomford и соавт. в 1965 г. [9], включающими в себя: возможность радикального выполнения операции, удовлетворительное состояние пациента (по шкале ECOG 0−1, либо по шкале Карновского >80%), наличие контроля над первичным очагом и отсутствие других отдаленных очагов. В последнее время критерии расширяются, например, наличие метастазов в печени не является абсолютным противопоказанием к операции на легком при колоректальном раке [10, 11].

На сегодняшний день в отечественной литературе общепринятым является деление очагов в легких на:

— солитарный (1 очаг);

— единичные (2—3 очага);

— множественные (4 и более очагов).

Также выделяют одно- и билатеральное поражение.

В середине 1990-х годов S. Hellman и R. Weichselbaum [12] предложили альтернативный термин «олигометастаз», означающий наличие изолированных метастазов (до 5), которые могут находиться в пределах нескольких органов. В зарубежной литературе под термином «oligometastases» подразумевается, что пациент потенциально излечим.

При использовании вышеприведенных классификаций в проведении исследований получаются подгруппы, которые могут различаться по распространенности процесса, но при этом они будут объединены в одну группу.

Например: у больных с идентичным гистогенезом первичной опухоли, по результатам спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки, у одного пациента выявлено 25 очагов в обоих легких и увеличенные медиастинальные лимфатические узлы, у второго по результатам СКТ визуализируется лишь 4 очага без поражения лимфатических коллекторов. Таким образом, по данной классификации оба пациента попадают в группу с множественным поражением легких, несмотря на различную распространенность по легочной паренхиме и лимфатическим узлам.

По нашему мнению, стоит разработать и использовать классификацию легочных метастазов, в которой будет учитываться не только количество очагов в легких, но и поражение лимфатических узлов (табл. 1).

В вышеприведенной классификации отображается метастатическое распространение не только гематогенным, но и лимфогенным путем. В данной классификации можно использовать префикс «ус» или «ур» после проведенного неоадъювантного лечения для оценки эффективности проведенной терапии [13].

Это позволит разграничить группы пациентов и поможет в проведении проспективных рандомизированных исследований.

В настоящее время ведущей теорией лимфогенного и гематогенного метастазирования онкологического процесса является «каскадная теория». Согласно ей метастазирование является многоступенчатым процессом. В 2011 г. Л. Нортон [14] предложил гипотезу «self-seeding» (теория самозасева), в которой процесс метастазирования является двунаправленным, распространение злокачественных клеток включает в себя рециркуляцию, реинфильтрацию и колонизацию первичного очага (преметастатическая ниша). Таким образом, после формирования отдаленного метастаза опухолевые клетки могут возвращаться в системный кровоток и колонизировать первичную опухоль. Это характеризует метастазирование не только как формирование отдаленных очагов, но и как продолженный рост первичного очага. Таким образом, эта гипотеза позволяет разделять метастатическое поражение на активность первичного очага, поражение лимфатических коллекторов и количество отдаленных внутрилегочных очагов.

Согласно критериям Thomford, которые незначительно поменялись за десятилетия, для выполнения хирургического лечения на легком одним из важных показаний является отсутствие внелегочных метастазов [9]. Мы выделили подгруппы по распространенности процесса первичного очага:

— T0 — нет рецидива первичной опухоли и внелегочных отдаленных метастазов;

— T1 — есть рецидив первичной опухоли и/или внелегочные отдаленные метастазы.

Отдельной когортой пациентов являются больные с первично-установленным диагнозом злокачественного новообразования и наличием очагов поражения в легочной паренхиме. Обнаружение солитарного узла в легочной ткани синхронно с первичной опухолью вызывает диагностические сложности в его трактовке. По данным литературы, в 37,5% случаев [15] выявленные очаги не окажутся метастатическими, что позволяет рестадировать пациента и поменять тактику лечения. Мы решили вынести эту подгруппу в отдельную.

— T1s — синхронное выявление первичного очага и отдаленных метастазов в легкие.

По данным литературы, распространение метастатического поражения на лимфатическую систему имеет неблагоприятный прогноз показателя общей выживаемости [16—18], а частота поражения лимфатических узлов составляет до 25% при различных видах опухолей. Поэтому более активно ставится вопрос о необходимости выделения подрупп с учетом поражения лимфатических узлов. Система стадирования, которая принимает во внимание метастазы как в легких, так и в лимфатических коллекторах, необходима с целью классифицировать эту когорту пациентов для прогнозирования результатов лечения.

Для увеличения показателя общей и безрецидивной выживаемости необходимо радикальное удаление легочных метастазов и пораженных лимфоколлекторов. Таким образом, желательно дооперационное морфологическое подтверждение поражения лимфатических узлов с помощью эндобронхиальной ультразвуковой трансбронхиальной аспирационной биопсии лимфатических узлов, медиастиноскопии, эндоскопических вмешательств, чтобы избежать ненужного хирургического вмешательства.

В данной классификации распространение процесса на лимфатические узлы ранжируется отдельно. Мы считаем, что лимфогенное метастазирование (категория N) должно определяться исходя не из размеров метастаза в лимфатическом узле, а от «региона» поражения.

— N0 — данных за увеличенные лимфатические узлы нет;

— N1 — поражение медиастинальных и/или корневых лимфатических узлов с одной стороны;

— N2 — билатеральное поражение медиастинальных и/или корневых лимфатических узлов;

— N3 — поражение внелегочных лимфатических узлов.

Стоит отметить, что увеличение лимфатических узлов по данным КТ не является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению метастазов в легких. Лимфодиссекция является важным прогностическим инструментом, который может влиять на дальнейшие терапевтические решения [19, 20].

В категории М показана распространенность метастатического поражения только легочной паренхимы. У пациентов с солитарным очагом прогноз общей выживаемости выше, чем при наличии большего количества метастазов, но в литературе мы не встретили верхнюю границу, после которой операция будет нецелесообразна.

При солитарном поражении хирургическое лечение является лечебно-диагностическим методом. Это позволяет нам присвоить категорию M1s.

При таком распространении целесообразно применение видеоторакоскопических операций. Это миниинвазивный доступ, при котором имеются преимущества для пациента, такие как менее выраженный послеоперационный болевой синдром, более короткий восстановительный период и соответственно меньший срок нахождения в стационаре по сравнению с традиционным хирургическим доступом торакотомией. По результатам исследований, при солитарном поражении [21] и единичных метастазах в легких показатель общей выживаемости не отличается от выбора эндоскопического доступа или торакотомного [22, 23].

Как уже упоминалось, в англоязычной литературе [24] встречается термин «олигометастазы», подразумевающий под собой наличие до 5 метастатических очагов — это соответствует M1о в нашей классификации. Под термином «oligometastases» понимают, что пациент потенциально излечим, и применение агрессивного хирургического подхода не вызывает сомнения. Также, наряду с традиционным хирургическим доступом (торакотомией) и операциями с малоинвазивными доступами (эндоскопические операции), могут быть использованы и операции с удалением опухоли in situ, такие как радиочастотная термоабляция. Четких критериев количества очагов в легких и их минимальных размеров на основе которых будет выбран определенный метод лечения, нет.

В представленных работах встречаются данные об удалении свыше 100 метастатических очагов [25, 26], но, основываясь на опыте нашей клиники, удаление свыше 25 очагов позволяет увеличить показатели выживаемости пациента (категория M_m) в крайне редких случаях у тщательно отобранных пациентов, учитывая и другие прогностические факторы (гистогенез первичной опухоли, время безрецидивной выживаемости). Количество очагов свыше 6, но менее 24, обозначается как M_L.

Можно использовать префикс 1 или 2 перед обозначением количественного распространения очагов для оценки одно- или билатерального поражения. Использование данной классификации может стать основой прогноза хирургического вмешательства (табл. 2).

Стоит отметить, что в вышеприведенной классификации не учитываются прогностические факторы, такие как гистогенез первичного очага, показатель времени безрецидивной выживаемости, размер очагов. Поэтому до получения результатов проспективных исследований должен сохраняться индивидуальный подход к тактике лечения пациентов с метастатическим поражением легких.

Данная классификация поможет онкологам и торакальным хирургам для стадирования легочных метастазов и в выборе адекватной тактики, в том числе и хирургии, как одного из этапов лечения. Первоочередной задачей классификации легочных метастазов является тщательное разграничение распространенности процесса для оценки возможности полного удаления метастазов в легких. Больных с синхронным поражением и ограниченным метастатическим поражением легких необходимо рассматривать в качестве кандидатов для симультанных операций по удалению первичного очага и метастазов. На основании данной классификации может быть разработана прогностическая шкала с сочетанием неблагоприятных факторов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: e.smolenov@gmail.com